Fall

en 83-årig man med högt blodtryck, kranskärlssjukdom och obstruktiv sömnapnea presenterar progressiv andnöd, en produktiv hosta, väsande andning och tachypnea. Hans blodtryck är 158/70 mm / Hg; temperaturen är 101,8; andning är 26 andetag per minut; och syremättnad är 87% på rumsluften. Han har grova andningsljud bilateralt och minskat andningsljud över de högra nedre lungfälten. Hans bröströntgen avslöjar en höger nedre lob infiltrera. Han är inlagd på sjukhuset med diagnos av samhällsförvärvad lunginflammation (CAP), och medicinsk terapi startas. Hur ska hans antibiotikabehandling hanteras?

översikt

samhällsförvärvad lunginflammation är den vanligaste infektionsrelaterade dödsorsaken i USA och den åttonde ledande dödsorsaken totalt sett.1 enligt en undersökning från 2006 resulterar CAP i mer än 1,2 miljoner sjukhusinläggningar årligen, med en genomsnittlig vistelsetid på 5,1 dagar.2 även om mindre än 20% av CAP-patienterna behöver sjukhusvistelse, bidrar fall som kräver inträde till mer än 90% av den totala kostnaden för lunginflammationsvård.3

under de senaste åren har tillgången på nya antibiotika och utvecklingen av mikrobiella resistensmönster förändrat Cap-behandlingsstrategier. Vidare har utvecklingen av prognostiska poängsystem och ökat tryck för att effektivisera resursutnyttjandet och samtidigt förbättra vårdkvaliteten lett till nya behandlingshänsyn, såsom att hantera lågriskfall som polikliniker.

På senare tid har uppmärksamheten riktats mot den optimala varaktigheten av antibiotikabehandling, med fokus på att förkorta behandlingstiden. Historiskt sett har behandlingstiden för CAP varit variabel och inte evidensbaserad. Förkortning av antibiotika kan begränsa antibiotikaresistens, minska kostnaderna och förbättra patientens vidhäftning och tolerans.4 innan man definierar lämplig antibiotikavaraktighet för en patient på sjukhus med CAP, måste andra faktorer beaktas, såsom valet av empiriska antibiotika, patientens initiala svar på behandlingen, sjukdomens svårighetsgrad och förekomst av komorbiditeter.

granskning av Data

Antibiotikaval. De mest refererade riktlinjerna för hantering av CAP-patienter publicerades 2007 av företrädare för Infectious Diseases Society of America (IDSA) och American Thoracic Society (ATS).5 Tabell 1 (ovan till höger) sammanfattar rekommendationerna för empiriska antibiotika för patienter som behöver inpatientbehandling.

tid till klinisk stabilitet. Patientens kliniska svar på empirisk antibiotikabehandling bidrar starkt till beslutet om behandlingskurs och varaktighet. IDSA / ATS-riktlinjerna rekommenderar att patienter är afebrila i 48 till 72 timmar och har inte mer än ett CAP-associerat tecken på klinisk instabilitet innan behandlingen avbryts. Även om studier har använt olika definitioner av klinisk stabilitet, hänvisar konsensusriktlinjerna till sex parametrar, som sammanfattas i Tabell 2 (höger).

med lämplig antibiotikabehandling uppnår de flesta patienter på sjukhus med CAP klinisk stabilitet på cirka tre dagar.6,7 leverantörer bör förvänta sig att se en viss förbättring av vitala tecken inom 48 till 72 timmar efter antagning. Om en patient misslyckas med att visa objektiv förbättring under den tiden, bör leverantörer leta efter ovanliga patogener, resistenta organismer, nosokomiala superinfektioner eller icke-infektiösa tillstånd.5 vissa patienter, såsom de med multilobar lunginflammation, associerad pleural effusion eller högre poäng för lunginflammation-svårighetsgrad, tar också längre tid att nå klinisk stabilitet.8

klicka på tabell för stor version

en lungröntgen indikerar lunginflammation.

byt till oral behandling. Förmågan att uppnå klinisk stabilitet har viktiga konsekvenser för sjukhusets vistelsetid. De flesta patienter som är inlagda med CAP behandlas initialt med intravenösa (IV) antibiotika och kräver övergång till oral behandling i väntan på urladdning. Flera studier har funnit att det inte finns någon fördel med att fortsätta IV-medicinering när en patient anses kliniskt stabil och kan tolerera oral medicinering.9,10 det finns inga specifika riktlinjer för val av orala antibiotika, men det är vanligt, med stöd av IDSA/ATS-rekommendationerna, att använda samma medel som IV-antibiotikumet eller ett läkemedel i samma läkemedelsklass. För patienter som påbörjats med kombinationsbehandling med kombinationsbehandling med två läkemedel, är det vanligtvis lämpligt att byta till en makrolid ensam.5 i fall där en patogen har identifierats bör antibiotikumval baseras på känslighetsprofilen.

