Leslie Tl Pham, MD; Kenneth M. Goins, MD; John E. Sutphin, MD; Michael D. Wagoner, MD, PhD

Skrevet februar 22, 2010

Epithelial basalmembran dystrofi (EBMD) er den vanligste typen av hornhinnen dystrofi, påvirker 2% av befolkningen. Selv om flertallet av pasientene forblir asymptomatiske eller opplever mindre episodisk subjektivt ubehag, vil ca 10% til slutt klage på gjentatte erosjoner og / eller synsforstyrrelser. Det kliniske kurset er ofte bifasisk: Tilbakevendende epitel erosjoner dominerer i tidlig fase, og synsforstyrrelser oppstår i senere fase. det patofysiologiske kjennetegnet FOR EBMD er en abnormitet i dannelsen og opprettholdelsen av epithelial basalmembranadhesjonskomplekset i hornhinnenepitelet, et fenomen som står for de tilbakevendende erosjonene som er forbundet med denne lidelsen. Opprinnelig beskrevet Av Hansen over et århundre siden, og videre preget Av Thygeson et halvt århundre senere, tilbakevendende erosjoner er akutte forstyrrelser av hornhinnen epitel, som klassisk oppstår ved oppvåkning og er forbundet med alvorlig, skarp smerte som kan være forbigående eller vare i flere timer eller dager, avhengig av overflaten av epitel sloughing. I alvorlige tilfeller kan erosjonssyndromet være forbundet med betydelig sykelighet og yrkeshemming. Selv om erosjoner kan oppstå i forbindelse med tidligere hornhinnen traumer, ER EBMD den vanligste årsaken til denne lidelsen.I Utgangspunktet kan det være få kliniske tegn forbundet med EBMD; imidlertid bør en historie med tilbakevendende erosjoner foreslå denne diagnosen, spesielt hvis de er bilaterale og forekommer på flere steder. Med fortsatte sykluser av epithelial sammenbrudd og avbrutt innsats ved utvikling av en stabil epithelial basalmembran adhesjon kompleks, morfologiske endringer til slutt utvikle, noe som fører til den klassiske «map-dot-fingeravtrykk» epitel og subepitelial funn som karakteriserer denne lidelsen (Figur 1-3). Utilstrekkelig dannelse av hemidesmosomer av de basale epitelceller resulterer i kompenserende avvikende regenerering og duplisering av epithelial basalmembran, en forandring som klinisk manifesteres av «fingeravtrykk» – linjene. Avsetningen av fibrogranulært materiale under og over den unormale kjellermembranen er ansvarlig for henholdsvis» kart «og» dot » – funnene. Når de er tilstede i den visuelle aksen, resulterer disse epitel-og subepiteliale uregelmessighetene i utgangspunktet i uregelmessig astigmatisme og induksjon av høyere ordens optiske avvik, som er subjektivt forbundet med monokulær diplopi og visuell forvrengning—ofte før utviklingen av en reduksjon I snellen-skarphet. Imidlertid oppstår en progressiv nedgang I Snellen-skarphet som de morfologiske abnormiteter øker i tetthet, ofte i forbindelse med en paradoksal forbedring i erosjonssyndromet.

Figure 2. Epithelial basement membrane dystrophy: «dot» changes. (A) Clinical appearance. (B) Intraepithelial deposition of fibrillar material correlates with the clinical findings.

Figure 3. Epithelial basement membrane dystrophy: «fingerprint» changes. (A) These changes are easily seen by retroillumination. (B) Duplication of the epithelial basement membrane correlates with the clinical findings.

vellykket behandling av ebmd er basert på å optimalisere forholdene som er nødvendige for dannelsen av stabile epiteliale basalmembranadhesjonskomplekser gjennom hele hornhinnen, Helst Før utviklingen av syn-kompromitterende morfologiske abnormiteter i den visuelle aksen. I DE fleste TILFELLER AV EBMD kan tilbakevendende epiteliale erosjoner forebygges ved sengetid på en smørende eller hyperosmotisk salve. Hvis milde erosjoner ofte oppstår til tross for sengetid smøring, kan langvarig bruk av en bandasje myk kontaktlinse (SCL) eliminere eller sterkt redusere hyppigheten av symptomatiske erosjoner.

