Leslie T. L. Pham, MD; Kenneth M. Goins, MD; John E. Sutphin, MD; Michael D. Kočí, MD, PhD

Publikováno 22. února 2010

Epiteliální bazální membrány dystrofie (EBMD) je nejčastější typ dystrofie rohovky, které postihuje 2% populace. Ačkoli většina pacientů zůstává asymptomatická nebo má menší epizodické subjektivní nepohodlí, asi 10% si nakonec stěžuje na opakující se eroze a / nebo poruchy zraku. Klinický průběh je často dvoufázový: v rané fázi převažují opakující se epiteliální eroze a v pozdější fázi dochází k poruchám zraku.

patofyziologickou punc EBMD je abnormalita v tvorbě a udržování epiteliální bazální membrány adheze komplexu epitelu rohovky, což je jev, který představuje pro recidivující eroze, které jsou spojené s touto poruchou. Původně popsal Hansen před více než sto lety, a dále vyznačuje Thygeson půl století později, opakující se eroze jsou akutní poruchy epitelu rohovky, která klasicky se vyskytují po probuzení a jsou spojena s těžkou, ostrou bolest, která může být přechodná nebo trvat několik hodin nebo dní, v závislosti na povrchu epiteliálních opadáváním. V závažných případech může být erozní syndrom spojen se značnou morbiditou a pracovním postižením. Ačkoli eroze může nastat v souvislosti s předchozím traumatem rohovky, EBMD je nejčastější příčinou této poruchy.

Zpočátku, tam může být několik klinických příznaků spojených s EBMD; nicméně, recidivující eroze by měla tuto diagnózu, zejména pokud jsou bilaterální a vyskytují se na více místech. S pokračující cykly rozpadu epitelu a zmařené úsilí na rozvoj stabilní epiteliální bazální membrány adheze komplexu, morfologické změny nakonec rozvíjet, které vedou klasické „mapy-dot-otisk“ epitelu a subepiteliální nálezy, které charakterizují tato porucha (Obrázky 1-3). Nedostatečné tvorbě hemidesmosomes podle bazální epiteliální buňky za následek kompenzační nenormální regenerace a zdvojování epiteliální bazální membrány, změnu, která se klinicky projevuje tím, že „otisk“ linky. Depozice fibrogranulárního materiálu pod a nad abnormální bazální membránou je zodpovědná za nálezy“ map „a“ dot“. Pokud je přítomen ve vizuální osy, tyto epitelu a subepiteliální nesrovnalostí původně vyústit v nepravidelný astigmatismus a indukci vyššího řádu, optické aberace, které jsou subjektivně spojené s monokulární diplopie a vizuální zkreslení—často dříve, než vývoj pokles Snellen ostrosti. Postupný pokles ostrosti Snellenu však nastává, když morfologické abnormality zvyšují hustotu, často ve spojení s paradoxním zlepšením erozního syndromu.

Figure 2. Epithelial basement membrane dystrophy: „dot“ changes. (A) Clinical appearance. (B) Intraepithelial deposition of fibrillar material correlates with the clinical findings.

Figure 3. Epithelial basement membrane dystrophy: „fingerprint“ changes. (A) These changes are easily seen by retroillumination. (B) Duplication of the epithelial basement membrane correlates with the clinical findings.

Úspěšná léčba EBMD je založen na optimalizaci podmínek nezbytné pro vytvoření stabilní epiteliální bazální membrány přilnavost komplexů po celé rohovky, nejlépe před rozvojem vize by byla ohrožena morfologické abnormality ve vizuální osy. Ve většině případů EBMD lze recidivujícím epiteliálním erozím zabránit aplikací mazací nebo hyperosmotické masti před spaním. V případě mírné eroze se často vyskytují i přes spaním mazání, dlouhodobé užívání obvaz měkké kontaktní čočky (SCL) může eliminovat nebo výrazně snížit četnost symptomatických erozí.

