Nekrotiserende fasciitt, myositt og muskel abscesser

Synonymer

for fasciitt og myositt: koldbrann; gass koldbrann; Fournier ‘ s gangrene

for muskel abscess: pyomyositis

beskrivelse av problemet

hva hver kliniker trenger å vite

Nekrotiserende fasciitt og Myositt

• hovedtrekk Ved Fasciitt og myositt, og i mindre grad muskelabscess, er smerte – smerte ut av forhold til en traumatisk Hendelse eller synes å oppstå spontant.Fasciitt og myositt Er alvorlige nekrotiserende infeksjoner som kan føre til tap av lemmer eller liv. De to enhetene oppstår ofte samtidig, og det kan være vanskelig å skille mellom dem unntatt ved kirurgi eller VED MR.Predisponerende faktorer: diabetes, alkoholisk cirrhose, immunosuppresjon, infeksjonsbruk, perifer vaskulær sykdom.

• muskelabscess er vanligvis en mindre alvorlig tilstand enn myosit eller fasciitt. Det kan være vanskelig å diagnostisere klinisk; imaging modaliteter som ultralyd, CT ELLER MR kan vanligvis gjøre diagnosen.Alle disse tilstandene kan forveksles med cellulitt med hevelse, rødhet, varme og ømhet i overliggende hud, men de skiller seg fra enkel cellulitt ved tilstedeværelse av alvorlig smerte og ofte ved feber, forhøyet WBC og andre tegn på alvorlig infeksjon. Videre vises lesjonene ofte på steder (trunk eller proksimale lemmer) som ville være uvanlige for vanlig cellulitt. I noen tilfeller, spesielt i begynnelsen, kan den overliggende huden virke normal, men det er nesten alltid alvorlig smerte.

• Som den dypere prosessen utvikler seg, kan den overliggende huden endres fra rosa, hoven, smertefull og øm til lilla, bullous og nekrotisk, til bedøvelse. Av og til går anestesi foran bevis på hudnekrose.

• disse infeksjonene, spesielt fasciitt og myosit, utgjør en kirurgisk nødsituasjon.

Muskel Abscess

• muskel abscesser er vanligvis mindre aggressive enn nekrotiserende fasciitt og myositt, men, som de enhetene, forårsake smerte.

• i fravær AV traumer er DE vanligste risikofaktorene HIV og diabetes mellitus.

• Den vanligste årsaken er s. aureus (ofte MRSA).

• det kan være overliggende cellulitt: i så fall er ledetråden til dypere infeksjon ofte intens smerte og en langsom respons av «cellulitt».»

• Hvis den overliggende huden ser normal ut, vil ledetråden være uforklarlig smerte og muligens hevelse i det myke vevet.

• Imaging kan bidra til å skille muskelabsess fra myosit eller fasciitt.

Kliniske egenskaper

Nekrotiserende fasciitt og myosit kan oppstå:

• rundt steder med traumer eller dype decubitus sår (spesielt i perinealområdet).

• etter kirurgi, hovedsakelig intraabdominal eller gynekologisk kirurgi.

• ved hematogen spredning, ofte fra en okkult kilde.Infeksjoner etter traumer eller ved spredning fra et dypt decubitus sår er vanligvis forårsaket av blandinger av arter som virker synergistisk, mens infeksjoner etter intraabdominal kirurgi eller ved hematogen spredning fra en okkult kilde vanligvis involverer en enkelt art(primært Streptococcus pyogenes eller en clostridial art).

  Infeksjon rundt steder av traumer eller dype decubitus sår

  traumet er generelt åpenbart og alvorlig, men noen ganger er det mindre (f.eks. en slitasje). Det skadede vevet tillater inntak av hud-eller miljøorganismer som Staphylococcus aureus, streptokokker, gram-negative baciller eller anaerober. Ofte er mer enn en art tilstede. Traumatisk nekrotiserende fasciitt eller myositis kan oppstå på et hvilket som helst sted i kroppen, men vises oftest på en ekstremitet eller stammen.

