évente több mint 700 000 stroke fordul elő az Egyesült Államokban.1 A demencia gyakori kimenetel a stroke2–10 után, és növeli a hosszú távú fogyatékosság és halálozás valószínűségét.A stroke legnagyobb kockázatának kitett 11-14 idősebb (65 évesnél idősebb) felnőttnek szintén nagy a kockázata a demenciának stroke hiányában.15 nem világos, hogy ugyanazok a tényezők, amelyek hozzájárulnak a demencia kockázatához az előző stroke nélküli embereknél, szintén növelik a kognitív károsodás kockázatát a stroke-ban szenvedő embereknél.

a vaszkuláris demencia (VaD) előfordulási gyakoriságát és determinánsait populációs kohorszban vizsgálták.6,16 azonban a legtöbb korábbi vizsgálat, amely közvetlenül hasonlította össze a betegeket stroke-kal vagy anélkül, kórházi alapú kohorszokat használt.4,5,8,10,17 – 19 ezeknek a vizsgálatoknak két jelentős hátránya az áttételi elfogultság lehetősége, valamint a már létező demencia megbízható kizárásának képtelensége. A népességen alapuló Framingham kohortot 1950 óta folyamatos megfigyelés alatt tartják az incidenses stroke, valamint az incidenses demencia miatt 1975 óta. Szinte minden stroke-ban szenvedő beteg korai és időszakos neurológiai és neuropszichológiai vizsgálaton esett át. Ezenkívül a kardiovaszkuláris kockázati tényezőkre vonatkozó adatok, amelyeket biennálisan gyűjtöttek össze, minden személy számára rendelkezésre állnak. Ezért a Framingham-kohorsz kiválóan alkalmas a stroke utáni demencia gyakoriságának, mintázatának és determinánsainak prospektív vizsgálatára, és ezt a stroke hiányában a demencia kockázati tényezőivel hasonlítja össze.

Témák, Módszerek

régen egy beágyazott eset-kontroll tanulmány design, hogy vizsgálja meg rendszeresen résztvevőket a Framingham Tanulmány Eredeti bűntárs, aki volt dokumentálva, stroke – demenciában szenved-ingyenes január 1982 fejlesztés a demencia után az első, vagy az azt követő stroke. Összehasonlítottuk a kockázata a demencia a korban illesztett, szex-egyezett demencia-ingyenes stroke-ingyenes kiválasztott alanyok, mint irányítja. Ez a tanulmánytervezés lehetővé tette a demencia kockázati tényezőinek közvetlen összehasonlítását olyan betegek között, akik korábban stroke-ot szenvedtek, és akik nem.

Subjects

a Framingham-vizsgálat eredeti kohorsza 5209 felnőttből (2336 férfi) állt, akiket 1948-ban vontak be. A kognitív állapot dokumentálását 1975-ben (14.vizsgálati ciklus) indították el neuropszichológiai tesztek elemével, és meghatározták a demenciamentes kiindulási kohortot.15 1982. január 1-jén összesen 3082 résztvevő élt, közülük 2262-t vontak be a demenciamentes kohorszba, és ismerten stroke-mentes volt. Mind az eseteket, mind az ellenőrzéseket ebből a populációból vonták le.

1982.január 1. és 2001. December 31. között (egy 20 éves vizsgálati időszak) 321 beteg legalább 1 stroke-ot kapott. Azonosítottuk “eset” – 217 alanyok, akik elégedettek a következő bejegyzés kritériumok: ők tartós az első stroke előtt életkor 95 év demencia-ingyenes abban az időben, túlélte a stroke, valamint álltak rendelkezésre értékelésre 6 hónap után az index stroke. Mi kizárt, összesen 104 tantárgyak: 9 állapítottak meg a demencia, mielőtt a stroke, 61 halt meg az első hónap után a stroke, 28 nem volt egy follow-up kognitív vizsgálat 6 hónap, 6, legalább 95 éves az első stroke-ot.