När patienter har bytt till orala antibiotika är det inte nödvändigt för dem att stanna kvar på sjukhuset för vidare observation, förutsatt att de inte har några andra aktiva medicinska problem eller sociala behov. En retrospektiv analys av 39 232 patienter på sjukhus med CAP jämförde de som observerades över natten efter byte till orala antibiotika med de som inte var och fann ingen skillnad i 14-dagars återtagningshastighet eller 30-dagars dödlighet.11 Dessa resultat, i samband med strategin för en tidig övergång till oral terapi, föreslår sjukhusvistelse kan säkert minskas för många patienter med okomplicerad CAP.

klicka på tabell för stor version

en lungröntgen indikerar lunginflammation.

behandlingstid. När en patient blir kliniskt stabil och ett beslut fattas om att byta till oral medicinering och en plan för sjukhusavladdning blir frågan hur länge man ska fortsätta antibiotikakursen. Historiskt har klinisk praxis förlängt behandlingen i upp till två veckor, trots brist på bevis för denna behandlingstid. IDSA / ATS riktlinjer erbjuder några allmänna rekommendationer, notera patienter bör behandlas i minst fem dagar, förutom att vara afebril i 48 till 72 timmar och uppfylla andra kriterier för klinisk stabilitet.5

Li och kollegor genomförde en systematisk granskning som utvärderade 15 randomiserade kontrollerade studier som jämförde Kortkurs (mindre än sju dagar) med förlängd (mer än sju dagar) monoterapi för CAP hos vuxna.4 sammantaget fann författarna ingen skillnad i risken för behandlingssvikt mellan antibiotikabehandling med kort kurs och förlängd kurs, och de fann ingen skillnad i bakteriologisk utrotning eller dödlighet. Det är viktigt att notera de studier som ingår i denna analys registrerade patienter med mild till måttlig CAP, inklusive de som behandlas som polikliniker, vilket begränsar förmågan att extrapolera till uteslutande inpatientpopulationer och allvarligare sjuka patienter.

en annan metaanalys, publicerad kort därefter, undersökte randomiserade kontrollerade studier hos polikliniker och inpatienter som inte kräver intensivvård. Det jämförde olika behandlingstider med samma medel i samma dos. Författarna fann på liknande sätt ingen skillnad i effektivitet eller säkerhet av korta (mindre än sju dagar) jämfört med längre (minst två ytterligare dagars behandling) kurser.12 tabell 3 (ovan) granskar utvalda försök med korta kurser av antibiotika, som har studerats i inpatientpopulationer.

försöken sammanfattade i dessa metaanalyser undersökte monoterapi med levofloxacin i fem dagar; gemifloxacin i sju dagar, azitromycin i tre till fem dagar; ceftriaxon i fem dagar; cefuroxim i sju dagar; amoxicillin i tre dagar; eller telitromycin i fem till sju dagar. Mångfalden av antibiotika i dessa studier kontrasterar IDSA / ATS-riktlinjerna, som endast rekommenderar fluorokinoloner som monoterapi för inpatient CAP.

en viktig randomiserad, dubbelblind studie av fluorokinoloner jämförde en femdagars kurs av levofloxacin 750 mg dagligen, med en 10-dagars kurs av levofloxacin, 500 mg dagligen, hos 528 patienter med mild till svår CAP.13 författarna fann ingen skillnad i klinisk framgång eller mikrobiologisk utrotning mellan de två grupperna, avslutande högdos levofloxacin i fem dagar är ett effektivt och väl tolererat alternativ till en längre kurs av en lägre dos, sannolikt relaterad till läkemedlets koncentrationsberoende egenskaper.

klicka på tabell för stor version

en lungröntgen indikerar lunginflammation.

