MC-12W 의 손실 제어 궤도 통해 아프가니스탄: 수업에서 훈련하고 시급한 운영상의 요구 사항(UORs)

27April2013US Air Force(USAF)Beechcraft MC-12W 자유 킹 에 350,09-0676,의 361st 정찰 원정대(361ERS),고통으로의 손실 제어–기내(LOC-I)했 110 마일 떨어진 북동부하는,아프가니스탄 동안 전투 정보,감시 및 정찰(ISR)임무입니다. 4 명의 승무원이 충격으로 사망했습니다. 승무원들로 구성되는 임무 사령관(에 앉아서 앞좌석과 함께,접 보조 표시하고 키보드에 사용하기 위해 역),파일럿,센서의 작업자 및 전술적 시스템 연산자입니다.

우리는 USAF 사고 조사위원회의 결과를 조사합니다.

유닛과 MC-12W 자유

361ERS 제공 ISR 원 아프가니스탄에서부터 2010 비행의 약 20,000 출격 및 100,000 전투는 비행 시간(75%의 모든 ISR 임무를 극장에서). 연구자들은 말한다:

단가 높은 작업 템포,지휘 24/7 작업 99.96%의 성공률을 의미 99.96%의 시간 육군 사령관이 예상되는 MC-12W 오버헤드가 있었다.

에서 시간의 사고,약 60%의 승무원이었다’flow-through'(임시 의무과 MC-12W 프로그램에서 다른 무기 시스템)20%의 배포된 모든 승무원 교됩니다.

단일의 가장 요청된 자산에 AOR,가 중요한 역할을 담당하였습니다 캡처 또는 제거에 700 개 이상의 높은 값을 대상으며,수많은 연합을 통해 삶을 통해 시계와 즉석에서 폭발 장치(IED) 검색

MC-12W 티 프로그램이 2008 년에 시작되었을 필 즉시 ISR 기능을 위해 이라크와 아프가니스탄에서 계약을 첫 번째 전투에 출격에서 단지 8 개월 동안,수정하여 KA350. 이 KA350s 에는 Rockwell Collins Pro Line21 조종석 항공 전자 시스템이 있습니다.

MC-12W 프로그램이었다는 소문에’라는 이름 프로젝트 자유'”의 세계 대전이 시대의 자유선 프로그램”의 대량 생산 merchantmen. 임무 시스템은 L-3 통신에 의해 통합되었으며,각 전환에 필요한 22,000 명의 시간이있었습니다. 첫 번째 전투 임무는 2009 년 6 월 10 일 이라크에서 수행되었습니다. 10 억 달러 규모의 MC-12W 조달은 지상군에 실시간으로 풀 모션 비디오 및 신호 인텔리전스 데이터를 제공함으로써 ISR 격차를 메우기위한 것이 었습니다.

크게:

이 긴급 led 하는 여러 가지 측면의 프로그램 되지 않을 정규화하는 위험이 증가,특히 승무원 미숙한 부족과 강사의 전투에서 영역입니다.

또한다.

…”flowthroughs”…임대 프로그램에서 다른 무기 시스템에 대한 9 개월의 기본 기체,……지속적인 무경험에서 프로그램입니다. 약 60 퍼센트의 361ERS 의 승무원이었다….”flow-through”에 시간이 있습니다…

연구자들은 참고해’그린’킹 에 350:

…MC-12W 는 40,000 추가적인 부품 및 시스템,그리고 다른 공기역학적 특성을…그것이 장착되어 있습니다. 안테나 및 기타 외부 장비의 배열은 무게가 더 크고 킹 에어 350 보다 더 많은 항력을 가지고 있습니다.

그러나 놀라 울 정도로.

MC-12W 받지 않았 정상적인 발달 또는 운영상의 테스트를 이러한 차이점이 있습니다.

비슷한 수정 프로그램를 위한 긴급한 운영상의 요구 사항 다른 곳하지 않았다 건너뛰기,이 경우에도,배포에서 빠르게 대응하는 긴급에서 극장 요구 사항입니다.

Mc-12w 사고 비행,2013 년 4 월 27 일,아프가니스탄

MC-12W 는 5 시간 감시 임무를 맡았습니다. 그것은 CVR 하지만 FDR 장착 했다.

