TV er sandsynligvis den mest almindelige ikke-virale seksuelt overførte infektion (STI) i verden. Selvom det ikke var en rapporterbar sygdom, anslog Verdenssundhedsorganisationen, at der var 276,4 millioner tilfælde i 2008, og næsten 90% af disse infektioner forekom blandt mennesker, der lever i ressourcebegrænsede omgivelser . TV er mere udbredt, at Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae og syfilis kombineret. Den globale udbredelse af TV er blevet anslået til 8,1% for kvinder og 1,0% for mænd . Disse satser kan undervurderes, da de stammer fra undersøgelser, der anvendte mikroskopi snarere end de mere følsomme nukleinsyreamplificeringstest (NAAT), og der findes ingen formelle overvågningssystemer.

uden overvågningsprogrammer på plads er TV ‘ s epidemiologi ikke helt kendt. Det er imidlertid kendt at variere meget efter befolkning og geografi. I USA fandt to befolkningsbaserede undersøgelser, der brugte PCR-test, satser på 2,3% blandt unge og 3,1% blandt kvinder 14-49 . Befolkningsbaserede undersøgelser i Afrika viser tydeligt højere satser. Satsen var 9,5% blandt begge køn ved brug af antistoftest . Ved hjælp af NAAT var positivitetsgraden blandt mænd i Danmark 11%. Kvinder i Papau Ny Guinea ser også ud til at have usædvanligt høje TV-satser, der spænder fra 21% hos gravide kvinder til 42, 6% i den generelle befolkning . Andre befolkningsbaserede undersøgelser, der brugte NAAT-test blandt reproduktive alderen kvinder i andre dele af verden, fandt lavere satser (dvs .1% i landdistrikterne Vietnam og 0,37% i Flandern , Belgien, 2,9% i Shandong-provinsen i Kina.) Screeningsrater blandt kvinder, der deltager i fødselsklinikker eller familieplanlægningsklinikker, bruges ofte som en indikator for forekomsten i den generelle befolkning. Undersøgelser på disse steder fandt prævalensrater fra 3,2–52% i ressourcebegrænsede indstillinger og 7,6-12,6% i USA . Således varierer tv-satserne meget og afhænger af befolkningens risikofaktorprofil.generelt har afrikanere eller personer af afrikansk afstamning højere tv-satser, hvilket fremgår af højere satser i Afrika syd for Sahara og blandt personer af afrikansk afstamning som Garifunas og afroamerikanere i USA . I USA ses den højeste forekomst af TV-infektion hos amerikanske kvinder blandt afroamerikanere med satser fra 13-51 % . Afroamerikanske kvinder har satser, der er ti gange højere end hvide kvinder, udgør en bemærkelsesværdig sundhedsforskel . Andre risikofaktorer for TV inkluderer øget alder, fængsling, intravenøs stofbrug, kommerciel køn arbejde og tilstedeværelsen af bakterier vaginose .

patogenese af TV

TV er en flagelleret parasitisk protosoan, typisk pyriform, men lejlighedsvis amoeboid i form, ekstracellulært til genitourinært sporepitel med en primært anerob livsstil . Den enkelte organisme er 10-20 liter m lang og 2-14 liter m bred. Fire flageller projekt fra den forreste del af cellen og en flagel strækker sig bagud til midten af organismen, danner en bølgende membran. En aksostyle strækker sig fra det bageste aspekt af organismen. TV har et stort genom (stamme G3, 176.441.227 bp) med ~ 60.000 proteinkodende gener organiseret i seks kromosomer . TV er en meget aggressiv obligatorisk parasit, der fagocytoserer bakterier, vaginale epitelceller og erythrocytter og selv indtages af makrofager. TV bruger kulhydrater som sin vigtigste energikilde via fermentativ metabolisme under aerobe og anaerobe forhold. Inkubationstiden er normalt mellem 4 og 28 dage .