azitromycin erbjuder också potential för korta behandlingskurer, eftersom lungkoncentrationerna av azitromycin förblir förhöjda i så många som fem dagar efter en oral engångsdos.14 flera små studier har visat säkerhet, effektivitet och kostnadseffektivitet av tre till fem dagar av azitromycin, som sammanfattas i en metaanalys av Contopoulos-Ioannidis och kollegor.15 de flesta av dessa studier var dock begränsade till polikliniker eller inpatienter med mild sjukdom eller bekräftad atypisk lunginflammation. En randomiserad studie av 40 patienter med mild till måttligt svår CAP fann jämförbara kliniska resultat med en tre dagars kurs av oral azitromycin 500 mg dagligen jämfört med klaritromycin i minst åtta dagar.16 större studier på mer allvarligt sjuka patienter måste slutföras innan rutinmässigt rekommendera detta tillvägagångssätt hos sjukhuspatienter. På grund av den ökande förekomsten av makrolidresistens kan empirisk terapi med enbart makrolid endast användas för behandling av noggrant utvalda sjukhuspatienter med svåra sjukdomar och utan riskfaktorer för läkemedelsresistent Streptococcus pneumoniae.5

telitromycin är ett ketolidantibiotikum, som har studerats i mild till måttlig CAP, inklusive multidrugsresistenta stammar av S. pneumoniae, i kurser om fem till sju dagar.17 allvarliga biverkningar, inklusive levertoxicitet, har dock rapporterats. Vid tidpunkten för 2007 års riktlinjer väntade IDSA/ATS-Utskottet på ytterligare säkerhetsdata innan de lämnade några rekommendationer om användningen.

en ytterligare studie av note var en studie av amoxicillin hos vuxna inpatienter med mild till måttligt svår CAP.18 hundra tjugoen patienter som kliniskt förbättrades (baserat på en sammansatt poäng av lungsymtom och allmän förbättring) efter tre dagar av IV amoxicillin randomiserades till oral amoxicillin i ytterligare fem dagar eller fick placebo. Vid dag 10 och 28 var det ingen skillnad i klinisk framgång mellan de två grupperna. Författarna drog slutsatsen att totalt tre dagars behandling inte var sämre än åtta dagar hos patienter som väsentligt förbättrades efter de första 72 timmarna av empirisk behandling. Denna studie genomfördes i Nederländerna, där amoxicillin är det föredragna empiriska antibiotikumet för CAP och mönster av antimikrobiell resistens skiljer sig mycket från de som finns i USA.

klicka på tabell för stor version

klicka på tabell för stor version

andra överväganden. Medan vissa bevis stöder kortare kurser av antibiotika, är många av de befintliga studierna begränsade av att de ingår i polikliniker, vuxna med mild till måttlig CAP eller liten provstorlek. Därför fortsätter klinisk bedömning att spela en viktig roll för att bestämma lämplig behandlingstid. Faktorer som redan existerande komorbiditeter, sjukdomens svårighetsgrad och förekomst av komplikationer bör övervägas. Data är begränsade om lämplig varaktighet av antibiotika hos CAP-patienter som behöver intensivvård. Det är också viktigt att notera IDSA / ATS-rekommendationerna och de flesta av de granskade studierna utesluter patienter med humant immunbristvirus (HIV), och det är okänt om dessa kortare antibiotikakurser är lämpliga i HIV-befolkningen.slutligen noterar IDSA / ATS-riktlinjerna längre behandlingstider kan krävas om den initiala behandlingen inte var aktiv mot den identifierade patogenen eller i fall komplicerade av extrapulmonala infektioner, såsom endokardit eller meningit.

tillbaka till fallet

vår patient med måttligt svår CAP var på sjukhus baserat på hans ålder och hypoxi. Han behandlades omedelbart med extra syre genom nasal kanyl, IV-vätskor och en dos IV levofloxacin 750 mg. Inom 48 timmar uppfyllde han kriterier för klinisk stabilitet, inklusive defervescens, en minskning av andningsfrekvensen till 19 andetag per minut och förbättring av syremättnad till 95% på rumsluften. Vid denna tidpunkt ändrades han från IV till orala antibiotika. Han fortsatte på levofloxacin 750 mg dagligen och senare samma dag släpptes hem i gott skick för att slutföra en femdagars kurs.

Bottom Line

för vuxna på sjukhus med mild till måttligt svår CAP verkar fem till sju dagars behandling, beroende på det valda antibiotikumet, vara effektivt i de flesta fall. Patienterna ska vara afebrila i 48 till 72 timmar och visa tecken på klinisk stabilitet innan behandlingen avbryts. Kelly Cunningham, MD och Shelley Ellis, MD, MPH, är medlemmar i sektionen för sjukhusmedicin vid Vanderbilt University i Nashville, Tenn. Sunil Kripalani, MD, MSc, fungerar som sektionschef.