  Fournier ‘ s gangrene er en uvanlig nekrotiserende infeksjon i perinealområdet, som vanligvis involverer penis og skrotum. Infeksjonen kan strekke seg langs fasciale fly fra perineum til øvre lår og nedre bukvegg. Infeksjonen kan oppstå fra traumer til perineum eller penis (f.eks. fra en traumatisk urethral kateterisering) eller ved forlengelse fra et dypt decubitus sår. Kausjonsmidlene er ofte blandinger av arter som nevnt ovenfor. Anaerober er fremtredende i Fourniers gangrene og kan produsere gass og en stygg lukt. Infeksjonen forekommer hovedsakelig hos menn, men har også blitt rapportert i perineum av kvinner og barn.

  Infeksjon etter intraabdominal kirurgi

  disse infeksjonene oppstår vanligvis innen timer etter operasjonen, utvikler seg raskt med smerter og tegn på sepsis, og produserer ofte bakteriemi. De er vanligvis forårsaket av en enkelt art, hovedsakelig Streptococcus pyogenes eller clostridia, men kan være forårsaket av blandinger av arter. Lignende infeksjoner kan oppstå etter obstetriske eller gynekologiske prosedyrer. Vevene som først er involvert er de rundt operasjonsstedet.Infeksjon Ved hematogen spredning fra en okkult kilde

  Hematogene infeksjoner involverer vanligvis en enkelt art, nemlig Streptococcus pyogenes, Clostridium septicum eller perfringens, eller sjelden, Staphylococcus aureus (esp. MRSA). De kalles noen ganger «fjern myonekrose» fordi myosit eller fasciitt er fjernt fra inngangsportalen.

  hos pasienter med fasciitt eller myosit på grunn av clostridia, er en kolonlesjon som malignitet ofte tilstede; når de akutte infeksjonene har løst, er det nødvendig å søke etter en kolonkilde. Hos pasienter med streptokokkinfeksjon kan det være tegn på mindre hudtrauma eller faryngitt, men ofte er kilden ukjent.

  kilden Til S. aureus myositis eller fasciitt kan være fra huden eller kan være okkult. Den overliggende huden kan virke unremarkable i utgangspunktet. Infeksjonene kan oppstå på ekstremiteter eller stammen.

  viktige ledelsespunkter

  • Alvorlig smerte i bløtvev, uansett om det er tydelig «cellulitt», bør foreslå nekrotiserende fasciitt eller myosit eller muskelabsess. Tiden er avgjørende for å diagnostisere og behandle disse infeksjonene.

  • Selv om det er en historie med traumer, mistenker fasciitt, myosit eller muskelabsess hvis smerten øker over tid.

  • Få rask kirurgisk konsultasjon hvis det er rimelig mistanke om fasciitt eller myosit; disse infeksjonene kan utvikle seg raskt.det haster med kirurgisk konsultasjon er mindre for muskel abscess (pasienter er mindre syke) og kan gi tid for imaging studier som skal gjøres for diagnose.

  • Vurder eksponeringer og mulige inngangsportaler for ledetråder til sannsynlige organismer (se ovenfor).

  • hvis det ikke er noen åpenbar inngangsportal, mistenkt infeksjon av clostridia (muligens fra en kolonkilde) Eller Streptococcus pyogenes eller s. aureus.

  • hvis det er tegn på gassdannelse i bløtvev (ved avbildning eller på grunn av crepitus), mistenker infeksjon av clostridia, andre anaerober eller gram-negative enteriske baciller.

  Akuttbehandling

  Stabilisering av pasienten

  • hvis mistanke om nekrotiserende fasciitt eller myositt er høy (f. eks. sterke smerter, unormale vitale tegn, forhøyet WBC), be om rask kirurgisk konsultasjon for debridering.

