arteriel hypertension er en vigtig risikofaktor for kongestiv hjertesvigt. Venstre ventrikulær (LV) hypertrofi er ofte forbundet med arteriel hypertension og karakteriserer personer med en særlig forhøjet risiko for uheldige kardiovaskulære hændelser, herunder hjertesvigt.1 LV hypertrofi er igen forbundet med nedsat LV myocardial kontraktilitet og LV diastolisk dysfunktion. LV hypertrofi, nedsat LV myocardial kontraktilitet og LV diastolisk dysfunktion forudsiger hjertesvigt i populationsbaserede studier.2,3

personer med hjertesvigt, men med normal LV-udstødningsfraktion, det vil sige med diastolisk hjertesvigt, udviser unormal LV-diastolisk funktion.4 Doppler-parametre for LV-diastolisk funktion kan imidlertid være unormale i fravær af åbenlyst hjertesvigt. En sådan tilstand, kaldet” isoleret LV diastolisk dysfunktion”, bærer uafhængig prognostisk betydning i befolkningsbaserede og kliniske studier.2,3,5 således kan regression af isoleret LV diastolisk dysfunktion betragtes som et vigtigt terapeutisk mål i hypertension.

i den generelle voksne befolkning uden kongestiv hjertesvigt kan lv 30% vise LV diastolisk dysfunktion af enhver grad.6 i undergrupper med høj risiko (patienter >65 år, dem med hypertension og dem med LV-hypertrofi) stiger forekomsten af isoleret LV-diastolisk dysfunktion til 60-80%.7 på den anden side kan LV-diastolisk dysfunktion findes hos 26% af hypertensive patienter uden LV-hypertrofi og med normal myokardial kontraktilitet.8

LV hypertrofi regression, vist sig at være beskyttende ved hypertension,9 er en vigtig determinant for LV diastolisk dysfunktionsregression hos hypertensive forsøgspersoner.7 Det skal imidlertid undersøges, om isoleret LV diastolisk dysfunktionsregression ville påvirke uafhængigt af kardiovaskulær forebyggelse i arteriel hypertension.

i det nuværende nummer af Hypertension fokuserede Solomon et al10 på isoleret LV diastolisk dysfunktionsregression i hypertension ved hjælp af et nyt studiedesign. Det store flertal af deltagerne i undersøgelsen af Solomon et al10 havde nedsat LV-afslapning, hvilket var mere udbredt end LV-hypertrofi. Undersøgelsen testede hypotesen om, at lavere blodtryk under behandling (BP) mål kunne resultere i større LV diastolisk dysfunktionsregression. Følgelig blev Doppler-parametre for LV diastolisk funktion sammenlignet mellem et regime defineret “intensivt” på grund af et foruddefineret systolisk BP (SBP) mål for <130 mm Hg og et andet regime defineret “standard” på grund af et forudspecificeret SBP-mål for <140 mm Hg. Kombinationer af valsartan, enten 160 eller 320 mg, plus amlodipin, enten 5 eller 10 mg, blev anvendt; yderligere antihypertensive medicin blev tilsat, hvis det var nødvendigt for at nå BP-målene. Undersøgelsens vigtigste fund var, at ændringer i Doppler-parametre for LV-diastolisk funktion i gennemsnit var sammenlignelige mellem de 2 behandlingsarme. Derfor er der tilsyneladende ingen gode nyheder om virkningen af aggressiv eller standard antihypertensiv behandling på LV diastolisk dysfunktionsregression.

undersøgelsen kan dog ikke blot “afskediges” som et negativt resultat. Som det kan ses i tabel 4 og figur 4 i undersøgelsen,10 BP-reduktion ved begge behandlingsregimer var forbundet med forbedring af Doppler-parameteren for LV-diastolisk funktion. I betragtning af SDs set i tabel 3, inden for gruppen variabilitet af slutstudie systolisk BP sejrede på mellemgruppeforskelle, genererer en signifikant overlapning i endelige BP-niveauer i 2 grupper. Faktisk nåede 50% af patienterne i den intensive behandlingsarm ikke det systoliske BP-mål for systolisk BP <130 mm Hg, mens 25% af patienterne i standardbehandlingsarmen faktisk havde systolisk BP < 130 mm Hg ved 6 måneders opfølgning. Ikke desto mindre var isovolumisk afslapningstid, som er et mål for aktiv LV-afslapning, kortere ved intensiv behandling og var så selv når normaliseret af hjertefrekvens, hvilket er vigtigt, fordi kurr-blokade var tilladt i undersøgelsen og blev brugt hos mere end halvdelen af patienterne i den intensive behandlingsarm. Tabel 4 viste, at reduktionen i isovolumisk afslapningstid var konsistent og gradvist større med en større procentvis reduktion i systolisk BP i undersøgelsen. Derfor er virkningen af de 2 behandlingsregimer på LV diastolisk funktion muligvis ikke så ens, som den ser ud.