i tilfelle at betydelige epiteliale erosjoner utvikles (Figur 4), er mer aggressiv intervensjon indikert. Vellykket behandling kan oppnås med manuell overfladisk keratektomi (SK), etterfulgt av reetablering av et intakt hornhinnepitel som er fast vedhengende og forblir optisk klart. Kliniske og eksperimentelle bevis som har akkumulert i mer enn et århundre om utviklingen av teknikken for manuell SK og dens anvendelse i denne innstillingen er oppsummert som følger:

Figur 4. Tilbakevendende hornhinneepitel erosjoner. (A) Små områder av epitelial tap med tilstøtende områder av rask tårefilmbrudd assosiert med dårlig adherent hornhinneepitel i den aksiale hornhinnen. (B) Stort område med dårlig adhesjon med pseudobulløs forhøyning av hornhinnepitelet i den perifere hornhinnen.

• epitelial debridering. For mer enn et århundre, behandling av valg for tilbakevendende erosjoner var enkel debridement av devitalized og dårlig adherent epitel og bruk av trykk patching inntil reepithelialization var fullført. Selv om langvarig påfølgende bruk av bedtime smørende salver senere resulterte i permanent oppløsning i mange tilfeller, var tilbakevendende sykdom ganske vanlig. I 1983 Rapporterte Buxton Og Fox en suksessrate på 85% med epiteldebridering etterfulgt av utvidet bruk AV bandasje SCL-terapi, noe som lette uavbrutt utvikling av et stabilt epithelial basalmembranadhesjonskompleks.

• Fjerning Av avvikende basalmembran og subepitelial rusk og fibrose. Enkel epiteldebridering kan ikke være effektiv for å fjerne all unormal basalmembran og kan være forbundet med gjentakelse av epitelerosjoner selv etter seponering av utvidet bandasje SCL-behandling. Så tidlig som i 1906 rapporterte Franke en redusert forekomst av tilbakevendende epitelerosjoner når epiteldebridering ble etterfulgt av påføring av klorert vann. Kenyon og Wagoner understreket videre viktigheten av omhyggelig rengjøring av subepitelial rusk som en integrert del av forvaltningen av denne lidelsen.

• Forstyrrelse Av Bowmans lag. Brown og Bron antydet at noen avbrudd Av Bowmans lag kan være nødvendig for å maksimere muligheten for permanent oppløsning av gjenstridige epitel erosjoner. Anecdotalt har det lenge vært anerkjent at betydelig traumer Til Bowmans lag er forbundet ikke bare med arrdannelse, men også med utmerket epithelial adhesjon. Følgelig er det ledende prinsippet i å håndtere tilbakevendende erosjoner slående en passende balanse mellom tilstrekkelig forstyrrelse Av Bowmans lag for å lette fast epithelial adhesjon og minimering av visuelt signifikant arrdannelse. Bredt område behandling Av Bowmans lag med jod ble rapportert Av Thygeson i 1954, med diatermi Av Wood i 1984, med en diamant burr Av Buxton og Constad i 1987, med neodym:YAG laser Av Geggel i 1990, og senere med excimer laser phototherapeutic keratectomy (PTK) av mange forfattere. Fokal forstyrrelse Av Bowmans lag med fremre stromal punktering ble demonstrert Av McLean et al. å være effektiv i forvaltningen av de fleste tilfeller av tilbakevendende erosjon. Selv om de fremre stromale punkteringsmerkene ikke ser ut til å være visuelt kompromitterende, anbefaler de fleste forfattere å bruke denne teknikken aggressivt utenfor den visuelle aksen og enten sparsomt eller ikke i det hele tatt i den visuelle aksen.

• Farmakologisk kontroll av matriks metalloproteinase-9. De manuelle sk-teknikkene for epiteldebridering, fjerning av avvikende kjellermembran og subepitelial rusk og fokal forstyrrelse Av Bowmans lag med stromal punktering, etterfulgt av en 6-til-12-ukers periode med bandasje SCL-terapi, er nesten alltid forbundet med gjenopprettelsen av et fast adherent hornhinneepitel som har en tendens til å forbli optisk klar. Dette resultatet er imidlertid optimalisert ved å gi farmakologisk inngrep som er utformet for å minimere subepitelial kollagenaseproduksjon og dens skadelige innvirkning på utviklingen av det stabile epiteliale basalmembranadhesjonskomplekset i postoperativ periode. Durson et al. dokumentert effekt av systemisk administrasjon av doksycyklin og lokal bruk av kortikosteroider i ytterligere forbedring av terapeutiske resultater forbundet med medisinsk og kirurgisk behandling av tilbakevendende erosjonssyndrom.

i denne studien gjennomgikk vi utfallet av behandling av symptomatisk EBMD med manuell SK ved University Of Iowa Sykehus og Klinikker (UIHC).