  • hvis pasientens tilstand er relativt stabil, bør du vurdere bildestudier for å skille muskelabsess fra den farligere nekrotiserende fasciitt eller myosit.

  • Få blodkulturer.

  • Få gram flekker og kulturer av materiale fra åpne hudlesjoner og fra operative prøver.

  • Administrer antibiotika (Se Spesifikke behandlinger nedenfor) avhengig av mistenkte smittestoffer.

  • MR eller (mindre nyttig) CT-skanning kan hjelpe til med å diagnostisere myosit eller fasciitt, men kirurgisk konsultasjon bør ikke forsinkes for å oppnå avbildningsstudier dersom mistanken for disse enhetene er høy.

  • Se nøye for en » compartment syndrom.»

  • nytten av hyperbar oksygenbehandling som et supplement til kirurgisk debridement og antibiotika er kontroversielt (se referanser nedenfor).

  Diagnose

  Diagnostiske kriterier og tester

  en nekrotiserende fasciitt eller myositdiagnose mistenkes på klinisk grunnlag (alvorlig smerte, hevelse i bløtvev, unormale vitale tegn, forhøyet WBC). Det kan støttes av funn PÅ MR eller CT eller ved kirurgi. Diagnosen er bekreftet ved kirurgi.

  en muskel abscess diagnose er mistenkt på klinisk grunnlag (funn som ligner på myositt eller fasciitt, men mindre alvorlige og ingen eller milde derangements av vitale tegn, WBC). Det støttes av funn på bildebehandling, for eksempel ultralyd. Diagnosen er bekreftet når absessen er drenert.

  Andre mulige diagnoser

  Nekrotiserende fasciitt, myosit eller muskelabscess kan forveksles med enkel cellulitt. De karakteristiske egenskapene er:

  • moderat eller alvorlig smerte; eller økende smerte.

  • plassering av lesjonene, som ofte er på proksimale ekstremiteter eller stammen(i motsetning til de mer distale lesjonene av enkel cellulitt).

  • signifikante abnormiteter av vitale tegn eller WBC.

  Alle disse funnene er uvanlige i enkel cellulitt, som vanligvis presenterer seg i en distal ekstremitet med liten smerte og liten forstyrrelse av vitale tegn. Tilsynelatende cellulitt overliggende disse mer alvorlige lesjonene ser ut til å reagere dårlig på antibiotika til de underliggende lesjonene har blitt behandlet kirurgisk.

  Bekreftende tester

  Se sentrale ledelsespunkter og Beredskapsstyring ovenfor.

  Spesifikk Behandling

  Nekrotiserende fasciitt og myositt

  Generelle prinsipper

  • nøkkelen til behandling er kirurgisk debridering for å fjerne dødt og døende vev og for å lette trykket i muskel-og fascia-rom.

  • Vurder tillegg av clindamycinto undertrykke toksinproduksjon hvis det er:

    Tegn på infeksjon Med Streptococcus pyogenes eller Clostridium septicum eller perfringens eller

    Tegn på toksisk sjokksyndrom (diffus utslett, refraktær hypotensjon) på Grunn Av Streptococcus pyogenes eller s. aureus.

  • Vurder BEHANDLING MED IVIG for streptokokk toksisk sjokksyndrom.

  for initial, empirisk antibiotikabehandling av nekrotiserende fasciitt og myositt

  • Etter traumer Eller rundt dype decubiti (f. eks For Fourniers gangrene), for å ta Opp S. aureus, enteriske gram negative baciller og anaerober:

    Vancomycin PLUSS et bredspektret beta-laktam (ampicillin-sulbactam eller piperacillin-tazobactam eller meropenem), Alle IV

    Vurder å legge til clindamycin IV for å undertrykke toksinsyntese Av Streptococcus pyogenes eller clostridia

    Hyperbar oksygenbehandling som et supplement til kirurgi og antibiotikabehandling er av usikker verdi (se referanser nedenfor)

    Vurder intravenøs immunglobulin hvis det er tegn på streptokokk toksisk sjokk syndrom.Etter intraabdominal eller obstetrisk/gynekologisk kirurgi, for Å behandle Streptococcus pyogenes eller clostridia:

    Bredspektret beta-laktam (ampicillin-sulbactam eller piperacillin-tazobactam eller meropenem) IV.

