MC – 12w az Afganisztán felett keringő irányítás elvesztése: 2013.április 27-én az amerikai légierő (USAF) Beechcraft MC – 12w Liberty King Air 350, 09-0676, a 361. expedíciós felderítő századból (361 ERS) származó Beechcraft MC-12w Liberty King Air 350, 09-0676 repülőgépe lezuhant, és 110 mérföldre északkeletre zuhant Kandahártól, Afganisztántól egy harci hírszerző, megfigyelő és Felderítő misszió (ISR) során. A négyfős legénység az ütközés következtében életét vesztette. A legénység egy Misszióparancsnokból állt (a jobb első ülésen ült, lehajtható másodlagos kijelzővel és billentyűzettel az állomáson történő használatra), pilóta, Szenzorkezelő és taktikai rendszerüzemeltető.

megvizsgáljuk az USAF Balesetvizsgálati testületének megállapításait.

az egység és az MC-12W Liberty

a 361 ERS 2010 májusa óta nyújtott ISR támogatást Afganisztánban, közel 20.000 szerencsétlenség és több mint 100.000 harci repülési óra (az ISR összes színházi küldetésének 75% – a). A nyomozók azt mondják:

A készülék magas volt a műveletek tempó, vezető 24/7 műveletek 99.96% siker arány, ami azt jelenti, 99.96% – a a szárazföldi haderő parancsnoka várható, hogy egy MC-12W fölött, ott volt.

a baleset idején a repülőgépek mintegy 60%-a “flow-throughs” volt (ideiglenes szolgálatban az MC-12W programmal más fegyverrendszerekből), és az összes telepített Repülőgép 20% – a havonta elfordult.

a az egyetlen igazán kért eszköz a AOR, fontos szerepet játszott abban, hogy a rögzítés vagy megszüntetése több mint 700 célpont, majd megmentette számtalan koalíció él át,-vigyázz, illetve robbanó szerkezet (POKOLGÉP) észlelési

A MC-12W Szabadság program indult a 2008-as mező azonnali ISR képesség Irak, Afganisztán, majd elment a szerződés első harci bevetésre csak 8 hónapos, módosításával KA350. Ezek KA350s volt a Rockwell Collins Pro Line 21 pilótafülke avionics rendszer.

az MC-12W programot állítólag “Project Liberty”-nek nevezték el a tömeggyártású kereskedők második világháborús Szabadsághajó-programjának tiszteletére. A missziós rendszereket az L-3 kommunikáció integrálta, minden átalakításhoz 22 000 munkaóra szükséges. Az első harci küldetést 2009.június 10-én hajtották végre Irakban. Az 1 milliárd dolláros MC-12W-os beszerzés célja az ISR-rés kitöltése volt azáltal, hogy teljes mozgású video-és hírszerzési adatokat szolgáltat valós időben a földi csapatok számára.

:

Ez a sürgősség vezetett több szempontból a program nem normalizálódott, ami megnövelte a kockázatot, különösen a repülőgépek tapasztalatlansága és hiánya oktatók a harci zónában.

továbbá a…

…” flowthroughs ” … kölcsönzött a program más fegyver rendszerek 9 hónapig, majd visszatért az elsődleges Repülőgép,……folyamatos tapasztalatlanság a programban. A 361 ERS repülőgépének körülbelül 60%-a “flow-throughs” volt akkoriban…

a kutatók megjegyzik, hogy a “zöld” King Air 350-hez képest:

… az MC-12W több mint 40 000 további részből és rendszerből áll, valamint különböző aerodinamikai characteristics…It fel van szerelve…. az antennák és egyéb külső berendezések tömege nagyobb, és nagyobb, mint a King Air 350.

azonban meglepő módon:

az MC-12W nem ment át normál fejlesztési vagy működési teszten, hogy figyelembe vegye ezeket a különbségeket.