v případě, že se vyvinou podstatné epiteliální eroze (obrázek 4), je indikována agresivnější intervence. Úspěšné řízení může být provedeno s ruční keratectomy od té povrchní (SK), následuje obnovení intaktní epitel rohovky, který je pevně přichycený a zůstává opticky jasné. Klinické a experimentální důkazy, které nashromáždil za více než století, pokud jde o vývoj techniky manuální SK a jeho aplikace v tomto prostředí je shrnout takto:

Obrázek 4. Opakující se eroze epitelu rohovky. (A) malé oblasti epiteliální ztráty s přilehlými oblastmi rychlého rozpadu slzného filmu spojené se špatně adherentním epitelem rohovky v axiální rohovce. (B) velká oblast špatné adheze s pseudobulózním zvýšením epitelu rohovky v periferní rohovce.

• Epitelové debridement. Pro více než století, léčba volby pro recidivující eroze byl jednoduchý debridement devitalizované a špatně přilnavé epitelu a použití tlaku záplatování, dokud reepithelialization byla kompletní. Ačkoli dlouhodobé následné použití mazacích mastí před spaním následně vedlo v mnoha případech k trvalému řešení, opakující se onemocnění zůstalo docela běžné. V roce 1983, Buxton a Fox hlásil, úspěšnost 85% s epiteliální debridement následuje rozšířené použití obvaz SCL terapie, což usnadnilo nepřerušované stabilní rozvoj epiteliální bazální membrány adheze komplexu.

• odstranění aberantní bazální membrány a subepiteliálních zbytků a fibrózy. Jednoduché epitelové debridement nemusí být efektivní v odstranění všech abnormální bazální membrány a může být spojena s obnovení epiteliální eroze i po vysazení rozšířené obvaz SCL terapie. Již v roce 1906 Franke hlásil sníženou míru recidivujících epiteliálních erozí, když po epiteliálním debridementu následovala aplikace chlorované vody. Kenyon a Wagoner dále zdůraznili důležitost pečlivého čištění subepiteliálních zbytků jako nedílné součásti řízení této poruchy.

• narušení Bowmanovy vrstvy. Brown a Bron navrhli, že může být nutné určité narušení Bowmanovy vrstvy, aby se maximalizovala příležitost k trvalému rozlišení vzpurných epiteliálních erozí. Anekdoticky se již dlouho uznává, že podstatné trauma Bowmanovy vrstvy je spojeno nejen s zjizvením, ale také s vynikající epiteliální adhezí. Proto hlavní zásadou při řízení vzpurné eroze je dosáhnout vhodné rovnováhy mezi dostatečnou narušení bowmanova vrstva pro usnadnění firma epiteliální adheze a minimalizace vizuálně výrazné jizvy. Široká oblast léčby bowmanova vrstva s jódem bylo hlášeno Thygeson v roce 1954, s diatermie tím, že Dřevo v roce 1984, s diamond burr podle Buxton a Constad v roce 1987, s neodym:YAG laser o Geggel v roce 1990, a následně s excimer laserová fototerapeutická keratektomie (PTK) u mnoha autorů. Fokální narušení Bowmanovy vrstvy s přední stromální punkcí bylo prokázáno McLeanem et al. být účinný při řízení většiny případů opakující se eroze. Ačkoli se přední stromální punkční značky nezdají být vizuálně kompromitující, většina autorů doporučuje tuto techniku aplikovat agresivně mimo vizuální osu a buď šetrně, nebo vůbec ne ve vizuální ose.

• farmakologická kontrola Matrix metaloproteinázy-9. Ruční SK technik epiteliálních debridement, odstranění nenormální subepiteliální bazální membrány a nečistoty, a ohniskové narušení bowmanova vrstva s stromální punkcí, následuje 6-k-12-týdenní období obvaz SCL terapie, jsou téměř vždy spojeno se znovuzřízením pevně přichycený epitelu rohovky, která má tendenci zůstat opticky jasné. Nicméně, tento výsledek je optimalizován tím, že poskytuje farmakologické intervence, který je navržen tak, aby se minimalizovalo subepiteliální kolagenázu výroby a její zhoubný dopad na rozvoj stabilní epiteliální bazální membrány adheze komplexu v pooperačním období. Durson a kol. dokumentována účinnost systémové podávání doxycyklinu a lokální použití kortikosteroidů v další zlepšení léčebných výsledků spojené s lékařské a chirurgické léčbě recidivující eroze syndromy.

v této studii jsme přezkoumali výsledek léčby symptomatického EBMD manuálním SK na nemocnicích a klinikách University of Iowa (UIHC).

