caz

un bărbat în vârstă de 83 de ani cu hipertensiune arterială, boală coronariană și apnee obstructivă în somn prezintă dificultăți progresive de respirație, tuse productivă, respirație șuierătoare și tahipnee. Tensiunea arterială este de 158/70 mm/Hg; temperatura este de 101,8; respirațiile sunt de 26 de respirații pe minut; iar saturația oxigenului este de 87% în aerul din cameră. Are sunete de respirație grosiere bilateral și sunete de respirație scăzute peste câmpurile pulmonare inferioare drepte. Radiografia toracică arată un infiltrat în lobul inferior drept. El este internat la spital cu un diagnostic de pneumonie dobândită în comunitate (CAP), iar terapia medicală este începută. Cum ar trebui gestionat tratamentul său cu antibiotice?

Prezentare generală

pneumonia dobândită în Comunitate este cea mai frecventă cauză de deces legată de infecție în SUA și a opta cauză principală de mortalitate în general.1 potrivit unui sondaj din 2006, PAC are ca rezultat mai mult de 1,2 milioane de internări în spitale anual, cu o durată medie de ședere de 5,1 zile.2 deși mai puțin de 20% dintre pacienții cu CAP necesită spitalizare, cazurile care necesită internare contribuie la mai mult de 90% din costul total al îngrijirii pneumoniei.3

în ultimii ani, disponibilitatea de noi antibiotice și evoluția modelelor de rezistență microbiană au schimbat strategiile de tratament CAP. Mai mult, dezvoltarea sistemelor de scor prognostic și creșterea presiunii pentru eficientizarea utilizării resurselor, îmbunătățind în același timp calitatea îngrijirii, au condus la noi considerente de tratament, cum ar fi gestionarea cazurilor cu risc scăzut ca pacienți ambulatori.mai recent, atenția a fost îndreptată spre durata optimă a tratamentului cu antibiotice, cu accent pe scurtarea duratei terapiei. Din punct de vedere istoric, durata tratamentului cu PAC a fost variabilă și nu bazată pe dovezi. Scurtarea cursului antibioticelor ar putea limita rezistența la antibiotice, reduce costurile și îmbunătățește aderența și tolerabilitatea pacientului.4 Cu toate acestea, înainte de a defini durata antibiotică adecvată pentru un pacient internat cu CAP, trebuie luați în considerare alți factori, cum ar fi alegerea antibioticelor empirice, răspunsul inițial al pacientului la tratament, severitatea bolii și prezența comorbidităților.

Revizuirea Datelor

alegerea antibioticelor. Cele mai cunoscute ghiduri de practică pentru gestionarea pacienților cu CAP au fost publicate în 2007 de reprezentanții societății de Boli Infecțioase din America (IDSA) și ai Societății Americane toracice (ATS).5 Tabelul 1 (de mai sus, dreapta) rezumă recomandările pentru antibiotice empirice pentru pacienții care necesită tratament în spitalizare.

timpul până la stabilitatea clinică. Răspunsul clinic al pacientului la terapia antibiotică empirică contribuie în mare măsură la decizia privind cursul și durata tratamentului. Ghidurile IDSA / ATS recomandă ca pacienții să fie afebrili timp de 48 până la 72 de ore și să nu aibă mai mult de un semn asociat CAP de instabilitate clinică înainte de întreruperea tratamentului. Deși studiile au folosit definiții diferite ale stabilității clinice, orientările consensului se referă la șase parametri, care sunt rezumați în tabelul 2 (dreapta).

