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Qual é a duração adequada do tratamento antibiótico em adultos hospitalizados com pneumonia adquirida na comunidade?

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Case

um homem de 83 anos com hipertensão, doença arterial coronária e apneia obstrutiva do sono apresenta uma progressiva falta de ar, tosse produtiva, pieira e taquipneia. Sua pressão arterial é de 158/70 mm / Hg; temperatura é de 101,8; respiração é de 26 respirações por minuto; e saturação de oxigênio é de 87% no ar ambiente. Ele tem sons respiratórios grosseiros bilateralmente, e sons respiratórios diminuídos sobre os campos pulmonares inferiores direito. O raio-X ao tórax revela infiltração no lóbulo inferior direito. Ele é internado no hospital com um diagnóstico de pneumonia adquirida pela comunidade (CAP), e a terapia médica é iniciada. Como deve ser gerido o seu tratamento antibiótico?

visão geral

pneumonia adquirida na Comunidade é a causa de morte mais comum relacionada a infecção nos Estados Unidos, e a oitava principal causa de mortalidade em geral.1 de acordo com um inquérito de 2006, a PAC resulta em mais de 1,2 milhões de internamentos por ano, com uma duração média de permanência de 5,1 dias.2 Embora menos de 20% dos pacientes da CAP necessitem de hospitalização, os casos que requerem a admissão contribuem para mais de 90% do custo total dos cuidados com pneumonia.3

nos últimos anos, a disponibilidade de novos antibióticos e a evolução dos padrões de resistência microbiana alteraram as estratégias de tratamento da PAC. Além disso, o desenvolvimento de sistemas de pontuação prognósticos e a pressão crescente para racionalizar a utilização dos recursos, ao mesmo tempo que melhora a qualidade dos cuidados, levaram a novas considerações de tratamento, tais como a gestão de casos de baixo risco como pacientes em ambulatório.mais recentemente, a atenção foi direccionada para a duração óptima do tratamento com antibiótico, com foco na redução da duração da terapêutica. Historicamente, a duração do tratamento da PAC tem sido variável e não baseada em evidências. Encurtar o curso dos antibióticos pode limitar a resistência aos antibióticos, diminuir os custos, e melhorar a adesão do paciente e tolerabilidade.4 No entanto, antes de definir a duração adequada do antibiótico para um paciente hospitalizado com CAP, outros fatores devem ser considerados, tais como a escolha de antibióticos empíricos, a resposta inicial do paciente ao tratamento, a gravidade da doença e a presença de co-morbilidades.

revisão dos dados

escolha antibiótica. As diretrizes práticas mais amplamente referenciadas para o gerenciamento de pacientes da CAP foram publicadas em 2007 por representantes da Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA) e da sociedade torácica Americana (ATS).5 a Tabela 1 (acima, à direita) resume as recomendações para antibióticos empíricos para pacientes que necessitam de tratamento internado.

tempo até à estabilidade clínica. A resposta clínica de um paciente à terapia antibiótica empírica contribui fortemente para a decisão sobre o curso e duração do tratamento. As normas orientadoras IDSA / ATS recomendam que os doentes tenham febre aftosa durante 48 a 72 horas e não tenham mais do que um sinal de instabilidade clínica associado à tampa antes da interrupção da terapêutica. Embora os estudos tenham usado diferentes definições de estabilidade clínica, as Diretrizes de consenso referem-se a seis parâmetros, que estão resumidos na Tabela 2 (direita).com terapêutica antibiótica adequada, a maioria dos doentes hospitalizados com a CAP atingem a estabilidade clínica em aproximadamente três dias.6,7 prestadores devem esperar ver alguma melhoria nos sinais vitais dentro de 48 a 72 horas após a admissão. Caso um doente não consiga demonstrar uma melhoria objectiva durante esse tempo, os profissionais devem procurar agentes patogénicos incomuns, organismos resistentes, superinfecções nosocomiais ou condições não-infecciosas.Alguns doentes, como os que têm pneumonia multibar, efusão pleural associada ou valores superiores do Índice de gravidade da pneumonia, também demoram mais tempo a alcançar a estabilidade clínica.8

Tabela 1click table for large version

um raio-X ao tórax indica pneumonia.

