Caso

Un varón de 83 años con hipertensión, enfermedad de las arterias coronarias y apnea obstructiva del sueño presenta dificultad respiratoria progresiva, tos productiva, sibilancias y taquipnea. Su presión arterial es de 158/70 mm/Hg; la temperatura es de 101,8; las respiraciones son de 26 respiraciones por minuto; y la saturación de oxígeno es de 87% en el aire de la habitación. Tiene ruidos respiratorios gruesos bilateralmente, y ruidos respiratorios disminuidos en los campos pulmonares inferiores derechos. Su radiografía de tórax revela un infiltrado en el lóbulo inferior derecho. Es ingresado en el hospital con un diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad (NAC), y se inicia la terapia médica. ¿Cómo debe manejarse su tratamiento antibiótico?

Descripción general

La neumonía adquirida en la comunidad es la causa de muerte relacionada con la infección más común en los Estados Unidos y la octava causa de mortalidad en general.1 De acuerdo con una encuesta de 2006, la CAP da como resultado más de 1,2 millones de ingresos hospitalarios al año, con una duración media de estancia de 5,1 días.2 Aunque menos del 20% de los pacientes con NAC requieren hospitalización, los casos que requieren ingreso contribuyen a más del 90% del costo total de la atención de la neumonía.3

Durante los últimos años, la disponibilidad de nuevos antibióticos y la evolución de los patrones de resistencia microbiana han cambiado las estrategias de tratamiento con NAC. Además, el desarrollo de sistemas de puntuación pronóstica y la creciente presión para racionalizar la utilización de los recursos y mejorar la calidad de la atención han llevado a nuevas consideraciones de tratamiento, como el manejo de casos de bajo riesgo como pacientes ambulatorios.

Más recientemente, la atención se ha dirigido a la duración óptima del tratamiento antibiótico, con un enfoque en acortar la duración de la terapia. Históricamente, la duración del tratamiento con NAC ha sido variable y no se ha basado en datos probatorios. Acortar el curso de los antibióticos podría limitar la resistencia a los antibióticos, disminuir los costos y mejorar la adherencia y tolerabilidad del paciente.4 Sin embargo, antes de definir la duración adecuada del antibiótico para un paciente hospitalizado con NAC, se deben considerar otros factores, como la elección de antibióticos empíricos, la respuesta inicial del paciente al tratamiento, la gravedad de la enfermedad y la presencia de comorbilidades.

Revisión de los datos

Elección de antibióticos. En 2007, los representantes de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la Sociedad Torácica Americana (ATS) publicaron las directrices de práctica más ampliamente referenciadas para el tratamiento de pacientes con NAC.5 La Tabla 1 (arriba, a la derecha) resume las recomendaciones de antibióticos empíricos para pacientes que requieren tratamiento hospitalario.

Tiempo hasta la estabilidad clínica. La respuesta clínica de un paciente a la terapia antibiótica empírica contribuye en gran medida a la decisión sobre el curso y la duración del tratamiento. Las guías de IDSA/ATS recomiendan que los pacientes tengan afebrilo durante 48 a 72 horas y no presenten más de un signo de inestabilidad clínica asociado a la NAC antes de interrumpir el tratamiento. Aunque los estudios han utilizado diferentes definiciones de estabilidad clínica, las guías de consenso se refieren a seis parámetros, que se resumen en la Tabla 2 (derecha).

Con la terapia antibiótica adecuada, la mayoría de los pacientes hospitalizados con NAC logran estabilidad clínica en aproximadamente tres días.6,7 Los proveedores deben esperar ver alguna mejora en los signos vitales dentro de las 48 a 72 horas de la admisión. Si un paciente no demuestra una mejora objetiva durante ese tiempo, los proveedores deben buscar patógenos inusuales, organismos resistentes, sobreinfecciones nosocomiales o afecciones no infecciosas.5 Ciertos pacientes, como aquellos con neumonía multilobar, derrame pleural asociado o puntuaciones más altas del índice de gravedad de la neumonía, también tardan más en alcanzar la estabilidad clínica.8

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Un pecho de rayos X indica la neumonía.

Cambiar a la terapia oral. La capacidad de lograr estabilidad clínica tiene implicaciones importantes para la duración de la estancia hospitalaria. La mayoría de los pacientes hospitalizados con NAC inicialmente se tratan con antibióticos intravenosos (IV) y requieren transición a terapia oral antes del alta. Varios estudios han encontrado que no hay ninguna ventaja en continuar con la medicación INTRAVENOSA una vez que un paciente se considera clínicamente estable y es capaz de tolerar la medicación oral.9,10 No hay pautas específicas con respecto a la elección de antibióticos orales, pero es una práctica común, respaldada por las recomendaciones de IDSA/ATS, usar el mismo agente que el antibiótico intravenoso o un medicamento de la misma clase de medicamentos. Para los pacientes que han comenzado el tratamiento combinado con β-lactámicos y macrólidos, por lo general es apropiado cambiar a un macrólido solo.5 En los casos en que se ha identificado un patógeno, la selección de antibióticos debe basarse en el perfil de susceptibilidad.

