Cas

Un homme de 83 ans souffrant d’hypertension, de maladie coronarienne et d’apnée obstructive du sommeil présente un essoufflement progressif, une toux productive, une respiration sifflante et une tachypnée. Sa pression artérielle est de 158/70 mm / Hg; la température est de 101,8; les respirations sont de 26 respirations par minute; et la saturation en oxygène est de 87% sur l’air ambiant. Il a des sons de respiration grossiers de manière bilatérale et des sons de respiration diminués au-dessus des champs pulmonaires inférieurs droits. Sa radiographie thoracique révèle un infiltrat du lobe inférieur droit. Il est admis à l’hôpital avec un diagnostic de pneumonie acquise dans la communauté (CAP) et un traitement médical est commencé. Comment doit-on gérer son traitement antibiotique?

Aperçu

La pneumonie d’origine communautaire est la cause de décès liée à l’infection la plus fréquente aux États-Unis et la huitième cause de mortalité globale.1 Selon une enquête de 2006, le CAP entraîne plus de 1,2 million d’hospitalisations par an, avec une durée moyenne de séjour de 5,1 jours.2 Bien que moins de 20% des patients du CAP nécessitent une hospitalisation, les cas nécessitant une admission contribuent à plus de 90% du coût global des soins de pneumonie.3

Au cours des dernières années, la disponibilité de nouveaux antibiotiques et l’évolution des schémas de résistance microbienne ont modifié les stratégies de traitement de la PAC. En outre, le développement de systèmes de notation pronostique et la pression croissante pour rationaliser l’utilisation des ressources tout en améliorant la qualité des soins ont conduit à de nouvelles considérations thérapeutiques, telles que la gestion des cas à faible risque en ambulatoire.

Plus récemment, l’attention a été portée sur la durée optimale du traitement antibiotique, en mettant l’accent sur le raccourcissement de la durée du traitement. Historiquement, la durée du traitement par la PAC a été variable et non fondée sur des données probantes. Raccourcir le cours des antibiotiques pourrait limiter la résistance aux antibiotiques, réduire les coûts et améliorer l’observance et la tolérabilité des patients.4 Cependant, avant de définir la durée antibiotique appropriée pour un patient hospitalisé avec CAP, d’autres facteurs doivent être pris en compte, tels que le choix des antibiotiques empiriques, la réponse initiale du patient au traitement, la gravité de la maladie et la présence de comorbidités.

Examen des données

Choix des antibiotiques. Les directives de pratique les plus largement référencées pour la prise en charge des patients atteints de CAP ont été publiées en 2007 par des représentants de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) et de l’American Thoracic Society (ATS).5 Le tableau 1 (ci-dessus, à droite) résume les recommandations d’antibiotiques empiriques pour les patients nécessitant un traitement hospitalier.

Temps de stabilité clinique. La réponse clinique d’un patient à une antibiothérapie empirique contribue fortement à la décision concernant le cours et la durée du traitement. Les lignes directrices de l’IDSA/ATS recommandent que les patients soient afébriles pendant 48 à 72 heures et ne présentent pas plus d’un signe d’instabilité clinique associé à la PAC avant l’arrêt du traitement. Bien que les études aient utilisé des définitions différentes de la stabilité clinique, les lignes directrices consensuelles se réfèrent à six paramètres, qui sont résumés dans le tableau 2 (à droite).

Avec un traitement antibiotique approprié, la plupart des patients hospitalisés avec CAP atteignent une stabilité clinique en environ trois jours.6,7 Les prestataires doivent s’attendre à une certaine amélioration des signes vitaux dans les 48 à 72 heures suivant l’admission. Si un patient ne démontre pas d’amélioration objective pendant cette période, les fournisseurs devraient rechercher des agents pathogènes inhabituels, des organismes résistants, des surinfections nosocomiales ou des conditions non infectieuses.5 Certains patients, tels que ceux atteints de pneumonie multilobaire, d’épanchement pleural associé ou de scores d’indice de gravité de pneumonie plus élevés, mettent également plus de temps à atteindre la stabilité clinique.8

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Une radiographie pulmonaire indique une pneumonie.

Passez à la thérapie orale. La capacité d’atteindre la stabilité clinique a des implications importantes sur la durée du séjour à l’hôpital. La plupart des patients hospitalisés initialement avec CAP sont traités avec des antibiotiques intraveineux (IV) et nécessitent une transition vers un traitement oral en prévision de la sortie. Plusieurs études ont montré qu’il n’y a aucun avantage à continuer à prendre des médicaments par voie intraveineuse une fois qu’un patient est jugé cliniquement stable et capable de tolérer des médicaments par voie orale.9,10 Il n’existe pas de lignes directrices spécifiques concernant le choix des antibiotiques oraux, mais il est courant, étayé par les recommandations de l’IDSA / ATS, d’utiliser le même agent que l’antibiotique intraveineux ou un médicament de la même classe de médicaments. Pour les patients ayant commencé un traitement en association β-lactame et macrolides, il est généralement approprié de passer à un macrolide seul.5 Dans les cas où un agent pathogène a été identifié, la sélection des antibiotiques doit être basée sur le profil de sensibilité.