muda para a terapêutica oral. A capacidade de alcançar a estabilidade clínica tem implicações importantes para a duração da estadia no hospital. A maioria dos pacientes hospitalizados com CAP inicialmente são tratados com antibióticos intravenosos (IV) e requerem transição para a terapia oral em antecipação à descarga. Vários estudos descobriram que não há vantagem em continuar a medicação por via intravenosa uma vez que um paciente é considerado clinicamente estável e é capaz de tolerar a medicação oral.9,10 não existem diretrizes específicas sobre a escolha de antibióticos orais, mas é prática comum, apoiada pelas recomendações IDSA/ATS, usar o mesmo agente que o antibiótico IV ou um medicamento na mesma classe de medicamentos. Para os doentes que iniciaram terapêutica combinada de β-lactam e macrólido, normalmente é apropriado mudar para um macrólido isoladamente.Nos casos em que tenha sido identificado um agente patogénico, a selecção de antibióticos deve basear-se no perfil de susceptibilidade.uma vez que os doentes mudem para antibióticos orais, não é necessário que permaneçam no hospital para observação posterior, desde que não tenham outros problemas médicos activos ou necessidades sociais. Uma análise retrospectiva de 39.232 doentes hospitalizados com a PAC comparou os que foram observados durante a noite após a mudança para antibióticos orais com os que não foram e não encontraram diferença na taxa de readmissão de 14 dias ou na taxa de mortalidade de 30 dias.Estes achados, em conjunto com a estratégia de uma mudança precoce para a terapia oral, sugerem que a duração da estadia no hospital pode ser reduzida de forma segura para muitos pacientes com tampa não complicada.

Tabela 2click table for large version

um raio-X ao tórax indica pneumonia.

Duração da terapia. Depois que um paciente se torna clinicamente estável e é tomada a decisão de mudar para a medicação oral e um plano de alta hospitalar, a pergunta se torna quanto tempo para continuar o curso de antibióticos. Historicamente, a prática clínica estendeu o tratamento por até duas semanas, apesar da falta de evidência para esta Duração da terapia. As Diretrizes IDSA / ATS oferecem algumas recomendações gerais, notando que os pacientes devem ser tratados por um mínimo de cinco dias, além de estarem afebrile por 48 a 72 horas e cumprir outros critérios para a estabilidade clínica.5

Li e os colegas realizaram uma revisão sistemática avaliando 15 ensaios clínicos controlados aleatórios que compararam curta duração (menos de sete dias) com monoterapia prolongada (mais de sete dias) para a PAC em adultos.No geral, os autores não encontraram diferença no risco de falência do tratamento entre terapia antibiótica de curto e longo curso, e não encontraram diferença na erradicação bacteriológica ou mortalidade. É importante notar que os estudos incluídos nesta análise envolveram doentes com PAC ligeira a moderada, incluindo os tratados em ambulatório, o que limita a capacidade de extrapolar exclusivamente para populações doentes e doentes mais graves.outra meta-análise, publicada pouco tempo depois, examinou ensaios controlados aleatórios em doentes em ambulatório e doentes que não necessitavam de cuidados intensivos. Comparou durações diferentes de tratamento com o mesmo agente na mesma dose. Os autores também não encontraram diferença na eficácia ou segurança de ciclos curtos (menos de sete dias) versus mais longos (pelo menos dois dias adicionais de tratamento).A Tabela 3 (acima) analisa estudos selecionados de cursos curtos de antibióticos, que foram estudados em populações em internação.

os ensaios resumidos nestas meta-análises examinaram em monoterapia com levofloxacina durante cinco dias; gemifloxacina durante sete dias, azitromicina durante três a cinco dias; ceftriaxona durante cinco dias; cefuroxima durante sete dias; amoxicilina durante três dias; ou telitromicina durante cinco a sete dias. A variedade de antibióticos nestes estudos contrasta com as orientações IDSA/ATS, que recomendam apenas fluoroquinolonas como monoterapia para o tampão internado.um importante estudo aleatorizado, em dupla ocultação, das fluoroquinolonas comparou um ciclo de cinco dias de levofloxacina 750 mg por dia, com um ciclo de 10 dias de levofloxacina, 500 mg por dia, em 528 doentes com limite máximo ligeiro a grave.Os autores não encontraram diferenças no sucesso clínico ou na erradicação microbiológica entre os dois grupos, a conclusão de uma dose elevada de levofloxacina durante cinco dias é uma alternativa eficaz e bem tolerada a um ciclo mais longo de uma dose mais baixa, provavelmente relacionada com as propriedades dependentes da concentração do fármaco.