Hasonló módosítás programok sürgős működési követelmények máshol nem skip ezek essentials, még akkor is, ha telepítve gyorsan reagálva sürgős a színház követelményeknek.

az MC-12W baleseti járat, 2013.április 27., Afganisztán

az MC-12w-T 5 órás megfigyelő misszióval bízták meg. CVR-vel volt felszerelve, de nem FDR-vel.

a helyi idő szerint 1157-ben történt felszállás után a repülőgép, a call sign Independence 08, elszigetelt, magasodó cumulus felépítésekkel találkozott a működési területükre vezető úton. Az érzékelő üzemeltetője arról számolt be, hogy az 1229-on Internet Relay Chat (mIRC) segítségével érkeztek az állomásra. Ez volt az elsődleges kommunikációs módszer mind a légiforgalmi irányító (ATC), mind a Feladatkezelő egységgel.

on-station, a legénység találkozott egy felhő gyorsan épület magasodó cumulus (TCU) felhő 17.000 hogy 24.000 ft közepén a pályájuk területén. Az első pályájuk során a repülőgépek körülbelül az idő felében felhőkben voltak, és a repülőgép könnyű-mérsékelt turbulenciát tapasztalt. Nincs azonban arra utaló jel, hogy a repülőgép súlyos turbulenciával vagy jelentős jegesedéssel találkozott volna a repülés során.

1234-ben a rendszerüzemeltető mIRC-ben így kommentálta: “… a szétszórt és törött 16-170-et nézve , plusz ez az óriási dolog, amit repülünk, körülbelül FL240-ig”. A kommunikációs szobában tovább nőtt, s drift be a repülőgép pályára, kéri a kéréssel, hogy mászni a 20,000 ft 23,000 ft (egyenértékű mászni a 13,800, hogy 16,800-ft felett a földszinten). Ezt a mIRC-n keresztül hagyták jóvá. A repülőgép akkor az IMC-ben bal oldali pályán volt, és arra készült, hogy az orbit helyzetét áthelyezze az aktív földi célpont jobb nyomon követése érdekében.

A Pilóta kezdeményezett a mászás abban, 1240:10 keresztül az auto-pilot, felhasználásával vagy az állandó pályán, vagy állandó, függőleges sebesség (VS) mód helyett a Repülési Szint Változás (FLC) mód. Ebben a három üzemmódban a pilótának manuálisan kell beállítania a fojtószelepeket,de csak az FLC üzemmódban marad állandó légsebesség. A másik két üzemmód figyelmet és kézi bemenetet igényel a sebesség fenntartásához. A nyomozók arról számolnak be, hogy az MC-12W pilóták körülbelül fele ilyen körülmények között általában VS módot használt volna.

a pilóta egyidejűleg elvégezte a kívánt pályamódosítást az aktív célpont jobb kiszolgálása érdekében. Körülbelül 10 másodperccel a mászás megkezdése után a mászási sebesség növekedett, majd további 5 másodperccel később a pilóta észrevette, hogy a sebesség csökken (150-ről 116 csomóra az ellenőrzött repülés utolsó másodpercében).

a Másik 7 másodperccel később, a Parancsnok azt mondta, “Rendben van, tűzfal,” rendelési előre a kart teljesen előre, ami arra utal, hogy tudatában volt a sebesség csökken, de nem, hogy egy istálló volt immanens, mint csökkenti az orr, hogy csökkentse az állásszög megfelelőbb lett volna. Ez a megnövekedett teljesítmény bal kéz ásítást eredményezett volna (azaz az irányba a repülőgép már fordult).

a kutatók megjegyezték, hogy:

Az istálló helyreállítási technikája a repülőgép konfigurációjától függ, de általában magában foglalja a szárny támadási szögének csökkentését, a légsebesség növelését, valamint az összehangolt repülés helyreállítását és fenntartását. Az MC-12W program a közzétett King Air 350 stall sebességet használja, mivel nincsenek kifejezetten az MC-12w-hez közzétett stall sebességek.

bár néhány korlátozott vizsgálatot végeztek, az AIB elnöke arra a következtetésre jutott, hogy “a tényleges különbségek ismeretlenek” és “az MC-12w és a King Air 350 közötti aerodinamikai különbségek logikusan befolyásolják az istálló sebességét és a helyreállítási jellemzőket”.

