미국에서 매년 700 000 회 이상의 뇌졸중이 발생합니다.1 치매는 stroke2-10 후 빈번한 결과이며 장기 장애 및 사망률의 확률을 증가시킵니다.뇌졸중 위험이 가장 큰 11-14 세 노인(65 세 이상)도 뇌졸중이없는 경우 치매 위험이 높습니다.15 명확하지 않을 경우 동일에 기여하는 요소를 치매에서 위험이 없는 사람은 이전 뇌졸중도 상승의 위험을 인지적 장애를 가진 사람들입니다.

혈관성 치매(VaD)의 발생률과 결정 요인은 인구 기반 코호트에서 연구되었습니다.6,16 그러나 뇌졸중이 있거나없는 피험자를 직접 비교 한 대부분의 이전 연구는 병원 기반 코호트를 사용했습니다.4,5,8,10,17–19 두 개의 중요한 단점을 이 학문은을 위한 잠재력 추천 바이어스 그리고 무능력을 안정적으로 기존 제외 치매입니다. 인구 기반 프레이밍 햄 코호트는 1950 년 이후 입사 뇌졸중과 1975 년 이후 입사 치매에 대한 지속적인 감시를 받고 있습니다. 입사 뇌졸중을 가진 거의 모든 피험자는 조기 및주기적인 신경 학적 및 신경 심리적 평가를 받았다. 또한 격년으로 수집 된 심혈관 위험 인자 데이터는 모든 피험자에게 이용 가능합니다. 따라서,Framingham 집단에 적합하 prospectively 조사 빈도,패턴,그리고 결정 요인의 치매 후 뇌졸중과 비교하는 이와 함께 위험 요소에 대한 치매에서 부재의 뇌졸중입니다.

목 및 방법

우리는 우리 사용되는 중첩의 경우 제어부는 디자인을 조사 체계적으로 참가자들에서 프레이밍햄 연구 원래 집단이었 문서화될 치과 치매-free 월에는 1982 년의 개발을 위한 치매 후 그들의 최초 또는 후속 스트로크입니다. 우리는 그들의 치매 위험을 대조군으로 선택된 연령 일치 및 성 일치 치매가없고 뇌졸중이없는 피험자와 비교했다. 이 연구 설계는 이전 뇌졸중을 지속 한 피험자와 그렇지 않은 피험자간에 치매의 위험 요소를 직접 비교할 수있게했습니다.

피험자

Framingham 연구의 원래 코호트는 1948 년에 등록 된 5209 명의 성인(2336 명의 남성)으로 구성되었습니다. 인지 상태의 문서는 신경 심리 검사의 배터리를 사용하여 1975 년(검사주기 14)에 시작되었으며 치매가없는 개시 코호트가 정의되었습니다.15 총 3082 명의 참가자가 1982 년 1 월 1 일에 살아 있었고 그 중 2262 명이 치매가없는 코호트에 등록되었으며 뇌졸중이없는 것으로 알려졌습니다. 이 인구에서 사례와 통제가 모두 도출되었습니다.

1982 년 1 월 1 일부터 2001 년 12 월 31 일(20 년간의 연구 기간)사이에 321 명의 피험자가 1 회 이상 뇌졸중을 일으켰다. 우리는 식별로”경우”217 과목을 만족시키는 분은 다음과 같은 항목 기준:그들이 지속적이 그들의 첫 번째 치기 전에 세 95 년,었 치매-에서 무료로 시간,살아남은 뇌졸중 및 평가에 사용할 수 있는 6 개월 후에 인덱스트로크. 우리는 제외의 총 104 개의 주제:9 었던 진단으로 치매하기 전에 그들의 뇌졸중,61 사망 후 첫 달에 스트로크,28 하지 않았다는 후속 인지 검사에서 6 개월,6 었 at least95 년의 시간에 그들의 첫 번째 스트로크입니다.

각각의 사례가 무작위로 할당 5 연령 및 성 컨트롤 일치 하는 사람이 필요했을 살아 있는 것,스트로크,그리고 치매-free,6 개월 이상의 후속 이후의 날짜를 치기에 할당된 경우입니다. 연령 매칭은 1 년 이내로 수행되었습니다. 217 건 중 5 건은 필요한 5 건의 대조군과 일치 할 수 없으며 제외되었습니다. 따라서 우리의 최종 연구 샘플에는 212 건의 뇌졸중 사례(원래 321 건의 66%)와 1060 건의 대조군이있었습니다. 연구 절차는 보스턴 대학의 기관 검토위원회의 승인을 받았으며 모든 과목에서 정보에 입각 한 동의를 얻었습니다.