Una vez que los pacientes se cambian a antibióticos orales, no es necesario que permanezcan en el hospital para una observación adicional, siempre que no tengan otros problemas médicos activos o necesidades sociales. En un análisis retrospectivo de 39.232 pacientes hospitalizados con NAC, se comparó a los que se observaron durante la noche después de cambiar a antibióticos orales con los que no lo hicieron y no se encontró diferencia en la tasa de reingresos a 14 días o en la tasa de mortalidad a 30 días.11 Estos hallazgos, junto con la estrategia de un cambio temprano a terapia oral, sugieren que la duración de la hospitalización puede reducirse de manera segura para muchos pacientes con NAC sin complicaciones.

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Un pecho de rayos X indica la neumonía.

la Duración de la terapia. Después de que un paciente se estabiliza clínicamente y se toma la decisión de cambiar a medicamentos orales y un plan para el alta hospitalaria, la pregunta es cuánto tiempo debe continuar el tratamiento con antibióticos. Históricamente, la práctica clínica ha extendido el tratamiento hasta por dos semanas, a pesar de la falta de evidencia para esta duración de la terapia. Las guías de IDSA/ATS ofrecen algunas recomendaciones generales, señalando que los pacientes deben ser tratados durante un mínimo de cinco días, además de tener afebrilo durante 48 a 72 horas y cumplir con otros criterios de estabilidad clínica.5

Li y sus colegas llevaron a cabo una revisión sistemática en la que se evaluaron 15 ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó la monoterapia de ciclo corto (menos de siete días) con la monoterapia prolongada (más de siete días) para NAC en adultos.4 En general, los autores no encontraron diferencias en el riesgo de fracaso del tratamiento entre la terapia antibiótica de ciclo corto y de ciclo prolongado, y no encontraron diferencias en la erradicación bacteriológica o la mortalidad. Es importante señalar que los estudios incluidos en este análisis incluyeron pacientes con NAC leve a moderada, incluidos los tratados como pacientes ambulatorios, lo que limita la capacidad de extrapolar a poblaciones exclusivamente hospitalizadas y pacientes más gravemente enfermos.

Otro metanálisis, publicado poco después, examinó ensayos controlados aleatorizados en pacientes ambulatorios e internados que no requerían cuidados intensivos. Comparó diferentes duraciones de tratamiento con el mismo agente en la misma dosis. De manera similar, los autores no encontraron diferencias en la eficacia o la seguridad de ciclos cortos (menos de siete días) frente a ciclos más largos (al menos dos días adicionales de terapia).12 La Tabla 3 (arriba) revisa ensayos seleccionados de ciclos cortos de antibióticos, que se han estudiado en poblaciones de pacientes hospitalizados.

Los ensayos resumidos en estos metanálisis examinaron la monoterapia con levofloxacina durante cinco días; gemifloxacina durante siete días, azitromicina durante tres a cinco días; ceftriaxona durante cinco días; cefuroxima durante siete días; amoxicilina durante tres días; o telitromicina durante cinco a siete días. La variedad de antibióticos en estos estudios contrasta con las directrices IDSA/ATS, que recomiendan solo fluoroquinolonas como monoterapia para la NAC para pacientes hospitalizados.

Un importante estudio aleatorizado, doble ciego de fluoroquinolonas comparó un ciclo de cinco días de levofloxacino 750 mg al día, con un ciclo de 10 días de levofloxacino 500 mg al día, en 528 pacientes con NAC leve a grave.13 Los autores no encontraron diferencias en el éxito clínico o la erradicación microbiológica entre los dos grupos, concluyendo que la levofloxacina en dosis altas durante cinco días es una alternativa efectiva y bien tolerada a un ciclo más largo de una dosis más baja, probablemente relacionada con las propiedades dependientes de la concentración del medicamento.

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Un pecho de rayos X indica la neumonía.