Une fois que les patients sont passés aux antibiotiques oraux, il n’est pas nécessaire qu’ils restent à l’hôpital pour une observation ultérieure, à condition qu’ils n’aient pas d’autres problèmes médicaux actifs ou besoins sociaux. Une analyse rétrospective de 39 232 patients hospitalisés avec CAP a comparé ceux qui ont été observés pendant la nuit après le passage aux antibiotiques oraux avec ceux qui ne l’étaient pas et n’a trouvé aucune différence dans le taux de réadmission à 14 jours ou le taux de mortalité à 30 jours.11 Ces résultats, en conjonction avec la stratégie d’un passage précoce à un traitement par voie orale, suggèrent que la durée du séjour à l’hôpital peut être réduite en toute sécurité pour de nombreux patients dont le CAP n’est pas compliqué.

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Une radiographie pulmonaire indique une pneumonie.

Durée du traitement. Une fois qu’un patient devient cliniquement stable et qu’il est décidé de passer à des médicaments oraux et à un plan de sortie de l’hôpital, la question devient combien de temps pour continuer le traitement antibiotique. Historiquement, la pratique clinique a prolongé le traitement jusqu’à deux semaines, malgré le manque de preuves pour cette durée du traitement. Les directives IDSA / ATS offrent quelques recommandations générales, notant que les patients doivent être traités pendant au moins cinq jours, en plus d’être afébriles pendant 48 à 72 heures et répondre à d’autres critères de stabilité clinique.5

Li et ses collègues ont effectué une revue systématique évaluant 15 essais contrôlés randomisés comparant la monothérapie de courte durée (moins de sept jours) à une monothérapie prolongée (plus de sept jours) pour le CAP chez l’adulte.4 Dans l’ensemble, les auteurs n’ont trouvé aucune différence dans le risque d’échec du traitement entre l’antibiothérapie de courte durée et l’antibiothérapie de longue durée, et ils n’ont trouvé aucune différence dans l’éradication bactériologique ou la mortalité. Il est important de noter que les études incluses dans cette analyse ont inclus des patients atteints d’une PAC légère à modérée, y compris ceux traités en ambulatoire, ce qui limite la capacité d’extrapoler aux populations exclusivement hospitalisées et aux patients plus gravement malades.

Une autre méta-analyse, publiée peu de temps après, a examiné des essais contrôlés randomisés chez des patients ambulatoires et des patients hospitalisés ne nécessitant pas de soins intensifs. Il a comparé différentes durées de traitement avec le même agent dans le même dosage. De même, les auteurs n’ont constaté aucune différence d’efficacité ou d’innocuité des traitements courts (moins de sept jours) par rapport aux traitements plus longs (au moins deux jours de traitement supplémentaires).12 Le tableau 3 (ci-dessus) passe en revue certains essais d’antibiotiques de courte durée, qui ont été étudiés dans des populations hospitalisées.

Les essais résumés dans ces méta-analyses ont porté sur la monothérapie avec la lévofloxacine pendant cinq jours; la gemifloxacine pendant sept jours, l’azithromycine pendant trois à cinq jours; la ceftriaxone pendant cinq jours; la céfuroxime pendant sept jours; l’amoxicilline pendant trois jours; ou la télithromycine pendant cinq à sept jours. La variété des antibiotiques dans ces études contraste avec les directives IDSA / ATS, qui recommandent uniquement les fluoroquinolones en monothérapie pour les patients hospitalisés.

Une importante étude randomisée en double aveugle sur les fluoroquinolones a comparé une cure de cinq jours de lévofloxacine à 750 mg par jour, avec une cure de 10 jours de lévofloxacine à 500 mg par jour, chez 528 patients présentant une PAC légère à sévère.13 Les auteurs n’ont trouvé aucune différence dans le succès clinique ou l’éradication microbiologique entre les deux groupes, concluant qu’une dose élevée de lévofloxacine pendant cinq jours est une alternative efficace et bien tolérée à une durée plus longue d’une dose plus faible, probablement liée aux propriétés dépendantes de la concentration du médicament.

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Une radiographie pulmonaire indique une pneumonie.