이륙 후에 1157 현지 시간,항공기,전화 로그인 독립 08,발생하는 절연 우뚝 솟은 운 외국환 en 한 경로를 통해 운영 영역입니다. 센서 운영자는 1229 에서 인터넷 릴레이 채팅(Mirc)을 사용하여 온 스테이션에 도착했다고보고했습니다. 이것은 항공 교통 관제(ATC)와 그들의 태스킹 장치 둘 다와 커뮤니케이션의 1 차적인 방법이었습니다.

On-station 에서 승무원은 궤도 영역의 중심에서 17,000~24,000ft 에서 빠르게 우뚝 솟은 적운(TCU)구름을 만드는 구름을 만났습니다. 는 동안에는 그들의 첫 번째 궤도,항공기에 약 절반의 시간,그리고 항공기 경험이 있었는 가벼운 turbulence. 그러나 항공기가 비행 중에 심한 난기류 또는 중대한 결빙이 발생했다는 표시는 없습니다.

1234,시스템 운영자에 댓글을 달았 mIRC,”…고에 흩어져 부러진 16-170,플러스 이 거대한 것은 우리 주위를 비행하는 것에 대해 최대 FL240″. TCU 는 계속 성장하고 항공기의 궤도로 표류하여 20,000ft 에서 23,000ft(지상 13,800 에서 16,800ft 까지 등반하는 것과 동일)로 상승하라는 요청을 표시했습니다. 이것은 mIRC 를 통해 승인되었습니다. 항공기는 당시 IMC 에서 왼손 궤도에 있었고 활성 지상 목표를보다 잘 추적하기 위해 궤도 위치를 이동할 준비를했습니다.

파일럿을 시작으로 올라가 1240:10 을 통한 자동 조종사를 활용함으로써,또는 일정한 상담 또는 일정한 수직 속도(VS) 모보다는 항공편 레벨 변화(FLC)모드입니다. 이 세 가지 모드에서 파일럿은 스로틀을 수동으로 조정해야하지만 FLC 모드에서만 상당히 일정한 대기 속도가 유지됩니다. 다른 두 가지 모드는 대기 속도를 유지하기 위해주의와 수동 입력이 필요합니다. 조사관은 MC-12W 조종사의 약 절반이 그러한 상황에서 일반적으로 VS 모드를 사용했을 것이라고보고합니다.

조종사는 동시에 능동적 인 표적을 추적하는 더 나은 서비스를 위해 원하는 궤도 조정을하고있었습니다. 약 10 초 후에 올라가 시작되었다,상승 속도가 증가했다고 5 초 후에 파일럿이 발견 발견 airspeed 소(150~116 매듭 동안 최초의 제공).

또 다른 7 초 후에,임무는 지휘관은 말했다,”좋아,방화벽,”주문 발전에 제한이 완전히 기대는 제안했고 속도가 떨어지지 않는 스 내재적으로 낮추는 코을 줄이는 각도로 공격했을 것이 더 적절하다. 이 힘이 증가하면 왼손 요(즉, 항공기가 이미 돌고있는 방향으로).

조사 논평:

실속 복구 기법에 따라 항공기를 구성하지만,일반적으로 줄이 날개 각도의 공격을 증가하는 속도 및 회복하고 유지하는 조정공합니다. Mc-12w 프로그램은 mc-12w 를 위해 특별히 게시 된 스톨 속도가 없기 때문에 게시 된 King Air350 스톨 속도를 사용합니다.

언급했지만 일부 제한 테스트를 진행되었고,AIB 대통령을 체결하는”실제적인 차이는 알 수 없는”그리고”공기역학적인 사이의 차이 MC-12W 및 킹 에 350 것이 논리적으로 영향을 미치는 마구간의 속도와 복구 특성”.

한 두 번째 나중에는 자동 파일럿 버너와 다른 두 번째 나중에 비디오 공급을 잃어버린 은행의 각도 경고 톤,소리를 나타내는 항공기가 이제 틀에서 50°.

항공기 과속 경고가 울린 직후 랜딩 기어 경적이 울렸다. 랜딩 기어 경적은 스로틀이 이제 유휴 상태로 감소되었음을 나타냅니다. 1241:44 에서 CVR 은 항공기 내에서 날아 다니는 항목을 나타내는 소리를 녹음했습니다. 수사관들은 이것이 항공기가 격렬하게 스핀에 들어갔다는 것을 나타냅니다.