cu o terapie antibiotică adecvată, majoritatea pacienților spitalizați cu CAP ating stabilitatea clinică în aproximativ trei zile.Furnizorii 6,7 ar trebui să se aștepte să vadă o îmbunătățire a semnelor vitale în termen de 48 până la 72 de ore de la admitere. În cazul în care un pacient nu reușește să demonstreze o îmbunătățire obiectivă în acest timp, furnizorii ar trebui să caute agenți patogeni neobișnuiți, organisme rezistente, suprainfecții nosocomiale sau condiții neinfecțioase.5 anumiți pacienți, cum ar fi cei cu pneumonie multilobară, revărsat pleural asociat sau scoruri mai mari ale indicelui de severitate a pneumoniei, necesită, de asemenea, mai mult timp pentru a atinge stabilitatea clinică.8

faceți clic pe Tabel pentru versiunea mare

o radiografie toracică indică pneumonie.

treceți la terapia orală. Capacitatea de a atinge stabilitatea clinică are implicații importante pentru durata șederii în spital. Majoritatea pacienților spitalizați cu CAP inițial sunt tratați cu antibiotice intravenoase (IV) și necesită trecerea la terapia orală în așteptarea descărcării. Mai multe studii au descoperit că nu există niciun avantaj în continuarea medicației IV odată ce un pacient este considerat stabil din punct de vedere clinic și este capabil să tolereze medicația orală.9,10 nu există orientări specifice privind alegerea antibioticelor orale, dar este o practică obișnuită, susținută de recomandările IDSA/ATS, să se utilizeze același agent ca antibioticul IV sau un medicament din aceeași clasă de medicamente. Pentru pacienții care au început tratamentul combinat cu lactox-lactam și macrolide, este de obicei adecvată trecerea la o macrolidă în monoterapie.5 în cazurile în care a fost identificat un agent patogen, selecția antibioticelor trebuie să se bazeze pe profilul de susceptibilitate.

odată ce pacienții sunt trecuți la antibiotice orale, nu este necesar ca aceștia să rămână în spital pentru observații suplimentare, cu condiția să nu aibă alte probleme medicale active sau nevoi sociale. O analiză retrospectivă a 39.232 de pacienți spitalizați cu CAP a comparat cei care au fost observați peste noapte după trecerea la antibiotice orale cu cei care nu au fost și nu au găsit nicio diferență în rata de readmisie de 14 zile sau rata mortalității de 30 de zile.11 aceste constatări, coroborate cu strategia unei treceri timpurii la terapia orală, sugerează că durata șederii în spital poate fi redusă în siguranță pentru mulți pacienți cu capac necomplicat.

faceți clic pe Tabel pentru versiunea mare

o radiografie toracică indică pneumonie.

durata tratamentului. După ce un pacient devine stabil din punct de vedere clinic și se ia decizia de a trece la medicația orală și la un plan de externare în spital, întrebarea devine cât timp să continue cursul antibioticelor. Din punct de vedere istoric, practica clinică a extins tratamentul timp de până la două săptămâni, în ciuda lipsei de dovezi pentru această durată a terapiei. Ghidurile IDSA / ATS oferă câteva recomandări generale, menționând că pacienții trebuie tratați timp de cel puțin cinci zile, pe lângă faptul că sunt afebrili timp de 48 până la 72 de ore și îndeplinesc alte criterii pentru stabilitatea clinică.5

Li și colegii săi au efectuat o revizuire sistematică evaluând 15 studii controlate randomizate care au comparat cursul scurt (mai puțin de șapte zile) cu monoterapia extinsă (mai mult de șapte zile) pentru CAP la adulți.4 În general, autorii nu au găsit nicio diferență în riscul de eșec al tratamentului între terapia cu antibiotice cu curs scurt și cu curs extins și nu au găsit nicio diferență în eradicarea bacteriologică sau mortalitatea. Este important de reținut studiile incluse în această analiză au înrolat pacienți cu CAP ușoară până la moderată, inclusiv cei tratați ca pacienți ambulatori, ceea ce limitează capacitatea de extrapolare la populațiile exclusiv internate și la pacienții cu boli mai severe.