Minden esetben véletlenszerűen hozzárendelt 5 korban – a szex-egyezett irányítja, aki volt szükség, hogy él, stroke-ingyenes, demencia-mentes, legalább 6 hónapos nyomon követő időpont, a stroke, a rábízott ügyet. Kor megfelelő végeztünk belül 1 év. A 217 esetből öt nem felelt meg a szükséges 5 ellenőrzésnek, és kizárták őket. Így a végső vizsgálati minta volt 212 stroke esetek (66% az eredeti 321) és 1060 ellenőrzések. A vizsgálati eljárásokat a Bostoni Egyetem intézményi felülvizsgálati Bizottsága hagyta jóvá, és minden tantárgyból tájékozott beleegyezést kapott.

demencia kimutatása és diagnosztizálása

az eseteket és kontrollokat egészen a demencia kialakulásáig, haláláig, vagy a legutóbbi értékelésükig követték a vizsgálati időszakon belül (legfeljebb 10 évvel az index stroke vagy 2001 decembere után, amelyik előbb jött). 1982 óta a Folstein Mini-Mental Status Examination (MMSE)20-at minden kétévenkénti vizsgálat során alkalmazzák. Neurológus és neuropszichológus tovább értékelte azokat az egyéneket, akik az MMSE-n az oktatással korrigált vágás alatt értékeltek, vagy az MMSE-pontszám ≥3 ponttal csökkent. A demencia, típus és kezdet klinikai diagnózisát ezután egy vizsgálóbizottság határozta meg. A demencia Framingham kritériumai megfelelnek a mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyvének, a IV. kötet (DSM-IV) kritériumainak, amelyek memóriazavart és a kognitív funkciók legalább 1 másik területét, valamint a dokumentált funkcionális fogyatékosságot igényelnek.21 ezenkívül a Framingham-kritériumok megkövetelik, hogy a demencia súlyossága ≥1 Legyen a klinikai demencia minősítési Skálán22, és hogy az alanyok legalább 6 hónapig tartós kognitív károsodásban szenvedjenek. A demencia típus minősíteni valószínű vaszkuláris demencia (Alzheimer-Kór, Diagnosztikai, illetve a Kezelési Központok kritériumok),23 valószínű Alzheimer demenciában (National Institute of Neurological, valamint Kommunikatív Tünetek, az Alzheimer-kórral Kapcsolatos Betegségek Egyesület kritériumok)24 vagy kevert demencia (kombinált VaD, valamint AD). A demencia diagnosztizálásához tesztelhető afáziás betegeknél a nemverbális memória károsodására volt szükség.

A független változók meghatározása

az életkor 80 évesnél fiatalabb vagy 80 évesnél fiatalabb korban dichotomizálódott, az oktatás pedig a középiskolai végzettség szintjén. A Stroke a >24 órás fokális neurológiai deficit volt. A stroke megfigyelésének részleteit és a stroke végleges diagnózisának, típusának, lokalizációjának és súlyosságának meghatározására szolgáló protokollt máshol tették közzé.25 ischaemiás agyi infarktust diagnosztizáltak, ha a számítógépes tomográfia vagy a mágneses rezonancia képalkotás az agyi képalkotás nem mutatott vérzést. Cardioembolicnak (CE) minősítették, ha embolus szívforrást találtak. Minden más ischaemiás infarktust atherothrombotikus agyi infarktusnak (ABI) minősítettek. Ebbe a kategóriába tartoztak a nagy artéria infarktusok, lacunar infarktusok, ismeretlen eredetű infarktusok.

a cardiovascularis kockázati tényezőkre vonatkozó adatokat minden kétévenkénti értékelésnél prospektív módon gyűjtötték össze. Meghatároztuk a magas vérnyomást szisztolés vérnyomás (SBP) ≥140 Hgmm, diasztolés vérnyomás (DBP) ≥90 Hgmm, vagy vérnyomáscsökkentő gyógyszert szedtünk. A Diabetes mellitust úgy határozták meg, mint a ≥200 mg/dL (11, 1 mmol/L), a diabetes mellitus korábbi diagnózisát, vagy inzulin vagy orális hipoglikémiás szer alkalmazását. A pitvarfibrillációt egy kardiológus diagnosztizálta, aki áttekintette az időközi és a vizsgálati elektrokardiogramokat (EKG). A cigarettázás kiindulási állapotát minden vizsgálat során kérdések állapították meg. Az Apolipoprotein E (apoE) genotípust a plazma izoelektromos fókuszálásával határozták meg, és DNS genotípussal igazolták.26