스핀에서 발생할 수 있습니다 조정되지 않은 항공하는 올바른 과도한 왼쪽 은행에,실속과 결합 왼쪽 침로에서 벗어나는 경향이의 두 개의 엔진에는 최대 토크가 있습니다.

은행 각도 경고 톤이 중지되었습니다. 는 경우 기본 항공 디스플레이(PFD)으로 되돌아는’없음 계산 데이터 모드로 피치>>>65°변경 또는 요 초과 125°/s,청각 은행 각 경고,정지 고 PFD 것 빈 제외한 붉은 모양을 향해 가리키는 지평선입니다.

1 초 후 조종사가”우와,당겨 라”고 말했다. 이것은 조종사가 쉐브론의 방향으로 끌어 올렸다 고 제안했다. 비슷한 2009 년 에어 프랑스 Airbus A330F-GZCP AF447 이기는 하지만 순수한 마구간과 관련된 사고:

추가 엘리베이터,다시 말해서,”당”또는 돌아 멍에를 메는 것,카운터는 적절한 스핀이나 나선형 복구 절차가 있습니다.

선교 사령관은 3 초 후에”눈이 안으로 들어갔다. 당신의 대기 속도를 봐,”다음 제어 복용하기 전에. 그러나 그는 충격 전에 다음 30 초 동안 항공기를 복구 할 수 없었습니다.

이전에 미치는 영향,일부 의 오른쪽 날개 끝에서 분리되기 때문에 스트레스에 배치됩니다.

항공기,valued at$19.8 만,떨어 15,000 피트에서 2 분 전에 그것은 지상 1 보다 작은 마을 옆으로는 곳에서 그것은 정체되는 모든 그러나 오른쪽 날개 끝 within a50m radius.

무 경험,자격,’인증 프로그램’에서’시즌’새로운 임무는 지휘관과 운영 위험을 관리(ORM)

MC-12W 실시한 교육은 두 부분에서 초기 자격 훈련(IQT)와 임무는 자격을 훈련(MQT):

IQT 가르치는 승무원 조종하는 방법은 민간인 왕 Air350, 고 MQT 가르치는 승무원을 고용하고 MC-12W 니다. IQT 적으로 시뮬레이터 타입에서 제공하는 세 가지 사이트는 계약에 의해 강사,그리고는 동일한 민간인 교육을 받을 자격을 갖춘 것에 킹 에 350.

MQT 는 15 개의 출격으로 구성되어 있으며 Beale AFB 의 군부대에서 제공되며 임무 관련 업무에 중점을 둡니다. 처음 두 MQT 출격은 iqt 에서 파일럿을 전환하고 기본 airmanship,또는 비행 기술에 엄격하게 초점을 맞 춥니 다. IQT 및 MQT 에 관련된 이 사고 때문에 모두 훈련 및 항공기 경험에 영향을 미칠 기본 airmanship 기술을 포함하여 인식하고 복구에서 항공기가 안전하지 않은 태도입니다.

선교 사령관은 숙련 된 보잉 KC-135 조종사였지만 강사는 아니지만 1,749 명이었습니다.1 총 시간,대부분은 KC-135 에있었습니다. 그는 6 개월 배포 전에 3 개월 IQT/MQT 를받은’flow-through’MC-12W 파일럿이었고 부모 유닛으로 돌아 왔습니다. 대부분의 임무 지휘관은 단 20 시간의 MC-12W 비행 시간으로 배치됩니다. 그는 2013 년 3 월 4 일 7 주 전에 첫 MC-12W 전투 출격을 비행했으며 201.5MC-12W 전투 시간(높은 비행 속도)을 축적했습니다. 그는 2013 년 4 월 26 일에’인증 자’자격을 갖게되었습니다. 이것은 로컬로 개발된 항공 프로그램”을 시즌에 새로운 임무는 지휘관에 의해 비행에서 그들을 파일럿(왼쪽)좌석과 경험이 MC-12W 임무 사령관에서 오른쪽 좌석,이동하기 전에 미숙한 임무는 지휘관에게 더 많은 기술과 복잡한 좌석”. 사고 출동은 인증 자로 수행하는 동안 그의 첫 번째 세뇌 비행이었다.