TV inficerer primært kønsorganets pladeepitel. TV ligger i den kvindelige nedre kønsorganer og den mandlige urinrør og prostata, hvor det replikeres ved binær fission. TV overføres blandt mennesker, dets eneste kendte vært, primært ved samleje. Infektion kan fortsætte i lange perioder, muligvis måneder eller endda år, hos kvinder, men vedvarer generelt mindre end 10 dage hos mænd . Parasitten ser ikke ud til at have en cysteform og overlever ikke godt i det ydre miljø, men kan overleve uden for menneskekroppen i et vådt miljø i mere end tre timer . Der kan dog være en pseudocystform. TV-pseudocyst har vist sig at være mere virulent hos dyr og kunne have relevans for mennesker, især i tilfælde af neoplasi . Mens det menes at være sjældent , bevis for ikke-seksuel transmission via fomitter og muligvis vand er blevet beskrevet . TV kan inficeres med dobbeltstrengede RNA (dsRNA) vira, der kan have vigtige konsekvenser for trichomonal virulens og sygdomspatogensis .

kliniske træk ved TV

størstedelen af kvinder (85 %) og mænd (77 %) med TV er asymptomatiske. En tredjedel af asymptomatiske kvinder bliver symptomatiske inden for 6 måneder . Blandt dem, der har symptomer, inkluderer de urethral udflod og dysuri. Blandt kvinder omfatter almindelige infektionssteder vagina, urinrør og endocerviks. Symptomerne inkluderer vaginal udflod (som ofte er diffus, ildelugtende, gulgrøn), dysuri, kløe, vulvarirritation og mavesmerter. Den normale vaginale pH er 4,5, men med TV-infektion øges dette markant, ofte til >5 . Coplitis macularis eller jordbær livmoderhalsen ses hos omkring 5% af kvinderne, men med colposcopy dette stiger til næsten 50 % . Andre komplikationer omfatter infektion i endometrium, Skene og Bartholin kirtler. Hos mænd kan det forårsage epididymitis, prostatitis og nedsat sædcellemotilitet .

følgevirkninger af TV

reproduktive resultater

undersøgelser viser en sammenhæng mellem TV og vaginitis, cervicitis, urethritis, bakteriel vaginose, candidiasis, herpes virus type-1 og type-2, klamydia, gonorrhea og syfilis . TV har også været forbundet med dårlige fødselsresultater såsom lav fødselsvægt, for tidlig fødsel, bækkenbetændelsessygdom og for tidlig brud på membraner . En undersøgelse viste en sammenhæng mellem moderens TV-infektion og intellektuel handicap hos børn . Selvom det er sjældent, kan tv-infektion overføres perinatalt og forårsage vaginale og respiratoriske infektioner hos nyfødte .

HIV-erhvervelse og transmission

flere tværsnits – og kohortestudier, der har indikeret en højere risiko for hiv-erhvervelse blandt TV+ sammenlignet med TV-kvinder . Denne større modtagelighed er biologisk plausibel af tre grunde: inflammatorisk respons på TV-infektion resulterer i det øgede udseende af HIV-målceller ; TV-infektion kan forringe den mekaniske barriere mod HIV via punkterede slimhindeblødninger; og TV-infektion kan ændre den normale vaginalflora , hvilket gør det mere tilladt for bakteriel vaginose, hvilket igen kan øge risikoen for hiv-erhvervelse . Disse konsekvenser Letter HIV hos TV-inficerede kvinder. Flere undersøgelser har også vist øget hiv-ekspression blandt HIV+ / TV + kvinder. En undersøgelse foretaget af Sorvillo et al. estimerer, at i et samfund med en høj forekomst af TV, så meget som 20% af HIV kunne tilskrives tv-infektion . Chesson et al. anslået, at 6.2 % af alle HIV-infektioner blandt amerikanske kvinder kan tilskrives TV-infektion . Kontrol af TV, derfor, kan give en omkostningseffektiv strategi til reduktion af HIV-transmission, især i Indstillinger, hvor TV er almindeligt eller blandt undergrupper, der har højere risiko for TV, såsom afroamerikanere .