    Legg til clindamycin IV for å undertrykke toksinsyntese.

  • hvis det er mistanke om hematogen spredning fra en okkult kilde (For Å adressere Streptococcus pyogenes eller clostridia eller s. aureus):

    Bredspektret beta-laktam (ampicillin-sulbactam eller piperacillin-tazobactam eller meropenem) IV pluss vancomycin.

    Legg til clindamycin IV for å undertrykke toksinsyntese.

    Vurder IVIG hvis det er tegn på streptokokk toksisk sjokksyndrom.

  Antibiotikabehandlinger kan raffineres når gram-flekker (fra lesjoner) og kulturer (av lesjoner og blod) er oppnådd.

  Muskelabscess

  nøkkelmodaliteten er åpen eller perkutan drenering av absessen.

  For initial, empirisk antibiotikabehandling av muskelabscess, for primært Å adressere S. aureus:

  • Vancomycin IV.

  • kan legge til et beta-laktam (f. eks. ceftriaxon) eller en kinolon (f. eks. ciprofloxacin) for mulige gram-negativer i påvente av gram-flekk og kultur resultater.

  Refraktære tilfeller

  hvis kultur-og følsomhetsresultater indikerer at antibiotikavalget er hensiktsmessig, er den vanlige årsaken til refraktær sykdom utilstrekkelig kirurgisk debridering. Spesielt i tilfeller av myositis og fasciitt, er gjentatt kirurgisk debridement vanligvis nødvendig.

  sykdomsovervåking, oppfølging og disposisjon

  Forventet respons på behandling

  Nekrotiserende fasciitt og myositt har høy dødelighet. Streptokokk fasciitt er ofte ledsaget av et toksisk sjokksyndrom med svært høy dødelighet. Infeksjonene kan produsere et kompartmentsyndrom.Omfattende amputasjoner og vevsdebridering er ofte nødvendig, og plastikkirurgi kan være nødvendig for å reparere feil.prognosen for nekrotiserende fasciitt og myositis varierer mye med omfanget og stedet for de involverte vevene og pasientens alder og underliggende helsetilstand. Varigheten av behandlingen er vanskelig å spesifisere: ofte er det nødvendig med uker med antibiotikabehandling og gjentatte debrideringer.muskelabscess er vanligvis en mindre invasiv infeksjon, og forutsatt at tilstrekkelig drenering er oppnådd, er prognosen vanligvis god med minimal langsiktig oppfølging.

  Oppfølging

  for myositt og fasciitt er rutinemessig post-kirurgisk oppfølging nødvendig, og plastikkirurgi og rehabiliteringstjenester er vanligvis nødvendig. Hvis» fjern myonekrose » skyldes clostridia, anbefales evaluering for kolonlesjon, spesielt malignitet.

  for muskelabscess, når lesjonen er løst, er det ikke nødvendig med spesiell oppfølging. Avhengig av omstendighetene kan det være verdt å teste for muligheten for å predisponere diabetes mellitus eller HIV-infeksjon.

  Patofysiologi

  disse er beskrevet under «Beskrivelse Av Problemet» ovenfor.

  et «kompartmentsyndrom» oppstår når betennelse i muskel i et begrenset fascialrom fører til økt trykk i rommet. Stigningen i trykk blokkerer venøs retur, noe som ytterligere øker trykket i rommet. Når trykket stiger til det punktet at arteriell sirkulasjon er kompromittert, oppstår død av muskel og fascia.