La azitromicina también ofrece potencial para ciclos cortos de terapia, ya que las concentraciones pulmonares de azitromicina permanecen elevadas hasta cinco días después de una dosis oral única.14 Varios estudios pequeños han demostrado la seguridad, eficacia y rentabilidad de tres a cinco días de azitromicina, como se resume en un metanálisis de Contopoulos-Ioannidis y colegas.15 Sin embargo, la mayoría de estos ensayos se limitaron a pacientes ambulatorios o hospitalizados con enfermedad leve o neumonía atípica confirmada. En un ensayo aleatorizado de 40 pacientes hospitalizados con NAC leve a moderadamente grave, se encontraron resultados clínicos comparables con un ciclo de tres días de azitromicina oral de 500 mg diarios versus claritromicina durante al menos ocho días.16 Se deben completar estudios más amplios en pacientes más gravemente enfermos antes de recomendar de forma rutinaria este enfoque en pacientes hospitalizados. Además, debido a la creciente prevalencia de resistencia a los macrólidos, la terapia empírica con un macrólido solo solo puede usarse para el tratamiento de pacientes hospitalizados cuidadosamente seleccionados con enfermedades no graves y sin factores de riesgo para Streptococcus pneumoniae resistente a los medicamentos.5

La telitromicina es un antibiótico cetólido, que se ha estudiado en NAC de leve a moderado, incluidas cepas multirresistentes de S. pneumoniae, en ciclos de cinco a siete días.17 Sin embargo, se han notificado reacciones adversas graves, incluyendo hepatotoxicidad. En el momento de la publicación de las directrices de 2007, el comité IDSA/ATS esperaba datos de seguridad adicionales antes de hacer recomendaciones sobre su uso.

Un estudio adicional de interés fue un ensayo de amoxicilina en pacientes adultos hospitalizados con NAC leve a moderadamente grave.18 Ciento veintiún pacientes que mejoraron clínicamente (en base a una puntuación compuesta de síntomas pulmonares y mejoría general) después de tres días de amoxicilina INTRAVENOSA fueron aleatorizados a amoxicilina oral durante cinco días adicionales o recibieron un placebo. En los días 10 y 28, no hubo diferencia en el éxito clínico entre los dos grupos. Los autores concluyeron que un total de tres días de tratamiento no fue inferior a ocho días en pacientes que mejoraron sustancialmente después de las primeras 72 horas de tratamiento empírico. Este ensayo se llevó a cabo en los Países Bajos, donde la amoxicilina es el antibiótico empírico preferido para la NAC y los patrones de resistencia a los antimicrobianos difieren en gran medida de los que se encuentran en los Estados Unidos.

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Otras consideraciones. Si bien algunas pruebas apoyan ciclos más cortos de antibióticos, muchos de los estudios existentes están limitados por su inclusión de pacientes ambulatorios, adultos con NAC leve a moderada o muestras de tamaño pequeño. Por lo tanto, el juicio clínico sigue desempeñando un papel importante en la determinación de la duración apropiada de la terapia. Se deben considerar factores como las comorbilidades preexistentes, la gravedad de la enfermedad y la aparición de complicaciones. Los datos sobre la duración adecuada de los antibióticos en pacientes con NAC que requieren cuidados intensivos son limitados. También es importante tener en cuenta las recomendaciones de IDSA/ATS y la mayoría de los estudios revisados excluyen a pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y se desconoce si estos ciclos más cortos de antibióticos son apropiados en la población con VIH.

Por último, las guías de IDSA/ATS señalan que se pueden requerir duraciones de tratamiento más largas si la terapia inicial no fue activa contra el patógeno identificado, o en casos complicados por infecciones extrapulmonares, como endocarditis o meningitis.

De vuelta al caso

Nuestro paciente con NAC moderadamente grave fue hospitalizado en base a su edad e hipoxia. Fue tratado inmediatamente con oxígeno suplementario por cánula nasal, líquidos intravenosos y una dosis de levofloxacina intravenosa de 750 mg. En 48 horas cumplió con los criterios de estabilidad clínica, incluida la defervescencia, una disminución de su frecuencia respiratoria a 19 respiraciones por minuto y una mejora de la saturación de oxígeno al 95% en el aire ambiente. En este punto, fue cambiado de antibióticos intravenosos a antibióticos orales. Continuó con levofloxacina 750 mg al día y más tarde ese día fue dado de alta a casa en buenas condiciones para completar un curso de cinco días.

En resumen

Para adultos hospitalizados con NAC leve a moderadamente grave, el tratamiento de cinco a siete días, según el antibiótico seleccionado, parece ser eficaz en la mayoría de los casos. Los pacientes deben ser afebril por 48 a 72 horas y demuestran signos de estabilidad clínica antes de interrumpir el tratamiento. TH

Kelly Cunningham, MD, y Shelley Ellis, MD, MPH, son miembros de la Sección de Medicina Hospitalaria de la Universidad Vanderbilt en Nashville, Tennessee. Sunil Kripalani, MD, MSc, se desempeña como jefe de sección.

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