statisztikai elemzések

minden statisztikai elemzést SAS szoftver (SAS Intézet) segítségével végeztek. Mi, mint 10 éves kockázat a demencia kialakulásának azokban az esetekben, valamint a kezelőszervek használata Cox arányos veszélyek regressziós modellek, nem módosított, de a beállítás után a különböző demográfiai tényezők (életkor, nem, végzettség), stroke-kapcsolódó funkciók (jobb, mind a bal félteke, a stroke típusa, a második stroke), a stroke kockázati tényezők (magas vérnyomás, a cukorbetegség, a pitvarfibrilláció, dohányzás), valamint a apoE genotípus. Ezen kockázati tényezők mindegyikének való kitettség alapján meghatározott alcsoportokon belül kiszámítottuk a HRs-t is.

eredmények

a vizsgálati időszak alatt (1982-2001) a stroke 321 betegnél fordult elő; 212 (61% nő) teljesítette a belépési kritériumokat. Az alanyok átlagos életkora a kezdeti stroke-ban 79,2 (standard eltérés = 6,6) év volt; az egyező kontrollok átlagéletkora 78,6 (standard eltérés = 6,6) év. A 212 eset közül 46-nak volt második stroke a követési időszak alatt (a 46-ból 9-nek volt egy harmadik stroke, 4-nek pedig egy negyedik stroke). Az 1. táblázat összefoglalja az esetek és ellenőrzések alapjellemzőit. Ahogy az várható volt, az esetek nagyobb valószínűséggel voltak magas vérnyomásban és cukorbetegségben, mint a kontroll alanyok.

10 év alatt követési időszak, a demencia a stroke esetek 19,3% – ában (41/212) alakult ki, szemben a kiegyenlített kontrollok 11,0% – ával (117/1060). Összességében a kiindulási stroke jelenléte megkétszerezte a demencia kockázatát (HR: 2,0; 95% CI: 1,4-2,9) az életkor, a nem és az oktatási állapot beállítása után. Az APOE ε4 genotípus státusz, a stroke helye, a stroke típusa, a második stroke jelenléte, valamint az egyéni stroke kockázati tényezők további kiigazítása nem változtatta meg jelentősen a kockázatot (2.táblázat).

a személyek, akik demenciája stroke után volt, ahogy az várható volt, a legvalószínűbb, hogy a VaD, amely diagnosztizáltak 51% – a (21 41 alanyok), vagy vegyes VaD, valamint a HIRDETÉS, láttam 37% – a (15 41 tantárgyak). Öt alanynak más típusú demenciája volt. Ez ellentétben állt a kontrollokkal, akiknek 79% – ánál (117 beteg közül 92-nél) alakult ki AD. A kontrolloknak csak 4% – ánál (117 betegből 5-nél) diagnosztizáltak VaD-vagy vegyes demenciát, a fennmaradó 17% – nál (117 betegből 20-nál) más típusú demencia volt. A demencia (és a demencia típusa) klinikai diagnózisát 16 klinikailag demenciában szenvedő beteg boncolásakor igazolták.

Alcsoport Analízis

a Demográfiai tényezők jelezte, hogy 18.3% – a, a férfiak a stroke fejlett demencia képest 7,8% – a a kiegyenlített ellenőrzések (HR: 2.7; 95% CI: 1.4 5.2). Nőknél a stroke hatása hasonló volt (HR: 1,7; 95% CI: 1,1-2,7). Az alcsoport analízis az életkor, a kiindulási stroke fokozott a kockázat azoknál az egyéneknél, idősebb, fiatalabb, mint 80 év (HR: 2.6; 95% CI: 1,5-4,5); a hatás alacsonyabb volt, a tantárgyak éves 80 éves vagy annál idősebb (HR: 1.6; 95% CI: 1.0 hogy 2.7). Hasonlóképpen, a stroke hatása nagyobb volt a középiskolát végzetteknél (HR: 2,4; 95% CI: 1,5-3,9), mint a középiskolai diploma nélküli alanyoknál (HR: 1,7; 95% CI: 0,9-2,9) (3.táblázat).