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um raio-X ao tórax indica pneumonia.

a Azitromicina também oferece o potencial para cursos de curta duração da terapia, como pulmonar concentrações de azitromicina permanecer elevada por até cinco dias após uma dose oral única.Vários pequenos estudos demonstraram a segurança, eficácia e relação custo-eficácia de três a cinco dias de azitromicina, como resumido numa meta-análise por Contopoulos-Ioannidis e colegas.A maioria destes ensaios, contudo, limitaram-se a doentes em ambulatório ou doentes com doença ligeira ou pneumonia atípica confirmada. Um ensaio aleatorizado de 40 doentes com CAP ligeira a moderadamente grave revelou resultados clínicos comparáveis com um ciclo de três dias de azitromicina oral de 500 mg por dia versus claritromicina durante pelo menos oito dias.Os estudos de maior dimensão em doentes mais gravemente doentes devem ser completados antes de recomendarem rotineiramente esta abordagem em doentes hospitalizados. Além disso, devido à crescente prevalência de resistência aos macrólidos, a terapêutica empírica com um macrólido em monoterapia só pode ser utilizada para o tratamento de doentes hospitalizados cuidadosamente seleccionados com doenças não digeridas e sem factores de risco para Streptococcus pneumoniae resistentes aos medicamentos.A telitromicina é um antibiótico cetolide, que foi estudado em cápsulas ligeiras a moderadas, incluindo estirpes multirresistentes de S. pneumoniae, em ciclos de cinco a sete dias.Contudo, foram notificadas reacções adversas graves, incluindo hepatotoxicidade. Na altura das orientações de 2007, o Comité IDSA/ATS esperou por dados de segurança adicionais antes de fazer quaisquer recomendações sobre a sua utilização.

Um estudo adicional de nota foi um ensaio de amoxicilina em doentes adultos com tampa ligeira a moderadamente grave.18 cento e vinte e um doentes que melhoraram clinicamente (com base numa pontuação composta de sintomas pulmonares e melhoria geral) após três dias de amoxicilina IV foram aleatorizados para amoxicilina oral por mais cinco dias ou receberam placebo. Nos dias 10 e 28, não houve diferença no sucesso clínico entre os dois grupos. Os autores concluíram que um total de três dias de tratamento não foi inferior a oito dias em pacientes que melhoraram substancialmente após as primeiras 72 horas de tratamento empírico. Este ensaio foi realizado nos Países Baixos, onde a amoxicilina é o antibiótico empírico preferido para a tampa e os padrões de resistência antimicrobiana diferem muito dos encontrados nos EUA.

Tabela 1 clique em tabela para grandes versão

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Outras considerações. Embora algumas evidências apoiem cursos mais curtos de antibióticos, muitos dos estudos existentes são limitados pela sua inclusão de pacientes em ambulatório, adultos com PAC leve a moderada, ou pequeno tamanho da amostra. Assim, o julgamento clínico continua a desempenhar um papel importante na determinação da duração adequada da terapia. Devem ser considerados factores como co-morbilidades pré-existentes, gravidade da doença e ocorrência de complicações. Os dados são limitados sobre a duração adequada dos antibióticos em doentes da PAC que necessitem de cuidados intensivos. Também é importante notar as recomendações IDSA/ATS e a maioria dos estudos analisados excluem pacientes com vírus da imunodeficiência humana (HIV), e desconhece-se se estes ciclos mais curtos de antibióticos são apropriados na população do HIV.por último, as normas orientadoras IDSA/ATS indicam que pode ser necessária uma maior duração do tratamento se a terapêutica inicial não for activa contra o agente patogénico identificado, ou em casos complicados por infecções extrapulmonares, tais como endocardite ou meningite.de volta ao caso, o nosso doente com um boné moderadamente grave foi hospitalizado com base na idade e hipoxia. Foi imediatamente tratado com oxigénio suplementar através da cânula nasal, fluidos intravenosos e uma dose de 750 mg de levofloxacina por via intravenosa. Dentro de 48 horas ele cumpriu critérios de estabilidade clínica, incluindo defervescência, um declínio em sua taxa respiratória para 19 respirações por minuto, e melhoria na saturação de oxigênio para 95% no ar ambiente. Neste momento, ele foi mudado de IV para antibióticos orais. Continuou a tomar 750 mg de levofloxacina por dia e, mais tarde, teve alta em boas condições para completar um curso de cinco dias.