o altă meta-analiză, publicată la scurt timp după aceea, a examinat studii randomizate controlate la pacienți ambulatori și pacienți internați care nu necesită terapie intensivă. A comparat durate diferite de tratament cu același agent în aceeași doză. În mod similar, autorii nu au găsit nicio diferență în eficacitatea sau siguranța cursurilor scurte (Mai puțin de șapte zile) față de cele mai lungi (cel puțin două zile suplimentare de terapie).12 Tabelul 3 (de mai sus) analizează studiile selectate de cursuri scurte de antibiotice, care au fost studiate în populațiile internate.

studiile rezumate în aceste meta-analize au examinat monoterapia cu levofloxacină timp de cinci zile; gemifloxacină timp de șapte zile, azitromicină timp de trei până la cinci zile; ceftriaxonă timp de cinci zile; cefuroximă timp de șapte zile; amoxicilină timp de trei zile; sau telitromicină timp de cinci până la șapte zile. Varietatea antibioticelor din aceste studii contrastează cu liniile directoare IDSA / ATS, care recomandă numai fluorochinolone ca monoterapie pentru PAC.

un important studiu randomizat, dublu-orb, cu fluorochinolone a comparat un curs de cinci zile de levofloxacină 750 mg pe zi, cu un curs de 10 zile de levofloxacină, 500 mg pe zi, la 528 de pacienți cu CAP ușoară până la severă.13 autorii nu au găsit nicio diferență în succesul clinic sau eradicarea microbiologică între cele două grupuri, concluzionând că levofloxacina cu doze mari timp de cinci zile este o alternativă eficientă și bine tolerată la un curs mai lung de doză mai mică, probabil legată de proprietățile dependente de concentrație ale medicamentului.

faceți clic pe tabelul pentru versiunea mare

o radiografie toracică indică pneumonie.

Azitromicina oferă, de asemenea, potențial pentru cure scurte de tratament, deoarece concentrațiile pulmonare de azitromicină rămân crescute timp de cinci zile după o singură doză orală.14 mai multe studii mici au demonstrat siguranța, eficacitatea și rentabilitatea a trei până la cinci zile de azitromicină, așa cum sunt rezumate într-o meta-analiză realizată de Contopoulos-Ioannidis și colegii săi.15 Cu toate acestea, majoritatea acestor studii au fost limitate la pacienți ambulatori sau pacienți internați cu boală ușoară sau pneumonie atipică confirmată. Un studiu randomizat la 40 de pacienți internați cu CAP ușoară până la moderată severă a constatat rezultate clinice comparabile cu un curs de trei zile de azitromicină orală 500 mg pe zi față de claritromicină timp de cel puțin opt zile.16 studii mai mari la pacienți mai grav bolnavi trebuie finalizate înainte de a recomanda în mod obișnuit această abordare la pacienții spitalizați. Mai mult, datorită prevalenței crescânde a rezistenței la macrolide, terapia empirică cu o macrolidă singură poate fi utilizată numai pentru tratamentul pacienților spitalizați atent selectați cu boli non-severe și fără factori de risc pentru Streptococcus pneumoniae rezistent la medicamente.5

Telitromicina este un antibiotic ketolidic, care a fost studiat la PAC ușoară până la moderată, inclusiv tulpini multirezistente de S. pneumoniae, în cicluri de cinci până la șapte zile.17 cu toate acestea, au fost raportate reacții adverse severe, inclusiv hepatotoxicitate. La momentul orientărilor din 2007, Comitetul IDSA/ATS a așteptat date suplimentare de siguranță înainte de a face recomandări cu privire la utilizarea acestora.