1. Kung HC, HOYERT DL, Xu J, Murphy SL. Dödsfall: slutliga uppgifter för 2005. Natl Vital Stat Rep. 2008; 56.

2. DeFrances CJ, Lucas CA, Buie VC, Golosinskiy A. 2006 National Hospital ansvarsfrihet undersökning. Natl Hälsa Stat Rapport. 2008;5.

3. Niederman MS. Nya framsteg inom samhällsförvärvad lunginflammation: öppenvård och öppenvård. Kista. 2007;131:1205-1215.

4. Li JZ, Winston LG, Moore DH, Bent S. effekt av kortkursantibiotiska regimer för samhällsförvärvad lunginflammation: en metaanalys. Är J Med. 2007;120:783-790.

5. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A et al. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society konsensus riktlinjer för hantering av samhällsförvärvad lunginflammation hos vuxna. Clin Infektera Dis. 2007; 44 (Suppl 2): S27-72.

6. Ramirez JA, Bordon J. Tidig övergång från intravenös till oral antibiotika hos sjukhuspatienter med bakteriemisk samhällsförvärvad Streptococcus pneumoniae lunginflammation. Arch Praktikant Med. 2001;161:848-850.

7. Halm EA, fina MJ, Marrie TJ et al. Tid till klinisk stabilitet hos patienter på sjukhus med samhällsförvärvad lunginflammation: konsekvenser för riktlinjer för praxis. JAMA. 1998;279:1452-1457.

8. Menendez R, Torres A, Rodriguez de Castro F et al. Uppnå stabilitet i samhällsförvärvad lunginflammation: effekterna av svårighetsgraden av sjukdom, behandling och patienternas egenskaper. Clin Infektera Dis. 2004;39:1783-1790.

9. Det finns en hel del att välja på. En prospektiv randomiserad studie av inpatient IV antibiotika för samhällsförvärvad lunginflammation: den optimala behandlingstiden. Kista. 1996;110:965-971.

10. JJ, Bonten MJ, Schneider MM et al. Effektivitet av tidig övergång från intravenös till oral antibiotika i svår gemenskapsförvärvad lunginflammation: multicenter randomiserad studie. BMJ. 2006;333:1193-1197.

11. Nathan RV, Rhew DC, Murray C et al. Observation på sjukhus efter antibiotikaomkoppling vid lunginflammation: en nationell utvärdering. Är J Med. 2006;119:512-518.

12. Dimopoulos G, Matthaiou DK, Karageorgopoulos DE, et al. Kort-kontra lång kurs antibakteriell terapi för samhällsförvärvad lunginflammation: en meta-analys. Droger. 2008;68:1841-1854.

13. Lm, WUNDERINK RG, Habib MP et al. Högdos, kort kurs levofloxacin för samhällsförvärvad lunginflammation: ett nytt behandlingsparadigm. Clin Infektera Dis. 2003;37:752-760.

14. Morris DL, de Souza A, Jones JA, Morgan vi. Höga och långvariga lungvävnadskoncentrationer av azitromycin efter en oral engångsdos. Eur J Clin Microbiol Infekterar Dis. 1991;10:859-861.

15. Contopoulos-Ioannidis GD, Ioannidis JPA, Chew P, Lau J. Meta-analys av randomiserade kontrollerade studier på jämförande effekt och säkerhet av azitromycin mot andra antibiotika för infektioner i nedre luftvägarna. J Antimicrob Chemother. 2001;48:691-703.

16. Rizzato G, Montemurro L, Fraioli P et al. Effekten av en tre dagars kurs av azitromycin i måttligt svår samhällsförvärvad lunginflammation. Eur Respir J. 1995; 8:398-402.

17. Tellier G, Niederman MS, Nusrat R et al. Klinisk och bakteriologisk effekt och säkerhet av 5 – och 7-dagars regimer av telitromycin en gång dagligen jämfört med en 10-dagars behandling med klaritromycin två gånger dagligen hos patienter med mild till måttlig samhällsförvärvad lunginflammation. J Antimicrob Chemother. 2004;54:515.

18. El Moussaoui R, de Borgie CA, van Den Broek P et al. Effekten av att avbryta antibiotikabehandling efter tre dagar jämfört med åtta dagar i mild till måttlig-svår samhällsförvärvad lunginflammation: randomiserad, dubbelblind studie. BMJ. 2006;332:1355-1361.

19. Siegel RE, Alicea M, Lee A, Blaiklock R. Jämförelse av 7 mot 10 dagars antibiotikabehandling för sjukhuspatienter med okomplicerad samhällsförvärvad lunginflammation: en prospektiv, randomiserad dubbelblind studie. Är J Ther. 1999;6:217-222.