탐지하고의 진단 치매

케이스 및 컨트롤 다음되었다 때까지 치매,개발될 때까지 그들이 죽었을 때까지 또는 그들의 가장 최근의 평가 내에서의 연구 기간(최고 10 년 후에는 인덱스가 치기 또는 월 2001,중에 온 첫 번째). 1982 년부터 Folstein Mini-Mental Status Examination(MMSE)20 은 각 격년제 검사에서 관리되었습니다. 는 개인을 얻었 아래 교육-조정 구분에 MMSE 또는 감소로 MMSE score of≥3 점을 추가 평가 했으로 신경과 전문의와 신경 심리학자. 그런 다음 치매,유형 및 발병 날짜에 대한 임상 진단은 검토 패널에 의해 결정되었습니다. 프레이밍햄 기준을 치매를 위한 준수를 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Volume IV(DSM-IV)기준이 필요한 장애를 메모리에와에서 1 개 이상의 다른 지역의 인지 기능 및 문서화 기능 장애를 초래합니다.21 또한,이 기준이 요구하는 심각도 치매되는≥1 에 대한 임상 평가 치매 Scale22 과는 과목이 영구적 장애인지의 기간 동안 적어도 6 개월입니다. 치매의 유형으로 분류 가능성 혈관 치매(Alzheimer 의 질병 진단 및 치료 센터의 기준),23 가능성이 알츠하이머 치매(국소 신경과 의사소통 장애고 알츠하이머병과 관련 장애 연결 기준)24 으로 또는 혼합한 치매(결합 VaD 및 광고). 검사 가능한 무증상 환자에서 치매를 진단하기 위해서는 비언어적 기억의 장애가 필요했습니다.

독립 변수의 정의

연령은 80 세 미만 또는 80 세 이상 및 고등학교 졸업 수준의 교육 상태에서 이분법 화되었습니다. 뇌졸중은>24 시간 동안 지속되는 급성 발병의 초점 신경 학적 결핍으로 정의되었다. 의 세부 사항 스트로크로 감시 및 프로토콜을 결정하기 위한 최종 진단 입력,현지화,그리고 심각도의 뇌졸중 발표되었습니다.25 컴퓨터 단층 촬영이나 자기 공명 영상 뇌 영상이 출혈을 보이지 않으면 허혈성 뇌경색이 진단되었다. 색전의 심장 공급원이 발견되면 cardioembolic(CE)으로 분류되었습니다. 다른 모든 허혈성 경색은 죽상 혈전 성 뇌 경색(ABI)으로 분류되었다. 이 범주에는 대 동맥 경색,lacunar 경색 및 원인 불명의 경색이 포함되었습니다.

심혈관 위험 인자에 대한 데이터는 각 격년 평가에서 종합적으로 수집되었습니다. 우리는 고혈압을 수축기 혈압(SBP)≥140mm Hg,이완기 혈압(dbp)≥90mm Hg 또는 항 고혈압제 약물로 정의했습니다. 당뇨병 정의되었으로 기록되는 임의의 혈당≥200mg/dL(11.1mmol/L),이전 당뇨병의 진단,또는의 사용은 인슐린 또는 구두 혈당 에이전트. 심방 세동은 중간 및 검사 심전도(EKG)를 검토 한 심장 전문의에 의해 진단되었습니다. 기준 담배 흡연 상태는 각 검사에서 질문에 의해 확립되었습니다. Apolipoprotein E(apoE)유전자형은 혈장의 등전 포커싱에 의해 결정되었고 DNA 유전자형에 의해 확인되었다.26

통계 분석

모든 통계 분석은 SAS 소프트웨어(SAS Institute)를 사용하여 수행되었습니다. 우리가에 비해 10 년의 위험을 치매에서 개발 사례 및 컨트롤을 사용하여 Cox proportional hazards 회귀분석 모델은 조정되지 않은 후에 조정을 위한 다양한 인구학적인 요인(나이,성별,교육),뇌졸중과 관련된 기능(오른쪽과 왼쪽반구,스트로크 형식,두 번째 행정),뇌졸중 위험 요소(고혈압,당뇨병,심방 세동,흡연)및 apoE 유전자. 우리는 또한 이러한 각 위험 요소에 대한 노출로 정의 된 하위 그룹 내 HRs 를 계산했습니다.