L’azithromycine offre également un potentiel de traitement de courte durée, car les concentrations pulmonaires d’azithromycine restent élevées jusqu’à cinq jours après une dose orale unique.14 Plusieurs petites études ont démontré l’innocuité, l’efficacité et la rentabilité de trois à cinq jours d’azithromycine, comme le résume une méta-analyse de Contopoulos-Ioannidis et de ses collègues.15 Cependant, la plupart de ces essais étaient limités à des patients ambulatoires ou hospitalisés atteints d’une maladie bénigne ou d’une pneumonie atypique confirmée. Un essai randomisé de 40 patients hospitalisés avec une PAC légère à modérément sévère a révélé des résultats cliniques comparables avec une cure de trois jours d’azithromycine orale à 500 mg par jour par rapport à la clarithromycine pendant au moins huit jours.16 Études plus importantes chez des patients plus gravement malades doivent être terminées avant de recommander systématiquement cette approche chez des patients hospitalisés. En outre, en raison de la prévalence croissante de la résistance aux macrolides, la thérapie empirique avec un macrolide seul ne peut être utilisée que pour le traitement de patients hospitalisés soigneusement sélectionnés atteints de maladies non graves et sans facteurs de risque de Streptococcus pneumoniae résistant aux médicaments.5

La télithromycine est un antibiotique cétolide, qui a été étudié dans des capsules légères à modérées, y compris des souches multirésistantes de S. pneumoniae, en cours de cinq à sept jours.17 Cependant, des effets indésirables graves, y compris une hépatotoxicité, ont été rapportés. Au moment des lignes directrices de 2007, le comité IDSA/ ATS attendait des données de sécurité supplémentaires avant de formuler des recommandations sur son utilisation.

Une autre étude remarquable a été un essai sur l’amoxicilline chez des patients hospitalisés adultes présentant une PAC légère à modérément sévère.18 Cent vingt et un patients qui se sont améliorés cliniquement (sur la base d’un score composite de symptômes pulmonaires et d’une amélioration générale) après trois jours d’amoxicilline intraveineuse ont été randomisés en amoxicilline orale pendant cinq jours supplémentaires ou ont reçu un placebo. Aux jours 10 et 28, il n’y avait aucune différence de succès clinique entre les deux groupes. Les auteurs ont conclu qu’un total de trois jours de traitement n’était pas inférieur à huit jours chez les patients qui s’amélioraient considérablement après les 72 premières heures de traitement empirique. Cet essai a été mené aux Pays-Bas, où l’amoxicilline est l’antibiotique empirique préféré pour la PAC et les modèles de résistance aux antimicrobiens diffèrent grandement de ceux trouvés aux États-Unis.

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Autres considérations. Bien que certaines preuves soutiennent des cycles plus courts d’antibiotiques, bon nombre des études existantes sont limitées par leur inclusion de patients ambulatoires, d’adultes avec un PLAFOND léger à modéré ou d’un échantillon de petite taille. Par conséquent, le jugement clinique continue de jouer un rôle important dans la détermination de la durée appropriée du traitement. Des facteurs tels que les comorbidités préexistantes, la gravité de la maladie et la survenue de complications doivent être pris en compte. Les données sont limitées sur la durée appropriée des antibiotiques chez les patients PAC nécessitant des soins intensifs. Il est également important de noter les recommandations de l’IDSA / ATS et la plupart des études examinées excluent les patients atteints du virus de l’immunodéficience humaine (VIH), et on ignore si ces traitements plus courts d’antibiotiques sont appropriés dans la population séropositive.

Enfin, les lignes directrices de l’IDSA / ATS notent que des durées de traitement plus longues peuvent être nécessaires si le traitement initial n’était pas actif contre l’agent pathogène identifié, ou dans des cas compliqués par des infections extrapulmonaires, telles qu’une endocardite ou une méningite.

Retour au cas

Notre patient avec un CAP modérément sévère a été hospitalisé en raison de son âge et de son hypoxie. Il a immédiatement été traité avec un supplément d’oxygène par canule nasale, des liquides intraveineux et une dose de lévofloxacine IV de 750 mg. Dans les 48 heures, il a satisfait aux critères de stabilité clinique, y compris la défervescence, une diminution de sa fréquence respiratoire à 19 respirations par minute et une amélioration de la saturation en oxygène à 95% sur l’air ambiant. À ce stade, il a été remplacé par des antibiotiques par voie intraveineuse. Il a continué à prendre de la lévofloxacine à 750 mg par jour et, plus tard dans la journée, il a été renvoyé chez lui en bon état pour suivre un cours de cinq jours.

Conclusion

Pour les adultes hospitalisés présentant une PAC légère à modérément sévère, cinq à sept jours de traitement, selon l’antibiotique choisi, semblent être efficaces dans la plupart des cas. Les patients doivent être afébriles pendant 48 à 72 heures et présenter des signes de stabilité clinique avant l’arrêt du traitement.