Agyi képalkotó volt elérhető a >90% – a, akiknél a stroke; 40% – a stroke érintett a bal félteke, a 48% – os, a jobb agyfélteke pedig 12% a stroke voltak kétoldalú vagy a hátsó fossa. A demencia relatív kockázata hasonló volt a jobb félgömb alakú stroke-ban szenvedő betegeknél (HR: 2.2; 95% – os CI: 1,3-3,5) és a bal félgömb alakú stroke-ok (HR: 2,0; 95% – os CI: 1,0-3,8). A legtöbb kezdeti stroke ABI volt (67%), míg 24% – nak volt CE-eseménye. A fennmaradó 8% – nak vasculitikus, vérzéses vagy ismeretlen oka volt a stroke – nak. Az ABI megduplázta a demencia kockázatát (HR: 2,0; 95% CI: 1,3-3,1), a CE nem növelte jelentősen a kockázatot (HR: 1,2; 95% CI: 0,4-3,6). A visszatérő stroke-okban szenvedő betegek közül 46 esetből 9 (19,6%) demenciát váltott ki (HR: 1,8; 95% CI: 0,8-4,1).

az apoE genotípusra vonatkozó adatok 821 betegen álltak rendelkezésre. Az ε4 allél a 17.Az esetek 3% – ában (22/127) és a kontrollok 22,0% – ában (153/694); ezekben az alanyokban a demencia kockázata hasonló volt a stroke eseteiben és kontrolljaiban. Azoknál a betegeknél azonban, akiknél 2 APOE ε3 allél volt, a demencia kockázata 4-szeresére nőtt az esetekben.

Vita

gondosan kiválasztott vizsgálati mintánkban, a kiindulási demenciától mentes stroke-eseteknél a demencia kockázata kétszeresére nőtt a kontrollokhoz képest. Ez az eredmény független volt az életkortól, a nemtől, az oktatástól, a félgömb elhelyezkedésétől és a stroke típusától. A kockázat megduplázódása a teljes 10 éves vizsgálati időszak alatt egységesen jelentkezett (ábra). Eredményeink hasonlóak a Kokmen et al által jelentett eredményekhez, akik szintén megfigyelték az általános kockázat megduplázódását.6 azonban nem figyeltük meg a relatív kockázat 9-szeres növekedését, amelyet a stroke utáni első évben jelentettek. Ennek egyik oka az alacsonyabb relatív kockázat az első évben lehet a szigorú kizárása alanyok meglévő demencia (stroke előtt) alapuló folyamatban lévő demencia szűrési folyamat, nem pedig egy orvosi feljegyzések kapcsolat rendszer. Egy másik ok lehet a demencia meghatározása, amely a túlélést és a kognitív státusz megállapítását követelte meg az index stroke után 6 hónappal, így kizárva azokat a személyeket, akik korán meghaltak vagy kognitív módon javultak ebben a 6 hónapos időszakban.

eredményeink egy közösségi alapú kohorsz alapján hasonlóak voltak a stroke utáni demencia gyakoriságához, amelyet több kis kórházi alapú kohorszban jelentettek, nyomon követési időszakokkal, mint 3 hónap.5,27,28 Desmond et al2 számolt be egy kicsit magasabb frekvencia a demencia stroke után (26.3% 3 hónap után index stroke; HR: 3.8 képest ellenőrzések) a kórház-alapú sorozat, de nem zárta ki a betegek korábbi demencia előző vagy a stroke. Ezenkívül a DSM-IV kritériumok7 helyett az érzékenyebb, de kevésbé specifikus DSM-III-at alkalmazták, és a kognitív állapotot 3 hónapon belül értékelték, amikor néhány beteg még mindig helyreállította a kognitív funkciókat. Végül, a kórházba befogadott stroke-betegek valószínűleg súlyosabb stroke-ot szenvedtek, mint egy közösségi alapú kohorsz.