Un studiu suplimentar de notat a fost un studiu de amoxicilină la pacienții adulți internați cu CAP ușoară până la moderată severă.18 o sută douăzeci și unu de pacienți care s-au îmbunătățit clinic (pe baza unui scor compozit al simptomelor pulmonare și ameliorării generale) după trei zile de amoxicilină IV au fost randomizați la amoxicilină orală timp de încă cinci zile sau li s-a administrat un placebo. În zilele 10 și 28, nu a existat nicio diferență în succesul clinic între cele două grupuri. Autorii au concluzionat că un total de trei zile de tratament nu a fost inferior la opt zile la pacienții care s-au îmbunătățit substanțial după primele 72 de ore de tratament empiric. Acest studiu a fost efectuat în Olanda, unde amoxicilina este antibioticul empiric preferat pentru CAP și modelele de rezistență antimicrobiană diferă foarte mult de cele găsite în SUA.

faceți clic pe Tabel pentru versiunea mare

faceți clic pe Tabel pentru versiunea mare

alte considerente. În timp ce unele dovezi susțin cursuri mai scurte de antibiotice, multe dintre studiile existente sunt limitate prin includerea lor de pacienți ambulatori, adulți cu capac ușor până la moderat sau dimensiuni mici ale eșantionului. Prin urmare, judecata clinică continuă să joace un rol important în determinarea duratei adecvate a terapiei. Trebuie luați în considerare factori precum comorbiditățile preexistente, severitatea bolii și apariția complicațiilor. Datele sunt limitate cu privire la Durata adecvată a antibioticelor la pacienții cu PAC care necesită terapie intensivă. De asemenea, este important să rețineți recomandările IDSA/ATS și majoritatea studiilor revizuite exclud pacienții cu virusul imunodeficienței umane (HIV) și nu se știe dacă aceste cursuri mai scurte de antibiotice sunt adecvate la populația HIV.în cele din urmă, liniile directoare IDSA/ATS notează că pot fi necesare durate mai lungi de tratament dacă terapia inițială nu a fost activă împotriva agentului patogen identificat sau în cazuri complicate de infecții extrapulmonare, cum ar fi endocardita sau meningita.

înapoi la caz

pacientul nostru cu CAP moderat sever a fost internat în spital pe baza vârstei și hipoxiei sale. El a fost imediat tratat cu oxigen suplimentar prin canulă nazală, fluide IV și o doză de levofloxacină IV 750 mg. În 48 de ore a îndeplinit criteriile de stabilitate clinică, inclusiv defervescența, scăderea frecvenței respiratorii la 19 respirații pe minut și îmbunătățirea saturației oxigenului la 95% în aerul din cameră. În acest moment, el a fost schimbat de la IV la antibiotice orale. El a continuat cu levofloxacină 750 mg zilnic și mai târziu în acea zi a fost externat acasă în stare bună pentru a finaliza un curs de cinci zile.

linia de fund

pentru adulții spitalizați cu capac ușor până la moderat sever, cinci până la șapte zile de tratament, în funcție de antibioticul selectat, pare să fie eficient în majoritatea cazurilor. Pacienții trebuie să fie afebrili timp de 48 până la 72 de ore și să prezinte semne de stabilitate clinică înainte de întreruperea tratamentului. Kelly Cunningham, MD și Shelley Ellis, MD, MPH, sunt membri ai secției de Medicină spitalicească de la Universitatea Vanderbilt din Nashville, Tenn. Sunil Kripalani, MD, MSc, servește ca șef de secție.

1. Kung HC, Hoyert DL, Xu J, Murphy SL. Decese: date finale pentru 2005. Natl Vital Stat Rep. 2008; 56.

2. DeFrances CJ, Lucas ca, Buie VC, Golosinskiy A. 2006 sondaj național de externare a Spitalului. Raportul De Sănătate Natl Stat. 2008;5.

3. Niederman dna. Progrese recente în pneumonia dobândită în comunitate: internat și ambulatoriu. Piept. 2007;131:1205-1215.

4. Li JZ, Winston LG, Moore DH, Bent S. eficacitatea regimurilor de antibiotice cu curs scurt pentru pneumonia dobândită în comunitate: o meta-analiză. Sunt J Med. 2007;120:783-790.

5. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A și colab. Societatea de Boli Infecțioase din America / American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-dobândite pneumonie la adulți. Clin Infectează Dis. 2007; 44 (Supliment 2):S27-72.

6. Ramirez JA, Bordon J. Trecerea timpurie de la antibiotice intravenoase la orale la pacienții spitalizați cu pneumonie bacteremică Streptococcus pneumoniae dobândită în comunitate. Arch Intern Med. 2001;161:848-850.

7. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ și colab. Timpul până la stabilitatea clinică la pacienții spitalizați cu pneumonie dobândită în comunitate: implicații pentru ghidurile de practică. JAMA. 1998;279:1452-1457.

8. Menendez R, Torres a, Rodriguez de Castro F și colab. Atingerea stabilității în pneumonia dobândită în comunitate: efectele severității bolii, tratamentului și caracteristicilor pacienților. Clin Infectează Dis. 2004;39:1783-1790.

9. Siegal RE, Halpern NA, ALMENOFF PL și colab. Un studiu randomizat prospectiv al antibioticelor IV de spitalizare pentru pneumonia dobândită în comunitate: durata optimă a tratamentului. Piept. 1996;110:965-971.

10. Oosterheert JJ, Bonten MJ, Schneider MM și colab. Eficacitatea trecerii timpurii de la antibiotice intravenoase la antibiotice orale în pneumonia comunitară severă dobândită: studiu randomizat multicentric. BMJ. 2006;333:1193-1197.

11. Nathan RV, RHEW DC, Murray C și colab. Observarea în spital după schimbarea antibioticelor în pneumonie: o evaluare națională. Sunt J Med. 2006;119:512-518.

12. Dimopoulos G, Matthaiou DK, Karageorgopoulos DE, și colab. Terapia antibacteriană scurtă versus lungă pentru pneumonia dobândită în comunitate: o meta-analiză. Droguri. 2008;68:1841-1854.

13. Dunbar LM, Wunderink RG, Habib MP și colab. Levofloxacină cu doză mare, cu curs scurt pentru pneumonia dobândită în comunitate: o nouă paradigmă de tratament. Clin Infectează Dis. 2003;37:752-760.

14. Morris DL, de Souza A, Jones JA, Morgan noi. Concentrații mari și prelungite de azitromicină în țesutul pulmonar după o singură doză orală. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1991;10:859-861.

15. Contopoulos-Ioannidis DG, Ioannidis JPA, Chew P, Lau J. Meta-analiza studiilor controlate randomizate privind eficacitatea și siguranța comparativă a azitromicinei împotriva altor antibiotice pentru infecțiile tractului respirator inferior. J Antimicrob Chemother. 2001;48:691-703.

16. Rizzato G, Montemurro L, Fraioli P și colab. Eficacitatea unui curs de trei zile de azitromicină în pneumonia moderată severă dobândită în comunitate. EUR Respir J. 1995; 8:398-402.

17. Tellier G, Niederman MS, Nusrat R și colab. Eficacitatea și siguranța clinică și bacteriologică a regimurilor de 5 și 7 zile de telitromicină o dată pe zi, comparativ cu un regim de 10 zile de claritromicină de două ori pe zi la pacienții cu pneumonie comunitară ușoară până la moderată. J Antimicrob Chemother. 2004;54:515.

18. El Moussaoui R, de Borgie CA, van den Broek P și colab. Eficacitatea întreruperii tratamentului cu antibiotice după trei zile față de opt zile în pneumonia comunitară dobândită ușoară până la moderată-severă: studiu randomizat, dublu orb. BMJ. 2006;332:1355-1361.

19. Siegel RE, Alicea M, Lee a, Blaiklock R. Compararea a 7 față de 10 zile de terapie cu antibiotice pentru pacienții spitalizați cu pneumonie comunitară necomplicată: un studiu prospectiv, randomizat, dublu-orb. Sunt J Acolo. 1999;6:217-222.