Kelly Cunningham, MD, et Shelley Ellis, MD, MPH, sont membres de la Section de médecine hospitalière de l’Université Vanderbilt à Nashville, Tennessee. Sunil Kripalani, MD, MSc, est chef de section.

1. Kung HC, Hoyert DL, Xu J, Murphy SL. Décès : données finales pour 2005. 2008; 56.

2. DeFrances CJ, Lucas CA, Buie VC, Golosinskiy A. Enquête nationale sur les congés hospitaliers de 2006. Rapport de statistiques de santé Natl. 2008;5.

3. Niederman MME. Progrès récents dans la pneumonie acquise dans la communauté: patients hospitalisés et ambulatoires. Poitrine. 2007;131:1205-1215.

4. Li JZ, Winston LG, Moore DH, Bent S. Efficacité des schémas antibiotiques à court terme pour la pneumonie acquise par la communauté: une méta-analyse. Am J Med. 2007;120:783-790.

5. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A et coll. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society directives consensuelles sur la prise en charge de la pneumonie acquise dans la communauté chez les adultes. Clin Infecte Dis. 2007; 44 (Complément 2): S27-72.

6. Ramirez JA, Bordon J. Passage précoce des antibiotiques intraveineux aux antibiotiques oraux chez les patients hospitalisés atteints de pneumonie à Streptococcus pneumoniae acquise par la communauté bactériémique. Arch Intern Med. 2001;161:848-850.

7. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ et coll. Time to clinical stability in patients hospitalized with community-acquired pneumonia: implications for practice guidelines. JAMA. 1998;279:1452-1457.

8. Menendez R, Torres A, Rodriguez de Castro F et coll. Atteindre la stabilité dans la pneumonie acquise dans la communauté: les effets de la gravité de la maladie, du traitement et des caractéristiques des patients. Clin Infecte Dis. 2004;39:1783-1790.

9. Siegal RE, Halpern NA, Almenoff PL et al. A prospective randomised study of inpatient IV antibiotics for community-acquired pneumonia: the optimal duration of therapy. Poitrine. 1996;110:965-971.

10. Oosterheert JJ, Bonten MJ, Schneider MM et al. Effectiveness of early switch from intravenous to oral antibiotics in severe community acquired pneumonia: essai randomisé multicentrique. BMJ. 2006;333:1193-1197.

11. Nathan RV, Rhew DC, Murray C et coll. Observation à l’hôpital après un changement d’antibiotique dans la pneumonie: une évaluation nationale. Am J Med. 2006;119:512-518.

12. Dimopoulos G, Matthaiou DK, Karageorgopoulos DE, et al. Thérapie antibactérienne à court ou à long terme pour la pneumonie acquise dans la communauté: une méta-analyse. Drogue. 2008;68:1841-1854.

13. Dunbar LM, Wunderink RG, Habib MP et coll. lévofloxacine à dose élevée et à courte durée pour la pneumonie acquise dans la communauté: un nouveau paradigme de traitement. Clin Infecte Dis. 2003;37:752-760.

14. Morris DL, De Souza A, Jones JA, Morgan NOUS. Concentrations élevées et prolongées d’azithromycine dans les tissus pulmonaires après une dose orale unique. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1991;10:859-861.

15. Contopoulos- Ioannidis DG, Ioannidis JPA, Chew P, Lau J. Méta-analyse d’essais contrôlés randomisés sur l’efficacité comparative et l’innocuité de l’azithromycine contre d’autres antibiotiques pour les infections des voies respiratoires inférieures. J Antimicrob Chemother. 2001;48:691-703.

16. Rizzato G, Montemurro L, Fraioli P et al. Efficacité d’une cure de trois jours d’azithromycine dans une pneumonie communautaire modérément sévère. Eur Respir J. 1995; 8:398-402.

17. Tellier G, Niederman MS, Nusrat R et coll. Efficacité et innocuité cliniques et bactériologiques des régimes de 5 et 7 jours de télithromycine une fois par jour par rapport à un régime de 10 jours de clarithromycine deux fois par jour chez les patients atteints de pneumonie d’origine communautaire légère à modérée. J Antimicrob Chemother. 2004;54:515.

18. El Moussaoui R, de Borgie CA, van den Broek P et al. Efficacité de l’arrêt du traitement antibiotique après trois jours contre huit jours dans une pneumonie acquise dans la communauté légère à modérée-sévère: étude randomisée en double aveugle. BMJ. 2006;332:1355-1361.

19. Siegel RE, Alicea M, Lee A, Blaiklock R. Comparaison de 7 contre 10 jours d’antibiothérapie pour les patients hospitalisés atteints de pneumonie communautaire non compliquée: une étude prospective randomisée en double aveugle. Je suis Là. 1999;6:217-222.