Linha de Fundo

Para adultos hospitalizados com ligeira a moderadamente grave CAP, de cinco a sete dias de tratamento, dependendo do antibiótico selecionado, parece ser eficaz na maioria dos casos. Os doentes devem ter febre durante 48 a 72 horas e demonstrar sinais de estabilidade clínica antes da interrupção do tratamento. Kelly Cunningham, MD, e Shelley Ellis, MD, MPH, são membros da seção de Medicina Hospitalar da Universidade Vanderbilt em Nashville, Tenn. Sunil Kripalani, MD, MSc, serve como chefe de secção.1. Kung HC, Hoyert DL, Xu J, Murphy SL. Mortes: dados finais de 2005. Natl Vital Stat Rep. 2008; 56.2. DeFrances CJ, Lucas CA, Buie VC, Golosinskiy A. 2006 National Hospital Descarregation Survey. Relatório Da Natl Health Stat. 2008;5.3. NIEDERMAN MS. Avanços recentes na pneumonia adquirida pela comunidade: internado e em ambulatório. Peito. 2007;131:1205-1215.4. Li JZ, Winston LG, Moore DH, Bent S. Efficacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Am J Med. 2007;120:783-790.5. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A et al. Infectious Diseases Society of America / American Torácic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007; 44(Suppl 2): S27-72.6. Ramirez JA, Bordon J. Mudança precoce de antibióticos intravenosos para orais em doentes hospitalizados com pneumonia Streptococcus pneumoniae adquirida na comunidade bacterémica. Medicina Interna Arch. 2001;161:848-850.7. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ et al. Tempo até à estabilidade clínica em doentes hospitalizados com pneumonia adquirida na comunidade: implicações para as orientações práticas. JAMA. 1998;279:1452-1457.8. Menendez R, Torres A, Rodriguez De Castro F et al. Atingindo a estabilidade na pneumonia adquirida na comunidade: os efeitos da gravidade da doença, tratamento e as características dos pacientes. Clin Infect Dis. 2004;39:1783-1790.9. Siegal RE, Halpern NA, Almenoff PL et al. A prospective randomised study of internatient IV antibiotics for community-acquired pneumonia: the optimal duration of therapy. Peito. 1996;110:965-971.10. Oosterheert JJ, Bonten MJ, Schneider MM et al. Eficácia da mudança precoce de antibióticos intravenosos para orais na comunidade grave pneumonia adquirida: estudo multicêntrico randomizado. BMJ. 2006;333:1193-1197.11. Nathan RV, Rhew DC, Murray C et al. Observação hospitalar após mudança de antibiótico na pneumonia: uma avaliação nacional. Am J Med. 2006;119:512-518.12. Dimopoulos G, Matthaiou DK, Karageorgopoulos de, et al. Terapia antibacteriana de curto versus longo curso para pneumonia adquirida pela comunidade: uma meta-análise. Droga. 2008;68:1841-1854.13. Dunbar LM, Wunderink RG, Habib MP et al. Administração de doses elevadas de levofloxacina de curta duração para pneumonia adquirida na comunidade: um novo paradigma de tratamento. Clin Infect Dis. 2003;37:752-760.14. Morris DL, de Souza A, Jones JA, Morgan WE. Concentrações elevadas e prolongadas de azitromicina nos tecidos pulmonares após uma dose oral única. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1991;10:859-861.15. Contopoulos-Ioannidis DG, Ioannidis JPA, Chew P, Lau J. Meta-analysis of randomized controlled trials on the comparative efficacy and safety of azitromicina against other antibiotics for lower respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother. 2001;48:691-703.16. Rizzato G, Montemurro L, Fraioli P et al. Eficácia de um ciclo de três dias de azitromicina na pneumonia adquirida na comunidade moderadamente grave. EUR Respir J. 1995; 8: 398-402.17. Tellier G, Niederman MS, Nusrat R et al. Eficácia clínica e bacteriológica e segurança de regimes de 5 e 7 dias de telitromicina, uma vez por dia, em comparação com um regime de 10 dias de claritromicina, duas vezes por dia, em doentes com pneumonia adquirida na comunidade ligeira a moderada. J Antimicrob Chemother. 2004;54:515.18. El Moussaoui R, de Borgie CA, van den Broek P et al. Eficácia da interrupção do tratamento com antibióticos após três dias versus oito dias em pneumonia adquirida na comunidade ligeira a moderada grave: estudo aleatorizado, em dupla ocultação. BMJ. 2006;332:1355-1361.19. Siegel RE, Alicea M, Lee a, Blaiklock R. Comparação de 7 versus 10 dias de terapia antibiótica para doentes hospitalizados com pneumonia adquirida na comunidade não complicada: um estudo prospectivo, randomizado, em dupla ocultação. Sou J Ther. 1999;6:217-222.