blandt HIV+ kvinder har TV været forbundet med øget hiv vaginal udgydelse i flere undersøgelser . Heldigvis, behandling af TV har vist reduktioner i HIV-kønsudskillelse i flere undersøgelser. HIV + mænd med urethritis i Malavi, med TV diagnosticeret af NAAT, oplevede et fald i seminal HIV efter MTS-behandling . HIV vaginal udgydelse blev nedsat efter behandling i en kohorte af kvinder, diagnosticeret ved mikroskopi og kultur i Kenya , og en anden, diagnosticeret af kultur, i Louisiana, os disse data understreger vigtigheden af screening og behandling blandt HIV-positive personer.

HSV-2

TV ser ud til at have en lignende tovejsforening med Herpes virus II (HSV-2) som det gør med HIV-1. Samtidig infektion med TV har været forbundet med HSV-2-udgydelse, og kvinder har vist sig at have TV har en højere forekomst af HSV-2 .

neoplasi

bevis for, at TV er forbundet med HPV-erhvervelse, således kan der være en indirekte forbindelse mellem TV og cervikal neoplasi. En metaanalyse viste, at TV var forbundet med en 1,9 gange risiko for cervikal neoplasi . Undersøgelser af finske, hollandske, belgiske og kinesiske kvinder har alle fundet forhøjede odds (1,4–2,0) af cervikal neoplasi blandt kvinder, der har TV eller omvendt . Sutcliffe et al. fundet en sammenhæng mellem TV og prostatakræft i en undersøgelse, men ikke i en efterfølgende undersøgelse .

diagnose

diagnosen af TV bliver mere præcis, og flere tests er blevet tilgængelige i det sidste årti. Vådmonteringsmikroskopi er blevet brugt i mange årtier til at diagnosticere TV. Testen er billig, lav teknologi og er plejepunkt, men den er ufølsom, især hos mænd. Følsomheder spænder fra 50-70 % afhængigt af læserens ekspertise og bør læses inden for 10 minutter efter indsamling . Mens kultur har bedre følsomhed end vådmontering, hos kvinder er det dyrere, tidskrævende og viser også dårlig følsomhed hos mænd. Manglen på følsomhed af kultur er fundet i langsgående undersøgelser af TV-behandling. En undersøgelse af HIV-og en undersøgelse af HIV+ – kvinder fandt, at TV-infektion efter enkeltdosis-behandling ikke kunne påvises i flere måneder via Kultur og derefter dukkede op igen i fravær af rapporteret seksuel eksponering, hvilket understregede behovet for mere følsom test end kultur.

nukleinsyresondeteknikker er de mest følsomme tests, er moderat prissat og hurtige, men kræver instrumentering. Disse tests betragtes ikke som point-of-care. Det APTIMA Trichomonas vaginalis Assay (Hologic Gen-Probe, San Diego, CA) var USAs føderale lægemiddeladministration (FDA)-ryddet i 2011 til brug sammen med urin, endocervikale og vaginale vatpinde og endocervikale prøver indsamlet i Hologic PreserveCyt-opløsningen (ThinPrep) kun fra kvinder. Følsomhed er 95-100 % og specificitet er også 95-100%

der er to point-of-care (POC) test, der er godkendt af den amerikanske FDA til diagnose af T vaginalis blandt kvinder, osom Trichomonas Rapid Test (Gensyme Diagnostics; Cambridge, MA), en immunokromatografisk kapillærstrøm dipstick teknologi og bekræft VP III (Becton, Dickinson& Co.; Franklin Lakes, NJ), en nukleinsyresonde test, der evaluerer for TV, G. vaginalisog C. albicans . Begge tests udføres på vaginale sekretioner og har en følsomhed på mere end 83% og en specificitet på mere end 97 %. 10 minutter, mens resultaterne af Bekræft VP III-testen kan være tilgængelige inden for 45 minutter. Cepheid (Sunnyvale, CA) er ikke blevet godkendt af FDA, men holder løfte i ressourcefattige lande og for POC-diagnostik hos mænd.