PACIENTI A METODY

zdravotní záznamy všech pacientů s EBMD, kteří byli léčeni manuální SK členským Rohovky Služby v UIHC od 1. ledna 1998 do 31. prosince 2007, byly zpětně revidovány. Diagnózu stanovil člen fakulty rohovky na základě charakteristických klinických nálezů. Každé oko byli léčeni alespoň jeden způsob lékařské terapii předtím, než podstoupí SK, včetně použití lokální mazání, hyperosmotické agenti, a/nebo obvaz SCL terapie. Indikace pro chirurgický zákrok byly snížené vidění a / nebo rekurentní eroze epitelu rohovky. Výsledná opatření zahrnovala nejlepší zrakovou ostrost korigovanou brýlemi (BSCVA), přítomnost nebo nepřítomnost rekurentních erozí a symptomatickou rekurentní EBMD. Do statistické analýzy byly zahrnuty případy, kdy bylo k dispozici více než 3 měsíce pooperačního sledování. Oči, které byly dříve léčeny buď manuálním SK nebo PTK před zahájením léčby UIHC nebo před obdobím studie, byly ze statistické analýzy vyloučeny.

chirurgická technika

chirurgické zákroky byly prováděny s lokální anestezií členy fakulty rohovky (KMG, JES, MDW)v menší ambulantní ordinaci. Centrální epitel rohovky (6,0-8,0 mm) byl ve většině případů debridován houbou weckových buněk. Občas, no. 57 bobr čepel byla nutná k dokončení odstranění epitelu. Špatně přilnavý epitel na periferii byl také odstraněn, když byl přítomen. Čepel bobra č. 57 byla také použita k odstranění bazální membrány a subepiteliální fibrózy jemným škrábáním. Byla přijata zvláštní opatření, aby se minimalizovalo narušení podkladové Bowmanovy vrstvy. Povrch Bowmanovy vrstvy byl poté intenzivně vyhlazen houbou Weck cell. V některých případech na začátku studijního období byl jemně aplikován diamantový otřep na přední povrch Bowmanovy vrstvy. Později v období studie, stromální punkcí byla aplikována přímo do bowmanova vrstva mimo zorné osy, kde epitelu byla debrided a přes epitel v oblastech, kde zůstala na místě. Jeden chirurg (MDW) aplikoval světelné ošetření ve vizuální ose v případech, kdy bylo zdokumentováno, že se v této zóně vyskytují eroze nebo kde byla před operativním zákrokem zjištěna podstatná subepiteliální fibróza. Na závěr případu byl na oko umístěn obvaz SCL.

po operaci byli všichni pacienti léčeni topickými antibiotiky a steroidními kapkami 4krát denně po dobu 1 týdne. Brzy v období studie, obvaz SCL terapie byla ukončena ve většině případů po 1 týdnu, lokální antibiotika a steroidy byly rychle se zužující a přerušena, a před spaním mazací mast se pokračuje po dobu nejméně 3 měsíců. Později ve studijním období pokračovala léčba obvazem SCL ve většině případů po dobu 6 až 12 týdnů spolu s podáváním profylaktických topických antibiotik. Ve druhé polovině studie byla většina pacientů současně léčena systémovým doxycyklinem a topickými kortikosteroidy, dokud nebyla léčba obvazem SCL dokončena.