Egy másodperccel később az auto-pilot kikapcsolható, s egy pillanattal később a videót elveszett, illetve a bank szög figyelmeztető hang hallatszott, jelezve, hogy a repülőgép most dönthető több, mint 50°.

röviddel azután, hogy a repülőgép túlhajtási figyelmeztetése megszólalt, majd a futómű kürtje megszólalt. A futómű kürtje azt jelzi, hogy a fojtószelepeket most üresjáratra csökkentették. 1241:44-kor a CVR hangokat rögzített, amelyek a repülőgépen belül repülő tárgyakat jeleztek. A nyomozók szerint ez azt jelzi, hogy a repülőgép hevesen lépett be egy centrifugába.

a spin eredményeként koordinálatlan repülés korrigálni túlzott bal bank, míg egy istálló, kombinálva a bal-yawing hajlam két motor maximális nyomaték.

a bank szög figyelmeztető hangja megállt. Ha egy elsődleges repülési kijelző (PFD) visszaáll az Nem Számított Adatok’ mód miatt pályán >30° orr-vagy >20° orr-le, vagy egy bank szög >65° vagy yaw változás meghaladja a 125°/s, a hallható bank szög figyelmeztetés megáll, a PFD lenne üres, kivéve a piros nyilakat felé a horizonton.

egy másodperccel később a pilóta azt mondta:”Whoa, pull up”. Ez azt sugallta,hogy a pilóta a chevrons irányába állt. Hasonló a 2009 Air France Airbus A330 F-GZCP AF447 bár tisztán istálló kapcsolatos baleset:

összeadva lift, más szóval, “húzza fel,” vagy vissza a járom, lenne ellen a megfelelő centrifugálás vagy spirál helyreállítási eljárások.

a Misszióparancsnok 3 másodperccel később azt mondta: “a szemek belül vannak. Nézd meg a sebesség, ” mielőtt majd átveszi az irányítást. A becsapódás előtti 30 másodpercben azonban nem tudta visszaszerezni a repülőgépet.

az ütközés előtt a jobb szárny hegyének egy része elválasztott a repülőgéptől a szárnyra helyezett stressz miatt.

A légi jármű értéke $19.8 millió, csökkent 15,000 ft kevesebb, mint 2 percet, mielőtt a földre kevesebb, mint 1 kilométer oldalirányban, ahol megrekedt, de a jobboldali tipp belül 50 m sugarú körben.

Legénység Tapasztalat, Képesítés, a ‘Tanúsító Program” a ” Szezon Új Küldetés Parancsnokok pedig a Működési kockázatkezelés (ORM)

MC-12W képzés során két részből Első Szakképesítés Képzés (IQT), valamint a Misszió Szakképesítés Képzés (MQT):

IQT tanít crews, hogyan kell repülni egy civil King Air 350, pedig MQT tanít crews, hogy alkalmazzák a MC-12W a harcban. IQT áll hat szimulátor túrák, biztosítja a három helyszínen szerződéses oktatók, és ugyanaz a képzés civilek kapnak, hogy képzett a King Air 350.

az MQT 15 sorból áll, amelyeket a Beale AFB katonai egységei biztosítanak, és a misszióval kapcsolatos feladatokra összpontosít. Az első két MQT sorties átmenet a pilóta IQT és összpontosítson szigorúan alapvető kivitelezés, vagy repülési készségek. Az IQT és az MQT azért fontos a baleset szempontjából, mert mind a képzés, mind a légi jármű tapasztalata befolyásolja az alapvető repülési készségeket, beleértve a nem biztonságos légi járművek hozzáállásának elismerését és helyreállítását.