  Epidemiologi

  Se «Beskrivelse Av Problemet» ovenfor.

  Prognose

  Se Avsnitt 5: sykdomsovervåking, oppfølging og disponering

  Spesielle hensyn for pleie-og helsepersonell.

  NA

  beskrivelse av problemet (klinisk presentasjon)

  Bisno, AL, Stevens, DL. «Streptokokkinfeksjoner i hud og bløtvev». New Engl J Med. vol. 334. 1996. s. 240-5. (En utmerket beskrivelse av alvorlige invasive infeksjoner Av Streptococcus pyogenes. Artikkelen vurderer også «compartment syndromer» og bruken AV IVIG.)

  Stevens, Dl, Bisno, AL, Kamre, HF. «Smittsomme Sykdommer Society Of America. Praksis Retningslinjer for diagnostisering og behandling av hud og bløtvev infeksjoner». Clin Infisere Dis. vol. 41. 2005. s. 1373-406.. (En omfattende gjennomgang av diagnose og behandling av hud-og bløtvevsinfeksjoner, inkludert Fournier ‘ s gangrene.)

  Stevens, Dl, Tanner, Mh, Winship, J. «Alvorlige gruppe a streptokokkinfeksjoner assosiert med et giftig sjokklignende syndrom». New Engl J Med. vol. 321. 1989. s. 1-7. (Denne landemerkeartikkelen beskriver en relativt ny enhet, sammenhengen mellom nekrotiserende fasciitt og myositis med syndromet av streptokokk giftig sjokk. Forfatterne tilskriver forekomsten av disse aggressive infeksjonene til mer virulente stammer av streptokokker som produserer pyrogen toksin A, toksinet av skarlagensfeber.)

  Grønn, RJ, Dafoe, DC, Raffin, TA. «Nekrotiserende fasciitt». Bryst. vol. 110. 1996. s.219-29. (Omtaler nekrotiserende fasciitt inkludert Fourniers gangren og inkluderer en diskusjon om mulig nytte av hyperbarisk oksygenbehandling.)

  Casali, RE, Tucker, VI, Petrino, RA. «Postoperativ nekrotiserende fasciitt i bukveggen». Am J Surg. vol. 140. 1980. s.787-90. (En utmerket gjennomgang av postkirurgiske infeksjoner i bukveggen og bekkenet.)

  Eke, N. » Fourniers gangrene. En gjennomgang av 1726 tilfeller». Br J Surg. vol. 87. 2000. s.718-28. (Forfatteren påpeker at det er noen kontroverser over definisjonen av syndromet, og at det kan forekomme i perineum av kvinner og barn, selv om de fleste tilfeller er rapportert hos menn. Den totale dødeligheten i denne store serien var 16%. Utililty av hyperbarisk oksygen og radikal excision forblir kontroversiell.)

  Diagnose

  Anaya, DA, Dellinger, EP. «Nekrotiserende bløtvevsinfeksjon: diagnose og behandling». Clin Infisere Dis. vol. 44. 2007. s.705-10. (Vurderinger diagnose og behandling av nekrotiserende bløtvev infeksjoner. Bruken av hyperbarisk oksygen og IVIG forblir kontroversiell.)

  Anaya, DA, McMahon, K, Nathens, AB. «Prediktorer for dødelighet og lem tap i nekrotiserende bløtvev infeksjoner». Arch Surg. vol. 140. 2005. s. 151-57. (Evaluerer resultatene hos 166 pasienter. Den totale dødeligheten var 17%. Uavhengige prediktorer for død inkluderte et antall hvite blodlegemer større enn 30 000 / ml3 og en serumkreatininkonsentrasjon større enn 2 mg / dl. Sjokk på tidspunktet for opptak var en uavhengig prediktor for lem tap og clostridial infeksjon var en uavhengig prediktor både av lem tap og dødelighet.)