PASIENTER og METODER

journalene til hver PASIENT MED EBMD som hadde blitt behandlet med manuell SK av Et Medlem Av Hornhinnetjenesten VED UIHC fra 1. januar 1998 til 31. desember 2007, ble gjennomgått i ettertid. Diagnosen ble etablert av et medlem av hornhinnefakultetet på grunnlag av de karakteristiske kliniske funnene. Hvert øye hadde blitt behandlet med minst en modus for medisinsk terapi før det ble GJENNOMGÅTT SK, inkludert bruk av lokal smøring, hyperosmotiske midler og / eller bandasje SCL-terapi. Indikasjonene for kirurgisk inngrep var nedsatt syn og / eller tilbakevendende hornhinneepitelerosjoner. Utfallsmål inkluderte beste brillekorrigert synsskarphet (BSCVA), tilstedeværelse eller fravær av tilbakevendende erosjoner og symptomatisk tilbakevendende EBMD. Tilfeller der mer enn 3 måneders postoperativ oppfølging var tilgjengelig, ble inkludert i den statistiske analysen. Øyne som tidligere hadde blitt behandlet med enten manuell SK eller PTK før henvisning TIL UIHC eller før studieperioden ble ekskludert fra den statistiske analysen.

Kirurgisk Teknikk

de kirurgiske prosedyrene ble utført med lokalbedøvelse av medlemmer av hornhinnefakultetet (KMG, JES, MDW) i det mindre polikliniske prosedyrerommet. Det sentrale hornhinneepitelet (6,0-8,0 mm) ble i de fleste tilfeller debridert Med En Weck-cellesvamp. Av og til var Det nødvendig med Et No. 57 Bever blad for å fullføre epithelial fjerning. Dårlig adherent epitel i periferien ble også debridert når det var tilstede. Et No. 57 Bever blad ble også brukt til å fjerne basalmembranen og subepitelial fibrose med mild skraping. Spesielle forholdsregler ble tatt for å minimere forstyrrelsen av Det underliggende Bowmans lag. Overflaten Av Bowmans lag ble deretter kraftig glattet med En Weck celle svamp. I noen tilfeller tidlig i studieperioden ble en diamantburr forsiktig påført På Den fremre overflaten Av Bowmans lag. Senere i studieperioden ble stromal punktering direkte påført Bowmans lag utenfor den visuelle aksen der epitelet hadde blitt debridert og gjennom epitelet i områder der det forble på plass. EN kirurg (MDW) brukte lysbehandling i den visuelle aksen i tilfeller der erosjoner hadde blitt dokumentert å forekomme i denne sonen eller hvor betydelig subepitelial fibrose hadde blitt påvist før den operative prosedyren. Ved avslutningen av saken ble et bandasje SCL plassert på øyet.Postoperativt ble alle pasientene behandlet med topikale antibiotika og steroiddråper 4 ganger daglig i 1 uke. Tidlig i studieperioden ble bandasje SCL-behandlingen avbrutt i de fleste tilfeller etter 1 uke, de aktuelle antibiotika og steroider ble raskt avsmalnet og avbrutt, og smøresalve ved sengetid ble videreført i minst 3 måneder. Senere i studieperioden ble bandasjen SCL-terapi fortsatt i 6 til 12 uker i de fleste tilfeller sammen med administrering av profylaktiske aktuelle antibiotika. I siste halvdel av studien ble de fleste pasientene samtidig behandlet med systemisk doksycyklin og topikale kortikosteroider til bandasjen SCL-behandlingen var fullført.