A misszió parancsnoka tapasztalt Boeing KC-135 pilóta volt, bár nem oktató, 1,749-rel.1 teljes óra, amelyek többsége a KC-135-ben volt. Ő volt a “flow-through” MC-12W pilóta, aki kapott 3 hónap IQT / MQT előtt 6 hónap Telepítés, majd a visszatérés a szülő egység. A legtöbb küldetés parancsnokok telepített mindössze 20 óra MC-12W repülési idő. 7 héttel korábban, 2013.március 4-én repült az első MC-12W harci sortie-jével, és 201,5 MC-12w harci órát (magas repülési sebesség) gyűjtött össze. 2013.április 26-án “Certifier” minősítést kapott. Ez egy helyi fejlesztésű repülési program volt “az új Misszióparancsnokok szezonja azáltal, hogy a pilóta (bal) ülésen egy tapasztalt MC-12W Misszióparancsnokkal a jobb ülésen repültek, mielőtt a tapasztalatlan Misszióparancsnokot a technikai és összetettebb jobb ülésre mozgatták”. A baleset sortie volt az első indoctrination repülés közben, mint egy tanúsító.

a pilóta nemrégiben képzett MC-12W misszió parancsnoka volt. Tapasztalt Lockheed EC-130H pilóta volt, összesen 2,434 órával. A korábbi checkrides” erős teljesítményt jelez, nagyobb eltérések nélkül “és”az MC-12W MQT során elért teljesítmény megfelelt vagy meghaladta az összes szabványt”. Ez volt a pilóta első bevetése, így 26 nap alatt kellett repülnie, és 45 nap alatt az első MC-12w-járata. Mivel gyakornoki Küldetésparancsnok volt, ez volt az első dokumentált bal oldali sortie 64 nap alatt, az első dokumentált repülés az IMC-ben 67 nap alatt. Az egyetlen nyilvánvaló engedmény az volt, hogy a személyzet sétált a repülőgéphez, vagy “lépett,” 15 perccel korábban, hogy a pilóta több időt kapjon a felszállás előtti ellenőrzőlisták végrehajtására.

ezért mind a misszió parancsnoka, mind a pilóta tapasztalatlan volt a szerepükben.

A Szenzorüzemeltető egy Boeing e-3-as gépről érkezett a második MC-12W-os körútjára, a taktikai rendszerüzemeltető pedig “tapasztalt kriptológus és koreai nyelvész volt, 1494,6 óra hat repülőgéptípusban”.

a nyomozók elmagyarázzák, hogy az ORM munkalapon a baleset előtt befejeződött járatok:

…a 32 értékelt elemből 6-ot” közepes “vagy” magas ” jelöléssel jelöltek meg.”A négy baleseti személyzet közül kettő magas kockázatnak minősítette magát az egyes szakaszokban, de ez csak az általános kockázat egy része. Mivel a fennmaradó tételeket assed a misszió volt egy átfogó értékelést, mint “alacsony”.

az ORM folyamat azonosította a pilóta tapasztalatlanságát az MC-12w-ben, de nem úgy tervezték, hogy ezt tükrözze a misszió parancsnoka első tanúsító utazásaként .

a pilóta első harci sortűzéről nem esett szó.

a szerencsétlenség idején a Misszióparancsnok új tanúsító volt, és második hónapját töltötte első MC-12W bevetésén. A tapasztalt MC-12W-pilóták átáramlása és szűkössége miatt kevés kiképzett oktató pilóta volt, és az ütemezés során megnehezítette a tapasztalatlansági szintek teljes enyhítését.

úgy tűnik, hogy az ORM befejezése után nem történt alapvető változás.

a századparancsnok és az egység műveleti igazgatója volt az egyetlen két Mc-12w oktató Kandahárban a baleset idején. 12 órás műszakot váltottak, hogy biztosítsák a felső vezetés 24/7-es rendelkezésre állását, és nem tudtak oktatóként repülni. A tanúsítók nem képzett MC-12W oktatók.