det er generelt blevet antaget, at kun vaginale prøver skal indsamles til TV-test blandt kvinder. Der er dog nogle beviser for, at endocervikale prøver er egnede. Endocervikale prøver har vist sig at være 88% følsomme og 99% specifikke for TV ved PCR sammenlignet med 90% og 99% for vaginal vatpind . Huppert viste, at endocervikale prøver var 100% følsomme og 98% specifikke af TMA sammenlignet med 100% følsomhed og specificitet for vaginal prøve ved anvendelse af latent klasseanalyse .

NAAT-test for tidligt efter behandling kan resultere i påvisning af rest trichomonad DNA, hvilket producerer falske positive. Ved 2-3 uger efter behandling har de fleste rest DNA ryddet , men en undersøgelse fandt en 15% falsk positiv rate efter 3 uger . Gyldigheden af NAAT-test efter behandling kræver yderligere undersøgelse.

håndtering og behandling

behandling med 5-nitroimidasoler

i næsten fire årtier har metronidasol været den valgte behandling for TV . 5-nitroimidasol-lægemiddelfamilien og rapporteres at have omkring en 95% succesrate i hærdning af TV sammen med dets relaterede forbindelser som f .eks. Verdenssundhedsorganisationen (hvem) og De Forenede Staters Centers for Disease Control and Prevention (CDC) retningslinjer for behandling af TV inkluderer: 2 g enkeltdosis som de anbefalede regimer og 400-500 mg to gange daglig dosis på 7 dage som det alternative behandlingsregime. Afholdenhed fra alkoholbrug bør fortsætte i 24 timer efter afslutning af MTS eller 72 timer efter afslutning af TNS. Hvis en patient fejler enkeltdosis-behandling, kan de gives enkeltdosis-dosis eller 7 dages dosis-dosis. Hvis dette mislykkes, kan 2 g MTS eller TNS i 5 dage administreres. Hvis dette mislykkes, og der ikke er nogen historie med seksuel geneksponering, bør der foretages en konsultation til test af medicinresistens. Hørings-og tv-følsomhedstest er tilgængelig i USA. fra CDC (telefon: 404-718-4141; internet side: http://www.cdc.gov/std).

behandling blandt gravide og ammende kvinder

MTS er et klasse B-lægemiddel, og flere metaanalyser har fundet, at det er sikkert hos gravide kvinder i alle faser af graviditeten . Det er ikke blevet evalueret hos gravide kvinder og forbliver et klasse C-lægemiddel. Behandling med 2 g MTS anbefales af CDC når som helst under graviditet, mens hvem ikke anbefaler behandling i første trimester, medmindre det er indiceret til forebyggelse af uheldige fødselsresultater. Begge enheder foreslår 2 g dosis.

hos ammende kvinder, der får MTS, vil tilbageholdelse af amning under behandlingen og i 12-24 timer efter den sidste dosis reducere eksponeringen af spædbarnet for metronidasol. For kvinder, der behandles med TNS, anbefales afbrydelse af amning under behandlingen og i 3 dage efter den sidste dosis.

behandling af recalcitrant TV eller allergier over for MTS/NTS

vedvarende TV behandles normalt med multi-dosis MTS eller TNS. Andre bivirkninger omfatter rødmen, feber og anafylaktisk shock fra overfølsomhed af umiddelbar type er blevet rapporteret. De-sensibilisering kan udføres, men har kun omkring en 42% kurhastighed . Hvis TV forbliver vedvarende, eller patienten er allergisk over for disse lægemidler , er andre intravaginale behandlinger blevet undersøgt eller er under undersøgelse TV , herunder: Acetarsol , borsyre, Furasolidon og Paromomycin . Det blev undersøgt som et alternativt oralt middel til MTS-resistent TV, men det blev ikke fundet at være meget effektivt . Flere kombinationsterapier, herunder ampicillin og multi-dosis . Nogle planteekstrakter har vist anti-TV-aktivitet, men disse er endnu ikke testet i kliniske forsøg .