조종사는 최근에 자격을 갖춘 MC-12W 임무 지휘관이었습니다. 그는 2,434 총 시간을 가진 경험 많은 록히드 EC-130H 조종사였습니다. 과거의 checkrides 는”큰 편차가없는 강력한 성능을 나타냅니다”와”mc-12W MQT 가 모든 표준을 충족 시키거나 초과 한 동안의 성능”을 나타냅니다. 이것은 조종사가 극장에서 처음으로 출격 한 것이므로 인증 자와 함께 26 일 만에 첫 비행을하고 45 일 만에 첫 MC-12W 비행을해야했습니다. 그는 연수생 선교 사령관 이었기 때문에 64 일 만에 처음으로 문서화 된 좌석출동이었고 67 일 만에 IMC 에서 처음으로 문서화 된 비행이었습니다. 만 명백 양보했다는 승무원 걸 항공기 또는 강화’,’15 분 일찍하게 조종사는 더 많은 시간을 실행하 pre-이륙 체크 리스트입니다.따라서 선교 사령관과 조종사 모두 자신의 역할에 경험이 없었습니다.

센서 운전자에서 보잉 E-3 에서 자신의 두 번째 MC-12W 관광 및 전술적 시스템을 운영했었다”경험있는 암호화한 운영자과 한국의 언어학자와 1,494.6 시간에는 항공기 형식”.

조사관은 사고 비행 전에 완료된 ORM 워크 시트에서 설명합니다:

…평가 된 32 개 항목 중 6 개가”중간”또는”높음”으로 표시되었습니다.”4 명의 사고 승무원 중 2 명은 개별 섹션에서 높은 위험으로 평가했지만 이는 전체 위험의 한 부분에 불과합니다. 나머지 항목은 엉덩이를 입었 기 때문에 임무는”낮음”으로 전반적인 평가를했습니다.

또한,ORM process 식별 조종사의 경험 부족에 MC-12W 지만,사용하도록 설계되지 않았습니다 이것을 반영하지 않으므로령의 첫 인증 기관이 타고 있습니다.

조종사의 첫 번째 전투 출격에 대한보다 숙련 된 인증자를 예약하는 것은 논의되지 않았습니다.

사고 출동 당시 선교 사령관은 새로운 인증 자였으며 첫 번째 MC-12W 배치에서 두 번째 달을 완료했습니다. 흐름을 통해 매닝과의 부족을 경험 MC-12W 결과 조종사에서 몇 배포된 강사 조종사,그리고 어렵게 만들이 완전히 무경험을 완화하는 동안 수준을 계획하고 있다.

ORM 을 완료 한 후에 근본적인 변화가 없었던 것 같습니다.

비행 중대 사령관과 부대의 작전 책임자는 사고 당시 칸다하르에서 유일하게 두 명의 MC-12W 강사였습니다. 그들은 고위 경영진의 24/7 가용성을 보장하기 위해 12 시간 교대를 번갈아 가며 강사로 비행 할 수 없었습니다. 인증자는 자격을 갖춘 MC-12W 강사가 아닙니다.

USAF AIB Human Factor’S Analysis

조사자는 Wiegmann 과 Shappell 의 작업을 기반으로 DoD Human Factors Analysis And Classification System(DoD-HFACS)분류법을 적용했습니다. 그들은 식별된 6 관련 요인과 우리는 십자가를 참조 DoD-HFACS 코드 및 그들에 빨간색래

(1)프로그램과 정책 위험 평가(Level1:조직의 영향력 있는 정책과 프로세스 문제 OP002)

이 요소는”때에 잠재적인 위험의 큰 프로그램,작업 취득 또는 처리하지 않은 적당하게 평가되고 이 부르게 안전하지 않은 상황”.

프로그램에 성공했으로의 가정은 특정 위험을 포함하여 신속히 구현 교육 프로그램과 지연의 프로그램을 정규화. 정규화는 허용 된 공군 공통 관행과 프로그램을 정렬하는 것을 말합니다. 이 부족의 정상화에 의해 입증된”유량”를 통해 매닝 프로세스와 연관된 도전,승무원의 위치를 면제하고 표준이 아닌 항공기 인증/에 대한 테스트 프로세스 미션 필요 MC-12W 수정할 수 있습니다. 이러한 프로그램 위험은 조직 교육 격차와 제한된 파일럿 경험에서 인적 요소 관점에서 가장 많이 볼 수 있습니다.