USAF AIB Human Factor ‘ s Analysis

a kutatók wiegmann és Shappell munkáján alapuló DoD Human Factors Analysis and Classification System (DoD-HFACS) taxonomy-t alkalmaztak. 6 releváns tényezőt azonosítottak, és összevetettük a DoD-HFACS kódokat, és piros színnel jelöltük őket az alábbiakban:

(1) Program – és szakpolitikai kockázatértékelés (1.szint: Szervezeti hatások-politikai és Folyamatproblémák OP002)

Ez egy olyan tényező, “amikor egy nagy program, művelet, akvizíció vagy folyamat lehetséges kockázatait nem megfelelően értékelik, és ez a nem megfelelő helyzet nem biztonságos helyzethez vezet”.

A Program sikere bizonyos kockázatok feltételezésével járt, beleértve a gyorsan végrehajtott képzési programokat és a program normalizálásának késleltetését. A normalizáció arra utal, hogy egy programot összehangolnak az elfogadott légierő közös gyakorlataival. Ezt a normalizáció hiányát bizonyítja egy “átfolyó” manning-folyamat a kapcsolódó kihívásokkal, a személyzet pozíciójának lemondásával, valamint a misszióhoz szükséges MC-12W módosításokhoz nem szabványos légijármű-tanúsítási/tesztelési folyamat. Ezek a programkockázatok emberi tényezők szempontjából leginkább a szervezeti képzési hiányosságok és a korlátozott kísérleti tapasztalatok tekintetében láthatók.

mi is inkább kiemelni a repülőgép-módosítási program és a hiánya néhány normál tanúsítási vizsgálat, tesztelés, hogy hasonló módosítási programok sürgős Működési követelmények máshol nem hagyja ki. A tervezési és tanúsítási folyamat emberi tényezőit azonban nem elemezték (klasszikus probléma, ha a taxonómiákat csak működési kérdésekben vagy a balesethez legközelebb eső körülmények között használják).

azt is megjegyezzük, hogy egy hasonló t átfolyási folyamat jelenleg is használják, hogy a legénység repülni a Northrop Grumman átalakított Bombardier E-11a Global Express Battlefield Airborne Communications Node (BACN) Repülőgép Afganisztán felett. Ebben az esetben csak repülni szimulátorok az USA-ban, majd telepíteni repülni a repülőgép először.

(2) szervezeti képzési kérdések (1. szint: Szervezeti Hatások – Politika, majd a Folyamat Kérdések OP004)

Egy tényező “, amikor egy-idő vagy a kezdeti képzési programok, frissítés-programok, átmeneti programok vagy egyéb képzési végzett kívül a helyi egység nem megfelelő, vagy nem érhető el, s ez létrehoz egy veszélyes helyzet”.

a kutatók megjegyezték, hogy az orbit stall training …

…korlátozott volt. Ez azért fontos, mert egy átlagos küldetés során lényegesen több idő van a pályán, mint a repülés bármely más fázisában, és a pálya viszonylag közel van az istálló sebességéhez”.

négy korábbi MC-12W pályaszakasz, amelyek jelentős, majdnem katasztrofális magasságvesztést eredményeztek, kiemelik ezt a korlátozott edzést. Ez a négy közeli baleset kedvezőtlen időjárási körülmények között történt, és azt is megmutatja, hogy miért fontos a képzés és az időjárási tapasztalat.

A nyomozók nem nyújt magyarázni, hogy miért a négy korábbi eseményeket nem okozott felismerve a problémát, fejlesztések folynak. Aerossurance megvizsgálta egy adatbázis megfelelt a Katonai Szer, amely magában foglalja, amit úgy tűnik, hogy a négyből három események:

• 7 Jul 2011 MC-12W T-VIHAR PENETRÁCIÓ;ACFT ELAKADT; ELVESZETT 17,000 FT; ACFT/MOTOROK KÁRT
• 2 Feb 2012 MC-12W ELHUNYT ELLENŐRZÖTT REPÜLÉS HAB; DMG A erősítjük tovább HELYREÁLLÍTÁS SORÁN
• 28 Nov 2012 MC-12W TAPASZTALT EXTRÉM TURBULENCIA; AZ ELLENŐRZÉS ELVESZTÉSÉT; STRUKTURÁLIS KÁROSODÁS

A nyomozók, vegye figyelembe, hogy:

az Afganisztánban tapasztalt , gyakran kiszámíthatatlan időjárást nem lehet megismételni a Beale AFB-n, ahol egész nyáron nagyrészt világos, enyhe téli időjárás van.

az MQT elsősorban a misszió foglalkoztatására összpontosít, nem pedig az alapvető légtechnikai vagy” bot-kormányos ” képzésre. Továbbá, ellentétben a normálisabb airframes, nem volt harci mission ready top-off program áthidalni a különbség MQT és legénység bevetése elleni.