behandling blandt HIV-inficerede kvinder

i et randomiseret klinisk forsøg (RCT) blandt HIV-inficerede kvinder med TV, multi-dosis MTS viste sig at være bedre end enkeltdosis behandling . Yderligere analyse afslørede, at overlegenheden kun er i nærvær af bakteriel vaginose (BV) . Undersøgelser har også vist, at antiretroviral behandling kan interferere med effekten af MTS blandt HIV-inficerede kvinder .

det er blevet estimeret, at hvis CDC-anbefaling til tv-screening og behandling blandt HIV+ kvinder følges, at levetidsomkostningerne for nye hiv-infektioner, der forhindres, ville tilnærme US $159.264.000 via nye HIV-tilfælde af sekundære til kvindelige til mandlige transmissioner forhindret .

Repeat/persistent infections

Repeat infections er almindelige, i området fra 5-31 % , og har samme følgevirkninger som primære infektioner. Selvom det er klart, at TV-gentagelsesinfektionshastigheden er uacceptabelt høj, er kilden til disse gentagne infektioner mindre klar. Mulige kilder til retestpositiver efter behandling er: geninfektion fra en ubehandlet/inficeret baseline-partner, infektion fra en ny partner eller behandlingssvigt. Hver af disse kilder til retest positive kræver en anden tilgang til at forhindre løbende infektion (Se Fig. 1). For eksempel, hvis årsagen er geninfektion, er det nødvendigt at sikre, at de oprindelige partnere behandles (dvs.fremskyndet partnerbehandling eller EPT). Hvis kilden er en ny partner eller behandlingssvigt, er der behov for rescreening.

mulige årsager til en gentagen TV+ test efter behandling blandt TV-inficerede personer

der har kun været et par randomiserede forsøg med god opfølgning der har sammenlignet enkeltdosis MTS med flerdosis. I disse forsøg har hærdningshastigheder for singe vs. multi-dosis MTS vist sig at være ens (82-88% vs. 92-94 %) . Begge undersøgelser viste, at enkeltdosis havde højere bivirkninger (især kvalme og opkastning).

en undersøgelse, der undersøgte oprindelsen af gentagen infektion, fandt, at behandlingssvigt var den mest almindelige årsag . Potentielle årsager til tidlige gentagne TV-infektioner inkluderer: lægemiddelresistens, manglende overholdelse af behandling, klinisk behandlingssvigt eller geninfektion fra en ubehandlet partner. Enkeltdosisbehandling har fjernet vedhæftning som et problem, og in vitro-resistenstest har konsekvent vist lave resistenshastigheder. De rapporterede resistensrater blandt de fleste ikke-HIV-inficerede kvinder varierer fra 2,2 – 9,6% og blev sædvanligvis løst ved gentagen behandling med samme eller højere dosis . De mest sandsynlige kilder til gentagne infektioner er derfor klinisk behandlingssvigt eller geninfektion fra en ubehandlet partner.

i en undersøgelse af HIV+ og HIV – kvinder blev en stor del af de gentagne infektioner tilskrevet behandlingssvigt (dvs .ingen seksuel eksponering og ingen lægemiddelresistens). Modstand ser ud til kun at spille en mindre rolle i forklaringen af sandsynlig behandlingssvigt. TV-inficerede kvinder, der fik enkeltdosis MTS og fik medicin til at levere til deres kønspartner(er), gentagne infektioner var høje (8%), og næsten alle (92 %) blev tilskrevet klinisk behandlingssvigt . Gentagne tv-infektioner blandt HIV + kvinder er væsentligt højere med satser mellem 18.3 og 36.9%, og da disse undersøgelser brugte kultur, kan den sande Sats være endnu højere. Den eller de molekylære mekanismer for Klinisk resistens er dårligt forstået.