우리는 또한하는 경향이 강조공정 프로그램의 부족이 어떤 정상적인 인증 테스트는 테스트는 비슷한 수정 프로그램를 위한 긴급한 운영상의 요구 사항을 다른 곳에서했동되지 않습니다. 그러나 인간의 요소에서 디자인 및 인증 프로세스하지 않았 분석(클래식 경우 문제 분류 체계에 사용되 운영 문제 또는 상황에 가장 가까운 사고).

우리는 또한 비슷한 t 흐름을 통해 프로세스는 여전히 현재 제공하는 데 사용인원 비행 Northrop Grumman 변환 Bombardier E-11A 글로벌 표현장 공중 통신 노드(BACN)항공기 아프가니스탄. 이 경우 그들은 미국에서만 시뮬레이터를 비행 한 다음 처음으로 항공기를 비행하기 위해 배포합니다.

(2)조직 교육 문제(레벨 1: 조직의 영향력 있는 정책과 프로세스 문제 OP004)

요인을 때”한 시간 또는 초기 교육 프로그램,업그레이드 프로그램,전환 프로그램 또는 다른 교육을 실시하고 외부의 로컬 장치 또는 부적절한 사용할 수 없으며 이를 만들이 안전하지 않은 상황”.

조사관은 궤도 실속 훈련…

…이 제한되었다고 언급합니다. 이것은 중요한 일반적인 임무를 출격에 포함되어 있는 실질적으로 더 많은 시간에서 궤도에서 보다 다른 모든 단계의 항공편 및 궤도 비행이 상대적으로 닫을 실 속도”입니다.

매우:

네 이전 MC-12W 궤도 마차의 결과에서 중요한,근처에는 치명적인 고도의 손실을 강조 표시 본 제한 교육입니다. 이 네 가지 니어 미스는 악천후에서 발생했으며 날씨에서의 훈련과 경험이 중요한 이유를 보여줍니다.

연구자들은 제공하지 않는 이유에 대해 언급은 네 이전에 이벤트 발생하지 않았을 인식하는 문제 개선되고 있다. Aerossurance 는 검사 데이터베이스에 준수에 대한 군사 시간을 포함하는 나타나는 것을 네 가지의 세 가지 이벤트:.

• 7Jul2011MC-12W T-폭풍 침투;ACFT 정체;잃어버린 17,000FT;ACFT/엔진 손상
• 2Feb2012MC-12W 떠나 통제되는 항공편에서 입힌;DMG 에서 지나친 압력은 복구 중에
• 28Nov2012MC-12W 발생하는 극한의 난류의 손실 제어 구조적 손상

연구자들은 참고:

교육에서 예측할 수 없는 날씨 경험있는 아프가니스탄에서 복제될 수 없에서 빌 AFB,그것은 주로 모든 여름과 온화한 겨울 날씨.

MQT 는 기본 airmanship 또는”stick and rudder”훈련보다는 주로 임무 고용에 중점을 둡니다. 또한,달리 표준화 기체,거기에 없었던 전투를 준비 상단프로그램 사이의 격차를 해소하 MQT 과 직원들을 대상으로 배포하여 전투에 있습니다.

Mc-12W 의 파일럿 비행 디스플레이에는”Declutter”및”계산 된 데이터 없음”모드가 있습니다. 중 항공기는 특이한 태도 시나리오,이러한 모드를 자동으로 대체할 정상적인 악기를 디스플레이 simplified 복 모드만 표시하는 필수적인 데이터입니다. 조종사가 될 수 있습에 익숙하지 않은”데 도움이”또는”아니오 계산된 데이터는”모드기 때문도 IQT 도 MQT 을 강조한 그들도 그들이 안전하게 복제하에 항공기입니다. 에 익숙하지 않아서”데 도움이”또는”아니오 계산된 데이터는”모드는 혼란으로 이어질 수 있 및 지연 또는 부적절한 마구간/스핀 회복이다.