Az MC-12W pilótafülke kijelzője “Declutter” és “No Computed Data” módokkal rendelkezik. A szokatlan repülőgép-attitűd forgatókönyvek során ezek a módok automatikusan helyettesítik a normál műszer kijelzőt egyszerűsített helyreállítási móddal, amely csak alapvető adatokat jelenít meg. A pilóták nem ismerik a “Declutter” vagy a “No Computed Data” módokat, mivel sem az IQT, sem az MQT nem hangsúlyozza őket, sem biztonságosan nem másolhatók a repülőgépen. A “Declutter” vagy a “No Computed Data” módok ismerete zavart okozhat, késleltetett vagy nem megfelelő stall/spin helyreállítást eredményezhet.

hasonló “de-clutter” kérdést tárgyaltunk itt: CRJ-200 LOC-I Svédország 6 Január 2016: SHK vizsgálati eredmények. Hasonló megfigyelés szokatlan az ilyen decluttered megjeleníti készítette az egyesült KIRÁLYSÁG AAIB után egy nagy magasság, istálló, valamint az ellenőrzés elvesztését érintő Cessna 525A Idézet CJ2+ N380CR 2013-ban, ahol a repülőgép szárnya megsérült, a túlterhelés miatt húzza +4.48 g helyreállítás során (között a +3.6 g ‘limit’ rakomány +5.4 g ‘végső’ terhelés).

(3) Korlátozott friss tapasztalat (2. szint: Felügyelet-nem megfelelő tervezett művelet SP003)

tényező, “amikor a felügyelő kiválaszt egy személyt, akinek tapasztalata egy adott manőver, esemény vagy forgatókönyv nem kellően aktuális, hogy lehetővé tegye a biztonságos küldetés végrehajtását”.

mindkét pilóta első MC-12w-s bevetésén vett részt, és a balesetnél nem volt tapasztalt szerepe.

(4) a látást meteorológiai körülmények korlátozzák (3. szint: Előfeltétel-fizikai környezet PE101)

tényező “amikor az időjárás, a köd vagy a sötétség korlátozza az egyén látását egy olyan pontra, ahol a normál feladatok érintettek”.

Érzékelőkamera-adatok, a felszíni személyzet és a mIRC-adatok azt mutatják, hogy a személyzet látását felhők korlátozták a kontrollált repüléstől való induláskor, és valószínűleg nem volt látható horizontjuk. A felhőtakaró elérte a 24 000 métert a baleset idején. Az időjárás azért fontos, mert a külső vizuális jelek hiánya szinte általánosan okozati a térbeli diszorientáció ismert eseteiben. A térbeli tájékozódási zavar, amely a repülőgép vagy önmaga helyzetének, mozgásának vagy hozzáállásának a talajra való megfelelő érzékelésének elmulasztása, ismeretlen veszélyes Repülőgép-attitűdökhöz vezethet. Ebben az esetben a szerencsétlenül járt személyzet vizuális jelzései korlátozottak voltak a mászás és a kontrollált repüléstől való kezdeti indulás során, és kezdeti helyreállítási tevékenységük olyan környezetben történt volna, ahol nem volt látható horizont.

mivel Azonban ez egy repülőgép elszámolt működési Műszeres Meteorológiai Körülmények között egy névlegesen Eszköz Névleges legénység ezt a tényezőt kellett volna a minimális közvetlen jelentősége.