hvorvidt ændringer rapporteret af Solomon et al10 indikerer “sand” LV diastolisk funktionsforbedring kunne bestrides. Doppler-ekkokardiografi kan være en reproducerbar metode til vurdering af LV-diastolisk funktion.11 vurdering af iboende LV-diastoliske egenskaber, det vil sige LV-afslapning og kammeroverholdelse, kan imidlertid ikke udledes umiddelbart fra traditionelle Doppler-parametre og kan kræve mere sofistikerede tilgange.12 Dette skyldes, at traditionel Doppler-ekkokardiografi, såsom den populære isovolumiske afslapningstid, e decelerationstid og E/A, er “belastningsafhængige.”I modsætning hertil er vævsdoppler-billeddannelse og farve M-mode–afledte parametre for LV-diastolisk funktion, såsom E’ og E-bølgeudbredelseshastighed, signifikant mindre forspændingsafhængig,12 og deres kombination med traditionelle Doppler-parametre giver mulighed for bedre repræsentation af LV-afslapning og LV-kammeroverholdelse.12 Solomon et al10 fandt, at E’ steg og E/E’ faldt med BP-sænkning, hvilket tyder på forbedret LV-afslapning og stigning i LV-overholdelse. Derfor kan stigning i E og i E/A og kortere isovolumisk afslapningstid og e decelerationstid rapporteret ved opfølgning10 sættes i den rigtige sammenhæng med ægte forbedring i LV diastolisk afslapning (og LV sugeevne) med BP-sænkning.

på et særskilt spørgsmål viste undersøgelsen af Solomon et al10, at den endelige brachiale og centrale systoliske bps var lidt lavere hos patienter i den intensive behandlingsarm sammenlignet med dem i standardbehandlingsarmen; i modsætning hertil var LV-masse-og venstre atrielle volumenindeksregressioner, reduktion af augmentationsindeks og stigning i LV-udstødningsfraktion ens i de 2 behandlingsregimer. En forførende hypotese er, at LV-masseregression og arteriel stivhedsreduktion i hypertension kan være mere relevant (eller mere pålidelig) end BP-sænkning som forudsigere for forbedring af LV-diastolisk funktion under behandling i arteriel hypertension. Tidligere blev LV hypertrofi regression identificeret som en relevant markør for signifikant forbedring i LV diastolisk funktion.7 ikke desto mindre mangler litteraturen i dette omfang konsistente data. For eksempel rapporterede et tidligere dobbeltblindt, randomiseret forsøg signifikant LV hypertrofi regression med antihypertensiv behandling (Enalapril eller nifedipin gastrointestinalt terapeutisk system), men rapporterede også lidt ændring i traditionelle Doppler diastoliske parametre.13 nuværende litteratur antyder, at forskellige antihypertensive medikamenter kan have væsentligt forskellige virkninger på LV-masseregression14 og på central BP-reduktion, hvilket kan resultere i forskellige virkninger af LV-diastolisk funktion under antihypertensiv behandling. Desuden er der stor interesse for, om ændringer i isoleret LV diastolisk dysfunktion har prognostisk relevans uafhængig af LV masse og venstre atrial volumenindeks regressioner og ændringer i central BP.

til dato har det meste af vores viden om forholdet mellem Doppler-parametre for LV diastolisk funktion og forudsigelse af kardiovaskulær risiko været på basis af observationsstudier. Imidlertid opstår der et nyt paradigme i arteriel hypertension, kendetegnet ved interventionsundersøgelser, variabilitet i BP-sænkning, LV-hypertrofi-regression, reduktion af arteriel stivhed og ændringer i systolisk og diastolisk myokardpræstationer. Oplysninger om forholdet mellem regression af disse markører for hjerte-kar-sygdomme, ofte prækliniske, til resultatet vil stige i den nærmeste fremtid. Dette er en ny spændende grænse, der skal føre til bedre forståelse af patofysiologien ved forebyggelse af hjertesvigt, hvilket også bidrager til forbedring af livskvaliteten i arteriel hypertension. For øjeblikket er det faktum, at isoleret LV diastolisk dysfunktion kan regressere ved at sænke BP hos patienter med ukontrolleret arteriel hypertension i sig selv gode nyheder.

Udtalelserne i denne redaktionelle er ikke nødvendigvis dem fra redaktørerne eller American Heart Association.

fodnoter