Kønspartnerbehandling

kønspartnere til patienter med TV bør behandles. Almindeligt, patienter bliver bedt af deres udbydere om at bede deres partnere om at søge test og behandling. Dette kan være problematisk, fordi følsomme tests for mænd ikke er let tilgængelige. Udbydere kan overveje at behandle partnere af positiv patient formodentlig. En metode til formodet partnerbehandling kaldes fremskyndet partnerterapi (EPT). EPT er den kliniske praksis med at behandle kønspartnere hos patienter diagnosticeret med en STI ved at give recept eller medicin til patienten, der skal tages til sin partner, uden at sundhedsudbyderen først undersøger partneren.

en RCT viste, at partnerbehandling med 2 g TNS resulterede i en> 4 gange reduktion i gentagne infektioner blandt TV + indeks kvinder . To andre undersøgelser, der brugte 2 g MTS til mandlige partnere til TV-inficerede kvinder, fandt ingen effekt af EPT eller en grænseeffekt . Selvom det er muligt, at de to undersøgelser, der brugte MTS, enten var understyrkede eller ikke brugte den korrekte kontrolarm, er det også muligt, at MTS er en bedre behandling for mænd.

mikrobiom og TV

der har for nylig været tegn på, at TV-infektion ændres eller ændres af mikrobiomet hos kvinder, og TV-behandling ændres af mikrobiomet . En mulig faktor i behandlingssvigt i TV er forstyrrelser i vaginalfloraen. Bakteriel vaginose (BV) er en almindelig vaginal tilstand hos kvinder i den fødedygtige alder. Forekomsten af BV i USA varierer fra 29% i en nationalt repræsentativ prøve (hvor forekomsten var 3.1 gange større for afroamerikanske kvinder sammenlignet med hvide), 44% i en gruppe kvinder med høj risiko for HIV og 56% blandt injektionsmisbrugere . Ligesom TV kan BV også øge en kvindes modtagelighed for HIV-infektion . Flere undersøgelser har vist en stærk sammenhæng mellem TV og BV , hvilket betyder, at de to ofte forekommer som co-infektioner blandt kvinder. Mens disse to vaginale infektioner har lignende symptomatologi og behandles med lignende medicin, er doseringen ikke den samme.

TV har vist sig at forekomme oftere i nærværelse af kvinder med en nyligt identificeret art af Mycoplamsa kaldet Mnola eller Candidatus Mycoplasma girerdii . Brotman et al. fandt, at TV var forbundet med vaginal mikrobiota bestående af lave andele af lactobaciller og høje andele af Mycoplasma, Parvimonas, Sneathia og andre anaerober .

i en screeningsundersøgelse af HIV-positive kvinder var forekomsten af TV højere blandt kvinder, der havde ændret vaginalflora, og at størstedelen (61,0 %) af HIV+ / TV+ kvinder også havde BV . Denne høje frekvens af BV, der ledsager tv-infektion blandt HIV + kvinder, har konsekvenser for behandlingsbeslutninger, da flerdosis MTS anbefales til BV. Martin et al. fandt, at tv-prævalensen var højest hos kvinder med mellemliggende Nugent-score, der bekræfter observationer fra Hillier et al. og Gatski . En varmekortanalyse af pyrosekventeringsdata viste, at vaginalfloraen hos 18/30 TV+ kvinder havde en lignende unik mikrobiota karakteriseret ved høj overflod af Mycoplasma ssp eller Ureaplasma ssp. og relativt lav overflod af Lactobaccilus spp. og Gardnerella spp, hvilket tyder på, at TV direkte påvirker mikrobielt miljø og bekræfter den potentielle betydning af interaktioner mellem TV og vaginal mikrobiota.