VÝSLEDKY

20 pacientů (14 mužů, 6 žen), 22 oči s EBMD byli léčeni manuální SK pro zhoršené vidění (20 očí) a/nebo recidivující epitelové eroze (15 očí). Průměrné sledování po operaci bylo 43,6 měsíce (rozmezí 3,0-115,2 měsíce).

výsledky léčby snížené zrakové ostrosti jsou shrnuty v tabulce 1. Zlepšení bylo zjištěno u BSCVA z průměrné předoperační logmarové ostrosti 0.313 (Snellen ekvivalent 20/41) nejlepší pooperační ostrosti 0,038 (20/22) a konečné ostrosti 0.079 (20/24). BSCVA 20/20 nebo lepší bylo dosaženo u 12 (60,0%) očí a stejného výsledku bylo dosaženo při posledním vyšetření u 10 (50,0%) očí. A BSCVA z 20/30 nebo lepší bylo dosaženo v 20 (100.0%) očí, a stejného výsledku bylo dosaženo na posledním vyšetření v 19 (95.0%) očí.

všech 15 (100,0%) očí s rekurentní erozí mělo během prvních 6 pooperačních měsíců úplné vymizení příznaků. Mezi 6 a 60 měsíci po počáteční léčbě, 3 (20.0%) oči zaznamenaly opakující se eroze. Mezi nimi byly 2 oči úspěšně léčeny terapií obvazem SCL a 1 oko bylo úspěšně léčeno excimerovým laserem PTK.

žádné chirurgické komplikace nevyplývaly z žádného z manuálních postupů SK.

DISCUSSION

Our study strongly suggests that manual SK is a safe a účinná léčba poruch zraku a recidivujících epiteliálních erozí spojených s EBMD. V žádném z 22 očí ošetřených manuálním SK nedošlo k žádným komplikacím. Kromě toho všech 20 očí léčených pro poruchy zraku zaznamenalo trvalé zlepšení vidění po celou dobu sledování. I když to by bylo intuitivní předpokládat, že stejné morfologické abnormality by nastat po operaci v této genetické poruchy, vytvoření stabilní epiteliální bazální membrány přilnavost komplexy a snížení recidivující epitelové eroze ve vizuální osy buď zcela zabraňuje nebo výrazně zpomaluje opakování těchto změn a jejich nepříznivý vliv na vizuální funkce. Každý pacient zažil úplnou úlevu recidivující eroze příznaky během prvních 6 měsíců, pouze 3 zažívají příznaky v následujícím desetiletí. Mezi nimi byly 2 případy relativně malé a byly zvládnuty 3měsíčním průběhem obvazové SCL terapie. Jeden případ byl obtížný a vyžadoval ošetření celé bazální membrány postiženého oka excimerovým laserem PTK.

Získání trvalého a uspokojivého výsledku s manuální SK vyžaduje pečlivou pozornost k chirurgické techniky, zejména důkladné odstranění všech abnormální subepiteliální patologie ve vizuální osy a použití přední stromální punkcí, prodloužené pooperační obvaz SCL terapie a vhodné farmakologické podpory. Tato technika je účinná při poskytování trvalého zlepšení ostrosti zraku prakticky každého pacienta a úlevy od opakujících se erozí u velké většiny pacientů. To je přednostní přes širokou oblast ablace s excimer laser, protože to je mnohem méně nákladné, není spojena s hyperopický posun v základní refrakční chyba, a je méně pravděpodobné, že vyvolat vizuálně výrazný opar ve vizuální osy (Tabulka 2).12,13 Nicméně, to bude občas nutné nabídnout excimer laser PTK pro malé procento pacientů, u kterých manuální SK není zcela úspěšné při poskytování trvalé úlevu od recidivující eroze, stejně jako tomu bylo u 1 pacienta v tomto seriálu.

Excimer laser PTK may be offered in combination with photorefractive keratectomy (PRK) in primary therapy of EBMD if the therapeutic objective is to attain an improvement in uncorrected visual acuity. Pokud tento přístup přijat, ošetřující oftalmolog musí být vědomi možnosti, že některé měří refrakční chyba může být factitiously vyvolané epitelu a subepiteliální morfologické abnormality spojené s EBMD a že refrakční přesnost PRK, nelze předvídat s jistotou. V takových případech, více konzervativní přístup by se provádět 2-stupňový postup skládající se z ruční SK následuje PRK (po refrakční chyba se stabilizoval a lze měřit přesně).