(5) a vizuális vizsgálat bontása (4.szint: nem biztonságos Act – hiba AE105)

tényező “amikor az egyén nem tudja hatékonyan végrehajtani a tanult/gyakorolt belső vagy külső vizuális szkennelési mintákat, ami nem biztonságos helyzetet eredményez”.

a CVR azt jelzi, hogy a pilóta megkezdésekor a küldetés és az időjárással kapcsolatos feladatok megváltoztak. A sebesség 150 csomóról 116 csomóra csökkent az ellenőrzött repülés utolsó másodpercében. A pilóta vizuális vizsgálata nem sikerült időben azonosítani a csökkenő légsebességet.

Ez a HFACS kódolás inkább eredménynek tűnik, talán munkaterhelés / figyelemelterelés vagy a kijelzők alacsony ismerete.

(6) eljárási hiba (4.szint: nem biztonságos Act – Error Ae103)

tényező “ha egy eljárást rossz sorrendben hajtanak végre, vagy rossz technikát használnak, vagy ha rossz vezérlést vagy kapcsolót használnak”.

… A propellervezérelt repülőgépek bal oldali fordulási tendenciái miatt a támadás szögének csökkentése nélküli teljesítmény alkalmazása további ásítást eredményezhet a megállapított fordulattal megegyező irányban. Mind az istálló, mind az ásítás szükséges előfeltételei a centrifugálásnak. Ezenkívül az ellenőrzött repülésről való távozás után a pilóta 15 másodpercet késett a “teljesítmény alapjárati” eljárás végrehajtásakor. Végül a pilóta a “Whoa, pull up” nevet kapta, és idő előtt a PFD “no Computed Data” képernyőjeként húzódhatott fel. A túl korai felhúzás súlyosbítja a centrifugálást vagy a spirált.

ismét, mint a többi 4.szintű nem biztonságos aktuskódolás a HFACS-ban, ez inkább egy nyilatkozat arról, hogy mi történt, nem pedig miért.

AIB Tanács Elnöke Nyilatkozatát a Vélemény

Dandártábornok Donald Szalonna, most egy Republikánus Képviselő, a Nebraska kijelentette:

az oka ennek A baleset által támogatott, világos, meggyőző bizonyíték, csak időhúzás miatt elégtelen sebesség, míg a hegymászás, balra fordult, amely kifejlesztett egy bal spin gyorsan követi nagysebességű spirál, ahonnan a személyzet nem volt képes, hogy visszaszerezze.

az AIB elnöke kijelentette, hogy három tényező jelentősen hozzájárult a balesethez:

1. a láthatóságot akadályozó és a horizontot elfedő Orbit időjárás
2. pilóta tapasztalatlansága az MC-12W
3. ismert MC-12W programkockázatok, amelyek a szükséges harci képesség fenntartásához kapcsolódnak a színházban.

ismét az első tényező sokkal kevésbé jelentősnek tűnik, mint a másik kettő. Az elnök megjegyzi:

…az MC-12w és a King Air 350 közötti aerodinamikai különbségek logikusan befolyásolhatják az istálló sebességét és a helyreállítási jellemzőket.

de bizarrul, bár talán befolyásolja USAF követelmények jelenteni mindössze 90 nap kizárta a részletes értékelést, majd kijelenti:

mivel a tényleges különbségek ismeretlenek, nem találom a tipikus fejlődési vagy működési tesztelés hiányát, amely hozzájárult a balesethez.

Az elnök nem tesz megjegyzést a 4 korábbi közel elvesztése kontroll események.

MC-12W Lábjegyzet

A MC-12W volt, korszerűsített, hogy képes legyen lézer jelölnek ki célokat:

Azonban 2015-ben 11 kerültek át az amerikai Hadsereg 26 NEKÜNK Különleges Műveleti Parancsnokság (socom-tól).