  Stamenkovic, I, Lew, PD. «Tidlig anerkjennelse av potensielt dødelig nekrotiserende fasciitt: bruk av frossen biopsi». New Engl J Med. vol. 310. 1984. s. 1689-93. (Tidlig diagnose ved frossen seksjonsbiopsi førte til tidligere diagnose og lavere dødelighet.)

  Schmid, Mr, Kossmann, T, Duewell, S. «Differensiering av nekrotiserende fasciitt og cellulitt ved HJELP AV MR imaging». AJR Am J Roentgenol. vol. 170. 1998. s.615-20. (MR imaging er en svært følsom teknikk for påvisning av dyp fascial involvering og er nyttig for utelukkelse av fasciitt; imidlertid kan falske positiver forekomme.)

  Fayad, Lm, Carrino, Ja, Fishman, EK. «Muskel-og skjelettinfeksjon: CT-rolle i beredskapsavdelingen». Radiografi. vol. 27. 2007. sider 1723-36. (CT-skanninger er nyttige for å oppdage dype komplikasjoner av cellulitt og avgrense anatomien og omfanget av infeksjon. CT kan identifisere tilfeller som krever akutt kirurgisk debridering av nekrotiserende fasciitt og drenering av dype abscesser.)

  Levenson, Rb, Singh, Ak, Novelline, RA. «Fournier koldbrann: rollen av imaging». Radiografi. vol. 28. 2008. s.519-28. (CT-skanning kan føre til tidlig diagnose Av Fournier ‘ s gangrene og kan oppdage retroperitoneal infeksjon. Subkutan emfysem er et» kjennetegn » av infeksjonen, men er ikke alltid tilstede.)

  Roth, D, Alarcon, FJ, Fernandez, JA. «Akutt rabdomyolyse assosiert med kokainforgiftning». New Engl J Med. vol. 319. 1988. s. 673-77. (Beskriver 39 pasienter sett over en periode på 8 år med rabdomyolyse etter kokainbruk. En tredjedel av pasientene hadde nyresvikt, noen hadde alvorlig leverdysfunksjon og noen hadde DIC.)

  Cheng, NC, Su, YM, Kuo, YS. «Faktorer som påvirker dødeligheten av nekrotiserende fasciitt som involverer øvre ekstremiteter». Surg I Dag. vol. 38. 2008. s. 1108-13. (En gjennomgang av prognostiske faktorer i utfallet av nekrotiserende fasciitt. Alle de 14 pasientene i denne serien hadde smerter og hevelse i ekstremitetene, men bare halvparten hadde feber.)

  Sudarsky, La, Laschinger, JC, Coppa, GF, Spencer, FC. «Forbedrede resultater fra en standardisert tilnærming til behandling av pasienter med nekrotiserende fasciitt». Ann Surg. vol. 206. 1987. s.661-5. (Den kritiske tidsperioden for kirurgisk inngrep var mindre enn 12 timer eller mer enn 48 timer etter opptak, sistnevnte gjenspeiler antagelig mindre alvorlig infeksjon. Alle dødsfall og amputasjoner blant disse 33 pasientene var i gruppen som ble operert i 12-48 timers perioden etter opptak. Denne studien understreker viktigheten av tidlig intervensjon.)

  Wang, C, Schwaitzberg, S, Berliner, E. «Hyperbarisk oksygen for behandling av sår :en systematisk gjennomgang av litteraturen». Arch Surg. vol. 138. 2003. s. 272-9. (Denne systematiske oversikten fant fire retrospektive sammenligningsstudier og 13 case-serier AV HBO for behandling av gassgangren. På grunn av mangel på pålitelige sammenligningsgrupper konkluderte forfatterne at det var vanskelig å fastslå VERDIEN AV HBO. For nekrotiserende infeksjoner fant forfatterne seks nonrandomized studier og 3 case-serier; de konkluderte med at resultatene var ufullstendige med hensyn til VERDIEN AV HBO.)