여기서 비슷한’de-clutter’문제에 대해 논의했습니다: CRJ-200LOC-I 스웨덴 6 1 월 2016:SHK 조사 결과. 비슷한 관찰에 익숙하지 않아서 같은 decluttered 표시에 의해 만들어진 영국 AAIB 후 고도가 높은 축사하고 제어의 손실을 포함하나 525A 인용 CJ2+N380CR2013 년에는 항공기의 날개가 손상되었에 과부하로 인해 당+4.48g 안 복구(사+3.6g’제한’짐+5.4g’ultimate’짐).

(3)제한된 최근 경험(레벨 2: 감독–부적절한 계획 작업 SP003)

요인을 때”,감독자를 선택하는 개인이 그 특정 기동,사건 또는 시나리오를 충분히 현재를 허용하는 안전한 임무를 실행”.

두 조종사는 첫 MC-12W 배치 중이었고 사고 출격에 대한 역할에 경험이 없었습니다.

(4)기상 조건에 의해 제한되는 시력(레벨 3: 사전 조건–물리적 환경 PE101)

요인을 때”날씨,안개,또는 어둠을 제한 비전을 개인의 지점이 정상적인 의무에 영향”.

카메라 센서 데이터,표면을 연합 인력,mIRC 데이터를 나타내 승무원의 비전에 의해 제한되었 구름 근처의 시간에서 출발을 제공하고 그들은 가능성이 있지 않은 시각적으로 식별할 수 있는 지평선입니다. 구름 꼭대기는 사고 발생 시간 동안 24,000 피트에 달했습니다. 날씨가 관련이 부족하기 때문에 외부의 시각 신호를 거의 보편적으로 인과 알려진 경우의 공간감. 공간적 상실,이는 오류를 올바르게 감 위치,운동,또는 태도의 항공기 또는 하나는 자기에 대한 참조를 지상으로 이어질 수 있습을 인식할 수 없는 위험한 항공기는 태도입니다. 이 경우에는 사고 승무원의 시각 신호를 제한되었다는 동안 올라가 처음부터 출발 제어 항공,그리고 그들의 최초 복구 작업을 수행한다고 해도 발생하는 환경에서는 부족한 시각적으로 식별할 수 있는 지평선입니다.

그러나,이것은 항공기가 취소 운영을 위한 기기 기상 조건으로 명목상기 정격 승무원은 이 인자야의 최소한의 직접적인 관련이 없는 것입니다.

(5)는 고장에서 시각적 검색(4:안전하지 않은 행위–오류 AE105)

는 요소는”때 개인이 실패하면을 효과적으로 수행할 수 있도록 배웠/연 내부 또는 외부 시각적 검색 패턴을 선도하는 안전하지 않은 상황”.

CVR 을 나타내었는 임무 및 관련 작업을 변경으로 파일럿이 시작되는 자신의 등반. 대기 속도는 통제 된 비행의 마지막 초 동안 150 노트에서 116 노트로 감소했습니다. 조종사의 시각적 스캔은 감소하는 대기 속도를 적시에 파악하지 못했습니다.

이 HFACS 코딩이 나타나 더 결과,아마의 작업이/주의 산만 또는 저와 친숙합니다.

(6)절차상의 오류가(Level4:안전하지 않은 행위–오류 AE103)

는 요소는”경우 절차에서 수행됩니다 잘못된 순서 또는 사용하는 기법을 때 또는 잘못된 제어 또는 스위치를 사용”.

…파일럿 행사”max”힘의 절차와 함께 느린 속도 및 후속 스톨 경고,의 증거는 없이 즉각적인 피치 보정을 줄이는 각도의 공격을 피하기 위해됩니다. 인 왼쪽으로 회전 경향들로펠러의 중심,항공기 전원없이 응용 프로그램을 줄이는 각도의 공격으로 이어질 수 있는 추가 요과 같은 방향으로 설립된 차례입니다. 스톨과 요 모두 스핀에 필요한 전제 조건입니다. 또한 통제 된 비행에서 출발 한 후 조종사는”전원 유휴”절차를 실행하는 데 15 초 지연되었습니다. 마지막으로,파일럿이라고”그거까지 끌어,”고 있을 수 있습을 조기에 뽑으로”아니오 계산된”데이터 화면에 PFD 가지도 있습니다. 너무 일찍 잡아 당기면 스핀 또는 나선형이 악화됩니다.

