geval

een 83-jarige man met hypertensie, coronaire hartziekte en obstructieve slaapapneu vertoont progressieve kortademigheid, een productieve hoest, piepende ademhaling en tachypneu. Zijn bloeddruk is 158/70 mm/ Hg; temperatuur is 101,8; ademhaling is 26 ademhalingen per minuut; en zuurstofverzadiging is 87% op de lucht in de kamer. Hij heeft Grove ademgeluiden bilateraal, en verminderde ademgeluiden over de rechter onderste longvelden. Zijn thoraxfoto toont een infiltratie van de rechter onderkwab. Hij wordt opgenomen in het ziekenhuis met een diagnose van gemeenschap-verworven longontsteking (CAP), en medische therapie wordt gestart. Hoe moet zijn antibiotische behandeling worden beheerd?

overzicht

buiten de gemeenschap verworven pneumonie is de meest voorkomende infectie-gerelateerde doodsoorzaak in de VS, en de achtste belangrijkste doodsoorzaak in het algemeen.1 volgens een onderzoek uit 2006 resulteert CAP in meer dan 1,2 miljoen ziekenhuisopnames per jaar, met een gemiddelde verblijfsduur van 5,1 dagen.2 hoewel minder dan 20% van de CAP-patiënten ziekenhuisopname nodig heeft, dragen de gevallen die opname vereisen bij aan meer dan 90% van de totale kosten van longontsteking.3

gedurende de afgelopen jaren hebben de beschikbaarheid van nieuwe antibiotica en de evolutie van microbiële resistentiepatronen de behandelstrategieën van de CAP veranderd. Bovendien hebben de ontwikkeling van prognostische scoresystemen en de toenemende druk om het gebruik van middelen te stroomlijnen en de kwaliteit van de zorg te verbeteren geleid tot nieuwe behandelingsoverwegingen, zoals het managen van gevallen met een laag risico als poliklinische patiënten.

meer recentelijk is aandacht besteed aan de optimale duur van de behandeling met antibiotica, met de focus op het verkorten van de duur van de behandeling. Historisch gezien was de CAP-behandelingsduur variabel en niet op bewijs gebaseerd. Het verkorten van het verloop van antibiotica kan de antibioticaresistentie beperken, de kosten verlagen en de therapietrouw en verdraagbaarheid van de patiënt verbeteren.4 echter, alvorens de geschikte duur van het antibioticum te bepalen voor een patiënt die met CAP in het ziekenhuis is opgenomen, moeten andere factoren worden overwogen, zoals de keuze van empirische antibiotica, de eerste reactie van de patiënt op de behandeling, de ernst van de ziekte en de aanwezigheid van comorbiditeiten.

herziening van de gegevens

Antibioticakeuze. De meest gerefereerde praktijkrichtlijnen voor de behandeling van CAP-patiënten werden in 2007 gepubliceerd door vertegenwoordigers van de Infectious Diseases Society of America (IDSA) en de American Thoracic Society (ATS).5 Tabel 1 (boven, rechts) geeft een samenvatting van de aanbevelingen voor empirische antibiotica voor patiënten die intramurale behandeling.

tijd tot klinische stabiliteit. De klinische respons van een patiënt op empirische antibiotische therapie draagt sterk bij aan de beslissing over het verloop en de duur van de behandeling. De IDSA/ATS-richtlijnen bevelen aan dat patiënten gedurende 48 tot 72 uur afebrile hebben en niet meer dan één CAP-geassocieerd teken van klinische instabiliteit hebben voordat de behandeling wordt gestaakt. Hoewel studies verschillende definities van klinische stabiliteit hebben gebruikt, verwijzen de consensusrichtlijnen naar zes parameters, die zijn samengevat in Tabel 2 (rechts).