2009.június 10-i első harci küldetése óta az MC-12 közösség 400 000 harci órát repült, és 79 000 harci szolgálatban vett részt-írja a The says. 2014 novemberében, a légierő arról számolt be, hogy MC-12 legénység volt, segített a megölni vagy elfogni a “több mint 8000 terroristák”, s fedetlen 650 fegyverek cache.

egyéb biztonsági források

nagyon ajánljuk ezt az esettanulmányt: Andy Evans (alapítónk)”Beyond SMS” & John Parker a repülésbiztonsági Alapítványban, AeroSafety World, 2008.május, amely megvitatja a vezetés fontosságát a kultúra befolyásolásában. Ön is érdekelt ezek Aerossurance cikkek:

• Hogyan fejlesszük ki a szervezet biztonsági kultúráját pozitív tanácsokat a biztonsági vezetés értékéről, valamint a repülésbiztonsági vezetés fejlesztésének példáját.
• hogyan lehet elpusztítani a szervezet biztonsági kultúráját egy figyelmeztető mese arról, hogy a rossz vezetés és kommunikáció alááshatja a biztonságot.
• Safety Intelligence & Safety Wisdom
• HROs and Safety Mindfulness

& kultúra: a jó, a rossz és a csúnya

ahogy az Aerossurance Andy Evans megjegyzi ebben az együtt írt cikkben: Safety Performance Listening and Learning-AEROSPACE március 2017:

a szervezeteknek biztosnak kell lenniük abban, hogy minden biztonsági aggályukat és megfigyelésüket meghallják. Azt is meg kell bizonyosodniuk arról, hogy biztonsági döntéseiket végrehajtják. A RAeS Human Factors Group: Engineering (HFG: E) célja, hogy megtudja, hogyan lehet ellenőrizni, hogy a szervezetek valóban hallgatnak-e és tanulnak-e.

az eredmény egy önreflektív megközelítés volt a javulás ösztönzésének módjainak megtalálására.

• James Reason professzor 12 hibakezelési elve
• vissza a jövőbe: Hiba Menedzsment
• USMC CH-53E Kész Válság Közepén Légi Ütközés Katasztrófa
• rcaf-vel Termelési Nyomások Veszélybe Kultúra
• Elvesztése RAF Nimród MR2 XV230 a Haddon-Barlang Felülvizsgálat
• a C-130 Tűzgolyó Miatt Módosítás Hiba
• AC-130J Prototípus leírásra Után Repülési Teszt LOC-én erősítjük tovább
• a C-130J Ellenőrzése Korlátozás Baleset, Dzsalálábád
• – koreai T-50 Baleset Szingapúr Airshow
• ‘Eljárási Drift’: Lynx CFIT Afganisztánban
• Indiai Király Levegő Vedd Le Baleset: Szervezeti & Képzési Hiányosságok
• LOC-én Indulás: AAIB Jelentés a King Air 200 Baleset
• Nyomozást F-22A Vedd Le Baleset Rávilágít egy Kulturális Probléma
• USAF Motor Shop a “Zűrzavar” a “Módszer a Madness”: F-16CM Motor Tűz
• nem Megfelelő Karbantartás, Egy Hajtómű Meghibásodása, illetve Kezelése: Lezuhant egy USAF WC-130H
• nem Megfelelő Karbantartás, a USAF Depot Szerepelt Végzetes USMC KC-130T Baleset
• FRISSÍTÉS 18 február 2019: USAF ejtőernyős végzetesen kivont keresztül szellőztető ajtó
• frissítés 28 március 2019: USAF T-38C lezuhant Bird Strike
• frissítés 30 március 2019: szennyezett oxigén “Air Force One” rossz szabványok egy Boeing karbantartó létesítmény eredményezett szennyeződés két oxigén rendszerek egy USAF elnöki VC-25 (B747).
• 2019. október 30-i frissítés: “őrült” KC-10 Boom veszteség: Az Aerossurance kiterjedt repülésbiztonsági, üzemeltetési, légialkalmassági, emberi tényezőkkel, repülésszabályozási és biztonsági elemzési tapasztalattal rendelkezik. A gyakorlati repülési tanácsokért, amelyekben megbízhat, vegye fel velünk a kapcsolatot: [email protected]
  

  Kövess minket a LinkedIn-en és a Twitteren @Aerossurance a legújabb frissítéseinkért.