et Must for forbedret livskvalitet

I. Paul Singh, MD

løsning af symptomatiske glasagtige flydere har været en lidenskab for mig i de sidste 6 år. Til dato har jeg udført mere end 4.000 laserbehandlinger for at løse denne tilstand. Baseret på min erfaring kan jeg bekræfte, at floaters, hvad enten de er små eller store, kan have en enorm indflydelse på patienttilfredshed og livskvalitet.

tidligere havde øjenlæger en tendens til at minimere den indflydelse, som floaters har på patienter, fordi vi manglede en levedygtig mulighed for at behandle dem. I dag forbliver en vis skepsis omkring laser floater treatment (LFT), hovedsagelig som følge af frygt for potentielle komplikationer. Som det er almindeligt i oftalmologi, er teknologien til laser vitreolyse imidlertid forbedret, ligesom indikationerne og sikkerhedsprofilen.

historisk set var den eneste behandling, der blev tilbudt for glasagtige flydere, pars plana vitrektomi (PPV). Desværre er ikke alle patienter gode kandidater til PPV; for disse patienter var den eneste mulighed at observere mange af de almindelige typer af floaters, såsom en Vaiss ring eller andre ensomme glasagtige opaciteter. Disse flydere kan dog stadig påvirke patientens livskvalitet negativt.

nu, med fremskridt inden for laserteknologi, er definitionen af klinisk signifikant glasagtig opacitet ændret: symptomologi behøver ikke at være så alvorlig som for vitrektomi. Mindre flydere, der ofte blev anset for ikke at være klinisk signifikante nok til at berettige operation (ringe, amorfe skyer og strenge) er nu potentielle kandidater til behandling. Så patienter, der historisk blev ignoreret, kan nu behandles tidligere i sygdomsprocessen. Det er vigtigt at bemærke, at LFT ikke er beregnet til at erstatte eller konkurrere med vitrektomi. Den ideelle patient til LFT er forskellig fra den for vitrektomi.

visualisering er en af de vigtigste differentierende faktorer mellem en standard Nd:YAG-laser og den laserteknologi, der nu er tilgængelig til vitreolyse. Med en standard Nd:YAG-laser kommer belysningstårnet nedenfra (ikke-koaksial position), og målstrålen kommer fra en anden optisk vej, der mødes ved den bageste kapsel. Dette er fantastisk til kapsulotomier, men hvis en svømmer er mere posterior, kan kirurgen ikke se det, fordi målstrålen, belysningstårnet og laseren krydser, og udsigten går tabt kun få millimeter bag linsen. Det er også umuligt at opnå nogen rumlig kontekst for at bestemme placeringen af flyderen i forhold til nethinden med traditionelle Nd:YAG-lasere.

med den laser, jeg bruger til at udføre vitreolyse (Yag-Reflekslasersystemer, Elleks), kan jeg visualisere ikke kun bag kapslen, men helt til nethinden. Belysningstårnet og behandlingsstrålen er på den samme optiske vej, som giver ægte og titrerbar koaksial belysning og maksimerer den rumlige kontekst. Laseren kan skyde i enhver position af spaltelampen. Med denne laser har vi evnen til at titrere belysningen for at give den bedste kontrast til flyderen, samtidig med at vi giver tilstrækkelig rumlig bevidsthed med linsen og nethinden.

den leverede energi adskiller sig med den nuværende teknologi for at forbedre effektiviteten og effektiviteten. Disse lasere bruger en afkortet energistråle, som muliggør mindre spredning af energi. Ved hjælp af selv 5 eller 6 mJ kan vi bryde en svømmer op og forårsage fordampning i et meget lille område. 200 til 300 skud pr.session, og behandlingen er afsluttet, når opløsningen observeres. Større flydere-de amorfe skyer og strenge—reagerer godt på laser vitreolyse, men kan kræve flere sessioner til løsning af symptomer.

en af de frygt, der er Citeret af dem, der er skeptiske over for LFT, vedrører mængden af laserenergi, der kræves. Forholdet mellem laserenergi og spredning i øjet er imidlertid ikke lineært. En mJ svarer til omkring 110 liter konvergenssone (chokbølge), men når hvis du op til 10 mJ, der kun stiger til 200 liter. Vi øger ikke lineært, hvor meget energi der er i øjet. Også, i modsætning til med vitrektomi, vi adskiller eller fordamper de glasagtige tråde i stedet for at trække eller trække direkte på glaslegemet.

fra et sikkerhedsmæssigt synspunkt kan bivirkninger ske, hvis man ikke er bekendt med laseren og nuancerne ved at maksimere visualisering. Det er muligt at ramme linsen, hvis den er fokuseret for tæt på linsen eller ramme nethinden, hvis den er fokuseret på nethinden. Disse bivirkninger kan undgås ved ikke at skyde, når de er for tæt på disse strukturer. Nogle skeptikere peger på undersøgelser, der observerer risikoen for nethindeløsning og cystoid makulært ødem (CME); det er vigtigt at huske, at disse undersøgelser brugte ældre lasere, og mange af de undersøgte patientpopulationer havde en historie med nethindeløsning før LFT. Shah et al1 gennemførte det første placebokontrollerede, randomiserede, maskerede forsøg ved hjælp af de nyere lasere. Efter 1 år var der ingen bivirkninger set i behandlingsarmen, og i øvrigt blev der set en retinal defekt i placebo-armen.

mine kolleger og jeg gennemførte en retrospektiv analyse af 1.272 procedurer udført hos 680 patienter med amorfe og Vaiss ringflydere.2 Ti bivirkninger blev registreret, omfattende syv tilfælde af IOP-pigge, to tilfælde af at ramme linsen og en nethindeblødning. Nethindeblødningen forsvandt på 3 måneder uden langtidsvirkninger. Der var ingen inflammatoriske problemer, ingen observationer af forreste kammer eller glasagtig celleflare, ingen forværring af diabetisk retinopati og ingen progression af epiretinal membran eller CME.