met een geschikte antibioticumtherapie bereiken de meeste patiënten die met CAP in het ziekenhuis zijn opgenomen, klinische stabiliteit in ongeveer drie dagen.6,7 zorgverleners zouden binnen 48 tot 72 uur na opname enige verbetering van de vitale functies moeten verwachten. Moet een patiënt niet om objectieve verbetering aan te tonen gedurende die tijd, providers moeten zoeken naar ongebruikelijke pathogenen, resistente organismen, nosocomiale superinfecties, of niet-infectieuze voorwaarden.Bepaalde patiënten, zoals patiënten met multilobaire pneumonie, geassocieerde pleurale effusie of hogere pneumonie-severity index scores, doen er ook langer over om klinische stabiliteit te bereiken.8

klik op Tabel voor grote versie

een röntgenfoto van de borst geeft pneumonie aan.

overschakelen op orale therapie. Het vermogen om klinische stabiliteit te bereiken heeft belangrijke implicaties voor de duur van het verblijf in het ziekenhuis. De meeste patiënten in het ziekenhuis met CAP in eerste instantie worden behandeld met intraveneuze (IV) antibiotica en vereisen overgang naar orale therapie in afwachting van ontslag. Verschillende studies hebben aangetoond dat er geen voordeel is aan het voortzetten van IV medicatie zodra een patiënt klinisch stabiel wordt geacht en orale medicatie kan verdragen.9,10 er zijn geen specifieke richtlijnen met betrekking tot de keuze van orale antibiotica, maar het is gebruikelijk, ondersteund door de IDSA/ATS aanbevelingen, om hetzelfde middel te gebruiken als het IV antibioticum of een medicijn in dezelfde drugsklasse. Voor patiënten die met β-lactam en macrolide combinatietherapie zijn begonnen, is het meestal aangewezen om over te schakelen op een macrolide alleen.5 in gevallen waarin een pathogeen is geïdentificeerd, dient de selectie van antibiotica gebaseerd te zijn op het gevoeligheidsprofiel.

zodra patiënten zijn overgeschakeld op orale antibiotica, is het niet nodig dat zij voor verdere observatie in het ziekenhuis blijven, mits zij geen andere actieve medische problemen of sociale behoeften hebben. Een retrospectieve analyse van 39.232 patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen met CAP vergeleek degenen die ‘ s nachts werden waargenomen na het overschakelen op orale antibiotica met degenen die dat niet waren en vond geen verschil in 14-daagse overnamepercentage of 30-daagse mortaliteit.Deze bevindingen, in combinatie met de strategie van een vroege overschakeling op orale therapie, suggereren dat de verblijfsduur in het ziekenhuis veilig kan worden verminderd voor veel patiënten met ongecompliceerde CAP.

klik op Tabel voor grote versie

een röntgenfoto van de borst geeft pneumonie aan.

duur van de behandeling. Nadat een patiënt klinisch stabiel is geworden en een beslissing is genomen om over te schakelen op orale medicatie en een plan voor ziekenhuisontslag, wordt de vraag hoe lang de antibioticakuur moet worden voortgezet. Historisch gezien heeft de klinische praktijk de behandeling tot twee weken verlengd, ondanks een gebrek aan bewijs voor deze duur van de behandeling. De IDSA/ATS-richtlijnen bevatten enkele algemene aanbevelingen, waarbij erop wordt gewezen dat patiënten minimaal vijf dagen moeten worden behandeld, naast het feit dat ze 48 tot 72 uur afebrilair zijn en voldoen aan andere criteria voor klinische stabiliteit.5

Li en collega ‘ s voerden een systematische review uit waarbij 15 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken werden geëvalueerd waarbij kortdurende (minder dan zeven dagen) met verlengde (meer dan zeven dagen) monotherapie voor CAP bij volwassenen werden vergeleken.4 over het geheel genomen vonden de auteurs geen verschil in het risico op falen van de behandeling tussen kortdurende en verlengde-kuur antibiotische therapie, en ze vonden geen verschil in bacteriologische eradicatie of mortaliteit. Het is belangrijk op te merken dat in de studies die in deze analyse zijn opgenomen patiënten werden opgenomen met een lichte tot matige CAP, waaronder patiënten die als poliklinische patiënten werden behandeld, wat het vermogen beperkt om te extrapoleren tot uitsluitend intramurale populaties en ernstiger zieke patiënten.