a stroke-ban szenvedő betegek többségében VaD vagy vegyes demencia alakult ki (ad VaD-val). A stroke utáni vegyes demenciában szenvedő betegek nagy aránya (37%) azt sugallja, hogy az érrendszeri és degeneratív patológiák kombinációja a stroke utáni demencia kialakulását alapozhatja. A vaszkuláris, vegyes és AD demencia altípusok megoszlása kohorszunkban hasonló volt, mint amit a Desmond et al jelentett a kórházi sorozatukban.17 összességében a stroke előfordulása jelentős káros hatással volt a megismerésre olyan egyének csoportjaiban, amelyekről úgy gondolják, hogy az általános népességben a demencia alacsonyabb kiindulási kockázata, nevezetesen férfiak, fiatalabb egyének (80 évnél fiatalabb), középiskolai végzettséggel rendelkezők, valamint az APOE ε4 gén nélküliek. Így úgy tűnik, hogy a stroke megszünteti a demencia alacsonyabb prestroke kockázatát, amelyet ezek a csoportok élveztek. Hasonló a saját megfigyelések, Kokmen et al is megállapította, hogy bár az előfordulási gyakorisága a demencia után az első ischaemiás stroke fokozott feltűnően a korral, a szabványosított morbiditás arány (becsült többlet-kockázatot a kohorsz képest a kockázatot, a lakosság ugyanazzal a kora, neme, forgalmazás, mint a kohorsz) volt a legmagasabb a fiatalabb korosztályok, illetve csökkent az életkor növekedésével.6

korábbi vizsgálatok3, 17 összehasonlító vizsgálati alanyok, akik stroke után demenciát szenvedtek és nem fejlődtek ki, a diabetes mellitust a poststroke demencia kialakulásának független előrejelzőjének találták. Elemzésünkben az általunk vizsgált egyedi stroke kockázati tényezők (diabetes mellitus, pitvarfibrilláció, magas vérnyomás, dohányzás) egyike sem változtatta meg jelentősen a stroke hatását a demencia kockázatára. Így ezek a stroke kockázati tényezők elsősorban a klinikai stroke kockázatának növelésével növelhetik a demencia kockázatát. Egy másik lehetséges magyarázat az, hogy elmulasztottunk egy valódi hatást az egyes elemzett alcsoportokon belüli viszonylag kis tárgyszámok miatt. Ez megmagyarázhatja azt is, hogy miért találtunk hasonló relatív demenciakockázatot azoknál az egyéneknél, akik egyetlen stroke-ot szenvedtek, és azoknál, akik >1 stroke-ot szenvedtek, amikor minden csoportot a megfelelő kontrollcsoportjukhoz igazítottak.

nem foglalkoztunk az érrendszeri kognitív károsodás teljes spektrumával, de ezt az elemzést a klinikai stroke utáni klinikai demenciára korlátoztuk. Továbbá nem elemeztünk bizonyos agyi képalkotó változókat, például a fehér Anyag hiperintenzitását és a csendes agyi infarktusokat, mivel ezek nem álltak rendelkezésre minden kontroll összehasonlítható időpontban. Tanulmányaink népessége túlnyomórészt fehér volt. Ezen eredmények érvényességét más faji csoportokban csak hasonló elemzésekkel lehet bizonyítani más kohorszok felhasználásával. A demencia szigorú meghatározását alkalmaztuk, és lehet, hogy alábecsültük a demencia általános előfordulását stroke után, de egyértelműen a stroke legalább megduplázza a demencia kockázatát.

adataink, amelyek a stroke hosszú távú hatását értékelik egy közösségi alapú kohorsz egy évtizedes nyomon követése során, megismétlik a stroke-megelőzési intézkedések fontosságát, nemcsak a stroke-nak közvetlenül tulajdonítható mortalitás, morbiditás és fogyatékosság csökkentése, hanem a demencia kockázatának és populációs terheinek csökkentése is.

lábjegyzetek