Jeg tænker på LFT til PPV som selektiv laser trabeculoplasty til filtreringskirurgi i glaukom. Vi ønsker ikke nødvendigvis at påtage os risikoen for selv den postoperative nedetid med traditionel glaukomkirurgi, så vi vælger SLT som første linje eller tidligere behandling for milde til moderate patienter. På samme måde, jeg tilbyder LFT til patienter, der ikke er gode kandidater til PPV, eller som har fået at vide af en vitreoretinal kirurg, at PPV ikke er berettiget til deres type floater, såsom en Vaiss-ring. Vores succesrate for patienter med ringflydere er mere end 93% patienttilfredshed.2 bundlinjen er det muligt at virkelig lette patienternes lidelse og forbedre deres livskvalitet betydeligt med LFT.

1. Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolyse vs sham YAG vitreolyse til symptomatiske glasagtige flydere. JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):918-923.

2. Singh IP. Behandling af glasagtige flydere: patienttilfredshed og komplikationer ved moderne YAG-vitreolyse. Papir præsenteret på: ASCRS / Asoa årsmøde; Maj 6-10, 2016; Ny Orleans, det.

fortsæt med forsigtighed

Chirag Jhaveri, MD

som retina-specialist erkender jeg, at glasagtige floaters er et reelt problem. Jeg hører ikke til den gamle tankegang, der antyder, at vi simpelthen beder patienter med floaters om ikke at bekymre sig og sende dem hjem. I denne dag og alder, vi har den nødvendige teknologi til at tackle denne tilstand. Selvom de fleste patienter kan tolerere flydere, er der bestemt patienter, der uundgåeligt vil blive generet af denne tilstand, hvad enten det skyldes flyderne selv eller deres personlighedstype.

med laser vitreolyse kommer mere energi ind i øjet end med nogen anden Nd:YAG-laserprocedure. Behandlingen kræver typisk 6 til 8 mJ laser energi og 200 til 300 laser skud per session. De fleste patienter kræver mere end en session. At levere denne mængde energi i øjet er ikke uden potentielle komplikationer. Jeg har haft patienter henvist til mig med posterior kapselbrud, der kræver kataraktkirurgi og vitrektomi inden for 1 eller 2 uger. Jeg har også behandlet patienter med øget IOP, der ikke ville falde ved maksimale dråber; i stedet for filtreringskirurgi udførte vi vitrektomi, som derefter sænkede IOP. Nethindetårer, nethindeafskillelser, nethindeblødninger, synsnerveskader og CME er også rapporteret efter laser vitreolyse.1

i en prospektiv undersøgelse tildelte 2 efterforskere tilfældigt 52 patienter til laser vitreolyse eller sham laser vitreolyse. De fandt ud af, at 54% af patienterne i laser vitreolysegruppen bemærkede symptomatisk forbedring sammenlignet med 9% i sham-gruppen. Selvom det er positivt, at halvdelen af patienterne oplevede en forbedring, gjorde næsten halvdelen det ikke. Det er potentielt problematisk for en procedure, der kommer på en out-of-pocket omkostninger til patienter og nogle gange kræver flere behandlingssessioner. Yderligere, efterforskerne brugte fotografering og OCT til at visualisere de glasagtige flydere før og postoperativt. De noterede sig en 95% Opløsning af floaters ved undersøgelse. Men som nævnt ovenfor oplevede kun 54% af patienterne en forbedring af deres symptomer. Dette kan betyde, at selvom det er effektivt, kan laser vitreolyse ikke nødvendigvis adressere patienternes underliggende problem.

i en tidligere undersøgelse af 39 patienter rapporterede 3 38% moderat eller signifikant fordel ved laser vitreolyse,mens 61, 5% ikke fandt nogen forbedring. Af patienter, der krævede efterfølgende PPV, oplevede 93,3% en opløsning af symptomer. Efter min mening kan vi ikke gå galt med PPV, og den PPV, vi udfører i dag, er ikke din fars vitrektomi; disse er små snit vitrectomies med en meget god sikkerhedsprofil. Endvidere er PPV en omfattet procedure.

glasagtige opaciteter er en kompleks ændring i den glasagtige gel. Omhyggelig vurdering er nødvendig for at identificere de ideelle kandidater til laser vitreolyse. Det er vigtigt, at kirurgen, der vurderer patienter for glasagtige flydere, er i stand til at give alternative muligheder for dem, der ikke er ideelle kandidater til laser vitreolyse.

1. Hahn P, Schneider moderfår, Tabandeh H, VVR, Emerson GG. Rapporterede komplikationer efter laser vitreolyse. JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):973-976.

2. Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolyse vs sham YAG vitreolyse til symptomatiske glasagtige flydere. JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):918-923.

3. Delaney YM, Oyinloye A, Benjamin L. Nd: YAG vitreolyse og pars plana vitrektomi: kirurgisk behandling af glasagtige flydere. Øje (Lond). 2002;16(1):21-26.