een andere meta-analyse, die kort daarna werd gepubliceerd, onderzocht gerandomiseerde gecontroleerde studies bij poliklinische patiënten en intrapatiënten die geen intensieve zorg nodig hadden. Het vergeleek verschillende duur van de behandeling met hetzelfde middel in dezelfde dosering. De auteurs vonden ook geen verschil in effectiviteit of veiligheid van korte (minder dan zeven dagen) Versus langere (ten minste twee extra dagen therapie) cursussen.Tabel 3 (hierboven) geeft een overzicht van geselecteerde onderzoeken met korte antibioticakuren, die zijn onderzocht in intramurale populaties.

de onderzoeken die in deze meta-analyses zijn samengevat, werden onderzocht als monotherapie met levofloxacine gedurende vijf dagen; gemifloxacine gedurende zeven dagen; azithromycine gedurende drie tot vijf dagen; ceftriaxon gedurende vijf dagen; cefuroxim gedurende zeven dagen; amoxicilline gedurende drie dagen; of telithromycine gedurende vijf tot zeven dagen. De verscheidenheid aan antibiotica in deze studies staat in contrast met de IDSA/ATS richtlijnen, die alleen fluorochinolonen aanbevelen als monotherapie voor intramurale CAP.

in een belangrijke gerandomiseerde, dubbelblinde studie met fluoroquinolonen werd een vijfdaagse kuur van 750 mg levofloxacine per dag vergeleken met een 10-daagse kuur van 500 mg levofloxacine per dag bij 528 patiënten met een lichte tot ernstige CAP.De auteurs vonden geen verschil in klinisch succes of microbiologische eradicatie tussen de twee groepen, de conclusie dat een hoge dosis levofloxacine gedurende vijf dagen een effectief en goed verdragen alternatief is voor een langere kuur van een lagere dosis, waarschijnlijk gerelateerd aan de concentratieafhankelijke eigenschappen van het geneesmiddel.

klik op de tabel voor grote versie

een röntgenfoto van de borst geeft pneumonie aan.

azithromycine biedt ook de mogelijkheid voor korte kuren, aangezien pulmonale concentraties van azithromycine tot vijf dagen na een enkele orale dosis verhoogd blijven.14 verschillende kleine studies hebben de veiligheid, werkzaamheid en kosteneffectiviteit van drie tot vijf dagen azithromycine aangetoond, zoals samengevat in een meta-analyse door Contopoulos-Ioannidis en collega ‘ s.De meeste van deze onderzoeken waren echter beperkt tot poliklinische patiënten of intrapatiënten met een lichte ziekte of bevestigde atypische pneumonie. Eén gerandomiseerde studie met 40 patiënten met lichte tot matig ernstige CAP vond vergelijkbare klinische resultaten met een driedaagse kuur van oraal azithromycine 500 mg per dag versus claritromycine gedurende ten minste acht dagen.16 grotere studies bij ernstig zieke patiënten moeten worden voltooid voordat deze aanpak routinematig wordt aanbevolen bij gehospitaliseerde patiënten. Bovendien, vanwege de stijgende prevalentie van macrolide resistentie, empirische therapie met een macrolide alleen kan alleen worden gebruikt voor de behandeling van zorgvuldig geselecteerde gehospitaliseerde patiënten met niet-ernstige ziekten en zonder risicofactoren voor geneesmiddelresistente Streptococcus pneumoniae.5

telithromycine is een ketolide-antibioticum, dat is onderzocht bij milde tot matige CAP, inclusief multidrug-resistente stammen van S. pneumoniae, in kuren van vijf tot zeven dagen.Er zijn echter ernstige bijwerkingen, waaronder hepatotoxiciteit, gemeld. Ten tijde van de richtsnoeren van 2007 wachtte het IDSA/ATS-comité op aanvullende veiligheidsgegevens alvorens aanbevelingen te doen over het gebruik ervan.