다시 말씀드리지만,다른 수준이 안전하지 않은 행위 4 다.에 HFACS,이는 더 문의 무엇이 일어났는지,왜.

AIB 보드 대통령의 문의 의견

단장 일반 도널드 베이컨은 지금,공화당 의원에 대한 네브라스카는 말했다:

의 원인이 사고 지원으로 명확하고 확실한 증거,실속가 부족하여 속도,는 동안에 올라가는 좌회전,개발으로 왼쪽으로 회전 다음에 신속하게 고 속도로,나선 에서 항공편을 승무원할 수 없었을 복구 할 수 있습니다.

AIB 사장은 세 가지 요소가 사고에 실질적으로 기여했다고 밝혔다:

1. 궤도의 날씨는 가시성을 저해하고 마스크 horizon
2. 파일럿에서 미숙 MC-12W
3. 알려진 MC-12W 프로그램과 관련된 위험을 유지 필요한 전투 능력에서 극장도 있습니다.

다시 말하지만,첫 번째 요소는 다른 두 요소보다 훨씬 덜 중요한 것으로 보입니다. 대통령 댓글

…공기역학적인 사이의 차이 MC-12W 및 킹 에 350 것이 논리적으로 영향을 미치는 마구간의 속도와 복구 특성이 있습니다.

그러나 그보다 약하지만,아마도 영향력에 의해 공군 요구 사항을 보고서에 90 일을 배제한 상세한 평가,그 후국:

기 때문에 실제적인 차이는 알 수 없을 찾을 수 없습니다 부족의 일반적인 개발 또는 운영을 테스트하여 사고합니다.

대통령은 통제 이벤트의 4 이전에 가까운 손실에 대해 언급하지 않습니다.

MC-12W 각주

MC-12W 업그레이드를 할 수 있는 레이저를 지정 대상:

그러나, 2015 년 11 에 전송한 미국 군대와 26 우리에게 Special Operations Command(SOCOM).

이 첫 번째 전투에 임무를 10June,2009,MC-12 커뮤니티는 비행 400,000 시간 전투에 참가 79,000 전투 출격은 말합니다. 11 월 2014 에서 공군은 MC-12 승무원이”8,000 테러리스트 이상”의 살해 또는 포획에 도움을 주었고 650 무기 캐시를 발견했다고보고했습니다.

기타 Safety 자원

우리는 이 사례 연구:’넘어 SMS’디 에반스(설립자)&존 Parker 에서 항공편 안전 Foundation,AeroSafety 세계 2008 년에 대해 설명하는 리더십의 중요성에 영향을 미치는 문화입니다. 당신은 또한이 Aerossurance 기사에 관심이있을 수 있습니다:

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• 안전보&안전 지혜
• HROs 및 안전 Mindfulness
• 컨설턴트&문화,좋은 나쁜 추

로 Aerossurance 의 디 에반스에서 공동 작성된 문서: 안전 성능을 듣고 배우–항공우주 월 2017.

단체가 필요하다는 것에 확신 그들이 듣고 모든 안전 문제와의 관찰을 자신의 인력입니다. 그들은 또한 그들의 안전 결정이 행동되고 있다는 확신이 필요합니다. RAeS Human Factors Group:Engineering(HFG:E)은 조직이 진정으로 듣고 배우고 있는지 확인하는 방법을 찾기 위해 착수했습니다.

결과는 개선을 자극하는 방법을 찾기위한 자기 반사적 접근법이었습니다.

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• 부적절한 유지보수에는 미 공군 창고에 치명적인 USMC KC-130T 사고
• 업데이트 월 18 2019: USAF 낙하산 치명적으로 추출을 통한 환기 문
• 업데이트 월 28 2019:USAF T-38C 다운로 새 Strike
• 업데이트 월 30 2019:오염된 산소에서’공군 중 하나’가난한 표준에는 보잉을 유지 관리 시설을 초래한 오염의 두 개의 산소시스템에 공군기 대통령 VC-25 일(B747).
• 2019 년 10 월 30 일 업데이트:’Crazy’KC-10 붐 손실: 비공식적인 유지보수 Shift 핸드오버 및 건너뛰 작업

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