RESULTATER

av 20 pasienter (14 menn; 6 kvinner) ble 22 øyne med EBMD behandlet med manuell SK for nedsatt syn (20 øyne) og/eller tilbakevendende epitelerosjoner (15 øyne). Gjennomsnittlig oppfølging etter operasjon var 43,6 måneder(3,0-115,2 måneder).

behandlingsresultatene for redusert synsstyrke er oppsummert I Tabell 1. Forbedring ble påvist I BSCVA fra en gjennomsnittlig preoperativ logmar-skarphet på 0.313 (Snellen tilsvarer 20/41) til en beste postoperativ skarphet på 0,038 (20/22) og en endelig skarphet på 0,079 (20/24). EN BSCVA på 20/20 eller bedre ble oppnådd i 12 (60,0%) øyne, og det samme resultatet ble oppnådd ved den siste undersøkelsen i 10 (50,0%) øyne. EN BSCVA på 20/30 eller bedre ble oppnådd i 20 (100,0%) øyne, og det samme resultatet ble oppnådd ved den siste undersøkelsen i 19 (95,0%) øyne.

Alle 15 (100,0%) øyne med tilbakevendende erosjoner hadde fullstendig bedring av symptomene i løpet av de første 6 postoperative månedene. Mellom 6 og 60 måneder etter første behandling, 3 (20.0%) øyne opplevde tilbakevendende erosjoner. Blant disse ble 2 øyne behandlet med et kurs av bandasje SCL-terapi, og 1 øye ble vellykket behandlet med excimer laser PTK.

ingen kirurgiske komplikasjoner skyldtes noen av de manuelle sk-prosedyrene.

DISCUSSION

Our study strongly suggests that manual SK is a safe og effektiv behandling for synsforstyrrelser og tilbakevendende epitel erosjoner forbundet MED EBMD. Ingen komplikasjoner oppstod i noen av de 22 øynene som ble behandlet med manuell SK. Videre opplevde alle 20 øyne som ble behandlet for synsforstyrrelser en vedvarende forbedring i synet for hele oppfølgingsperioden. Selv om det ville være intuitivt å forutse at de samme morfologiske abnormiteter ville oppstå postoperativt i denne genetiske lidelsen, etablering av stabile epithelial basalmembranadhesjonskomplekser og reduksjon av tilbakevendende epiteliale erosjoner i den visuelle aksen enten helt forhindrer eller vesentlig forsinker gjentakelsen av disse endringene og deres bivirkninger på visuell funksjon. Hver pasient opplevde fullstendig lindring av tilbakevendende erosjonssymptomer i løpet av de første 6 månedene, med bare 3 opplever symptomer i det påfølgende tiåret. Blant disse var 2 tilfeller relativt små og ble behandlet med et 3-måneders forløb av bandasje SCL-terapi. Ett tilfelle var plagsom og nødvendig behandling av hele kjellermembranen i det berørte øyet med excimer laser PTK. Å Oppnå et varig og tilfredsstillende resultat med manuell SK krever nøye oppmerksomhet til kirurgisk teknikk, spesielt grundig fjerning av all unormal subepitelial patologi i den visuelle aksen og bruk av fremre stromal punktering, langvarig postoperativ bandasje SCL terapi og passende farmakologisk støtte. Denne teknikken er effektiv i å gi en vedvarende forbedring i synsskarphet av nesten alle pasienter og lindring fra tilbakevendende erosjoner i de aller fleste pasienter. Det er foretrukket over bredt område ablasjon med excimer laser fordi det er mye billigere, er ikke forbundet med en hyperopisk skift i baseline brytningsfeil, og er mindre sannsynlig å indusere visuelt betydelig dis i den visuelle aksen (Tabell 2).12,13 likevel vil det noen ganger være nødvendig å tilby excimer laser PTK til den lille prosentandelen pasienter der manuell SK ikke er fullstendig vellykket i å gi vedvarende lindring fra tilbakevendende erosjoner, som det var tilfelle med 1 pasient i den nåværende serien.

Excimer laser PTK may be offered in combination with photorefractive keratectomy (PRK) in primary therapy of EBMD if the therapeutic objective is to attain an improvement in uncorrected visual acuity. Hvis denne tilnærmingen er vedtatt, må behandlende øyelege være klar over potensialet for at noen av de målte brytningsfeil kan være smug indusert av epitel-og subepiteliale morfologiske abnormiteter forbundet MED EBMD, og AT brytningsnøyaktigheten AV PRK ikke kan forutsies med sikkerhet. I slike tilfeller vil en mer konservativ tilnærming være å utføre en 2-trinns prosedyre bestående av manuell SK etterfulgt av PRK (etter at brytningsfeilen har stabilisert seg og kan måles nøyaktig).