een aanvullend onderzoek van notitie was een onderzoek met amoxicilline bij volwassen patiënten met lichte tot matig ernstige CAP.18 eenentwintig patiënten die klinisch verbeterden (gebaseerd op een samengestelde score van pulmonale symptomen en algemene verbetering) na drie dagen IV amoxicilline werden gerandomiseerd naar oraal amoxicilline gedurende nog eens vijf dagen of kregen een placebo. Op dag 10 en 28 was er geen verschil in klinisch succes tussen de twee groepen. De auteurs concludeerden dat in totaal drie dagen behandeling niet minder was dan acht dagen bij patiënten die aanzienlijk verbeterden na de eerste 72 uur empirische behandeling. Dit onderzoek werd uitgevoerd in Nederland, waar amoxicilline de voorkeur empirisch antibioticum voor CAP en patronen van antimicrobiële resistentie sterk verschillen van die gevonden in de VS.

klik op Tabel voor grote versie

klik op Tabel voor grote versie

andere overwegingen. Hoewel sommige bewijzen kortere kuren van antibiotica ondersteunen, worden veel van de bestaande studies beperkt door hun opname van poliklinische patiënten, volwassenen met milde tot matige CAP, of kleine steekproefgrootte. Daarom blijft klinisch oordeel een belangrijke rol spelen bij het bepalen van de geschikte behandelingsduur. Factoren zoals reeds bestaande comorbiditeiten, ernst van de ziekte en het optreden van complicaties moeten in overweging worden genomen. Er zijn beperkte gegevens over de juiste duur van antibiotica bij CAP-patiënten die intensieve zorg nodig hebben. Het is ook belangrijk om de IDSA/ATS-aanbevelingen op te merken en de meeste onderzochte onderzoeken sluiten patiënten met humaan immunodeficiëntievirus (HIV) uit, en het is onbekend of deze kortere antibioticakuren geschikt zijn voor de HIV-populatie.

ten slotte wordt in de IDSA/ATS-richtlijnen opgemerkt dat een langere duur van de behandeling nodig kan zijn als de initiële therapie niet actief was tegen de geïdentificeerde ziekteverwekker, of in gevallen die gecompliceerd zijn door extrapulmonale infecties, zoals endocarditis of meningitis.

terug naar het geval

onze patiënt met matig ernstige CAP werd opgenomen in het ziekenhuis op basis van zijn leeftijd en hypoxie. Hij werd onmiddellijk behandeld met extra zuurstof door neuscanule, IV vloeistoffen, en een dosis van IV levofloxacine 750 mg. Binnen 48 uur voldeed hij aan de criteria voor klinische stabiliteit, waaronder defervescence, een afname van zijn ademhalingsfrequentie tot 19 ademhalingen per minuut en een verbetering van de zuurstofverzadiging tot 95% op de lucht in de kamer. Op dit punt werd hij veranderd van IV naar orale antibiotica. Hij nam dagelijks 750 mg levofloxacine en werd later die dag in goede staat naar huis gestuurd om een vijfdaagse kuur te voltooien.

Bottom Line

voor gehospitaliseerde volwassenen met een lichte tot matig ernstige CAP blijkt vijf tot zeven dagen behandeling, afhankelijk van het gekozen antibioticum, in de meeste gevallen effectief te zijn. Patiënten moeten gedurende 48 tot 72 uur afebrile hebben en tekenen van klinische stabiliteit vertonen voordat de behandeling wordt gestaakt. TH

Kelly Cunningham, MD, en Shelley Ellis, MD, MPH, zijn lid van de sectie van Ziekenhuisgeneeskunde aan de Vanderbilt University in Nashville, Tenn. Sunil Kripalani, MD, MSc, fungeert als sectiechef.

1. Kung HC, Hoyert DL, Xu J, Murphy SL. Sterfgevallen: definitieve gegevens voor 2005. Natl Vital Stat Rapport 2008; 56.

2. DeFrances CJ, Lucas CA, Buie VC, Golosinskiy A. 2006 National Hospital Discharge Survey. Natl Gezondheidsrapport. 2008;5.

3. Niederman MS. Recente ontwikkelingen in de gemeenschap verworven longontsteking: intramurale en poliklinische. Borst. 2007;131:1205-1215.

4. Li JZ, Winston LG, Moore DH, Bent S. Efficacy of short-course antibioticaregimes for community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Am J Med. 2007;120:783-790.

5. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A et al. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infecteert Dis. 2007; 44 (Suppl 2): S27-72.

6. Ramirez JA, Bordon J. Vroege omschakeling van intraveneuze naar orale antibiotica bij gehospitaliseerde patiënten met bacteremische gemeenschap-verworven Streptococcus pneumoniae pneumonie. Arch Stagiair Med. 2001;161:848-850.

7. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ et al. Tijd tot klinische stabiliteit bij patiënten opgenomen in het ziekenhuis met gemeenschap-verworven pneumonie: implicaties voor de praktijk richtlijnen. JAMA. 1998;279:1452-1457.

8. Menendez R, Torres A, Rodriguez De Castro F et al. Het bereiken van stabiliteit in gemeenschap-verworven longontsteking: de effecten van de ernst van de ziekte, behandeling, en de kenmerken van patiënten. Clin Infecteert Dis. 2004;39:1783-1790.

9. Siegal RE, Halpern NA, ALMENOFF PL et al. Een prospectieve gerandomiseerde studie van intramurale IV antibiotica voor gemeenschap-verworven pneumonie: de optimale duur van de therapie. Borst. 1996;110:965-971.

10. Oosterheert JJ, Bonten MJ, Schneider MM et al. Effectiviteit van vroege switch van intraveneuze naar orale antibiotica in ernstige gemeenschap verworven pneumonie: multicentre gerandomiseerde studie. BMJ. 2006;333:1193-1197.

11. Nathan RV, Rhew DC, Murray C et al. In-hospital observatie na antibiotische switch in longontsteking: een nationale evaluatie. Am J Med. 2006;119:512-518.

12. Dimopoulos G, Matthaiou DK, Karageorgopoulos De, et al. Kort-versus lang-cursus antibacteriële therapie voor gemeenschap-verworven longontsteking: een meta-analyse. Drugs. 2008;68:1841-1854.

13. Dunbar LM, Wunderink RG, Habib MP et al. Hoge dosis, kortdurende levofloxacine voor in de gemeenschap verworven pneumonie: een nieuw behandelparadigma. Clin Infecteert Dis. 2003;37:752-760.

14. Morris DL, de Souza A, Jones JA, Morgan WE. Hoge en verlengde longweefselconcentraties van azithromycine na een enkele orale dosis. Eur J Clin Microbiol Infected Dis. 1991;10:859-861.

15. Contopoulos-Ioannidis DG, Ioannidis JPA, Chew P, Lau J. Meta-analysis of randomized controlled trials on the comparative efficacy and safety of azithromycin against other antibiotica for lower respiratory tract infections. J Antimicrob Chemotherium. 2001;48:691-703.

16. Rizzato G, Montemurro L, Fraioli P et al. Werkzaamheid van een driedaagse azithromycine kuur bij matig ernstige, buiten de gemeenschap verworven pneumonie. Eur Respir J. 1995; 8: 398-402.

17. Tellier G, Niederman MS, Nusrat R et al. Klinische en bacteriologische werkzaamheid en veiligheid van een 5 – en 7-daagse behandeling met telithromycine eenmaal daags vergeleken met een 10-daagse behandeling met clarithromycine tweemaal daags bij patiënten met lichte tot matige buiten de gemeenschap verworven pneumonie. J Antimicrob Chemotherium. 2004;54:515.

18. El Moussaoui R, De Borgie CA, Van den Broek P et al. Effectiviteit van het staken van de behandeling met antibiotica na drie dagen versus acht dagen bij lichte tot matig ernstige, door de gemeenschap verworven pneumonie: gerandomiseerde, dubbelblinde studie. BMJ. 2006;332:1355-1361.

19. Siegel RE, Alicea M, Lee A, Blaiklock R. Vergelijking van 7 versus 10 dagen antibioticumtherapie voor gehospitaliseerde patiënten met ongecompliceerde gemeenschap-verworven pneumonie: een prospectieve, gerandomiseerde dubbelblinde studie. Ben J Daar. 1999;6:217-222.