결과

연구 기간(1982~2001)동안 321 명의 피험자에서 뇌졸중이 발생했으며 212 명(61%여성)이 진입 기준을 충족했습니다. 의 평균 나이 주제에서 초기 스트로크 79.2(SD6.6)년 평균 연령이 일치하는 컨트롤 78.6 로 SD(6.6)years. 212 건 중 46 건은 추적 관찰 기간 동안 두 번째 뇌졸중이 있었다(46 건 중 9 건은 세 번째 뇌졸중이 있었고 4 건은 네 번째 뇌졸중이 있었다). 표 1 은 사례와 대조군의 기준선 특성을 요약 한 것입니다. 예상대로,사례는 대조군 피험자보다 고혈압과 당뇨병을 앓을 가능성이 더 높았다.

중 10 년 행 기간,치매에서 개발 19.3%의 경우 스트로크(41/212)에 비해 11.0%의 일치 컨트롤(117/1060). 전반적으로,의 존재는 초기 스트로크를 두 배로의 위험을 치매(HR:2.0;95%CI:1.4 2.9)조정 후,나이,성별,및 교육 상태입니다. 추가적인 조정을 위한 apoE ε4 유전자 상태,뇌졸중 위치,뇌졸중,형식 존재의 두 번째 스트로크,뿐 아니라 개인의 뇌졸중 위험 요소하지 않았다,눈에 띄게 변경 위험을(표 2).

있던 과목 치매 뇌졸중 후었으로 예상되는,가장 가능성이 있 VaD 는 진단을 받았 51%(21 의 과목은 41),또는 혼합 VaD 및 광고에서 본 37%(15 의 과목은 41). 5 명의 피험자는 다른 유형의 치매를 가지고있었습니다. 이는 대조군과는 대조적으로 79%(117 명의 피험자 중 92 명)가 광고 발달을 보였습니다. 대조군의 4%(117 명의 피험자 중 5 명)만이 VaD 또는 혼합 치매 진단을 받았고 나머지 17%(117 명 중 20 명)는 다른 유형의 치매를 가지고있었습니다. 치매(및 치매 유형)의 임상 진단은 임상 적으로 치매 된 16 명의 피험자에서 부검에서 확인되었다.

군 분석

인구 통계학적 요인 표시는 18.3%의 남자 스트로크 개발한 치매에 비해 7.8%의 자신의 일치한 컨트롤을(HR:2.7;95%CI:1.4 5.2). 여성에서 뇌졸중의 효과는 비슷했습니다(HR:1.7;95%CI:1.1~2.7). 에서 하위 분석해 나가는 기준 뇌졸중 위험을 증가 과목에서 세 젊은 80 년(HR:2.6;95%CI:1.5-4.5);영향이 더 낮은 과목에서 80 세 이상(HR:1.6;95%CI:1.0 에서 2.7). 마찬가지로의 영향은 뇌졸중에서 큰 주제이 완료된 고등학교(HR:2.4;95%CI:1.5 3.9)이 과목에서없이 고등학교 졸업(HR:1.7;95%CI:0.9 2.9)(표 3).

뇌 이미징에서 사용할 수 있었>90%의 모든 과목으로 뇌졸중,40%는 뇌졸중의 영향을 좌반구,48%오른쪽반구,그 결과 12% 스트로크었는 양자 또는에서 뒤 포에. 치매에 대한 상대적 위험은 오른쪽 반구 뇌졸중을 가진 피험자에서 비교 가능했다(HR:2.2;95%CI:1.3~3.5)및 왼쪽 반구 뇌졸중이있는 사람들(HR:2.0;95%CI:1.0~3.8). 대부분의 초기 뇌졸중은 ABI(67%)였지만 24%는 CE 이벤트를 가졌습니다. 나머지 8%는 뇌졸중에 대한 혈관성,출혈성 또는 알려지지 않은 원인이있었습니다. ABI 두 배로의 위험을 치매(HR:2.0;95%CI:1.3 3.1),CE 하지 않았다 크게 위험을 증가시킬(HR:1.2;95%CI:0.4 3.6). 재발 성 뇌졸중이있는 피험자 중 46 건 중 9 건(19.6%)이 치매를 일으켰습니다(HR:1.8;95%CI:0.8~4.1).

apoE 유전자형 데이터는 821 명의 피험자에서 이용 가능했다. Ε4 대립 유전자는 17 에 존재했다.사례의 3%(22/127)와 대조군의 22.0%(153/694);이 피험자에서 치매의 위험은 뇌졸중 사례와 대조군에서 비슷했다. 그러나 apoE ε3 대립 유전자가 2 개인 피험자에서 치매의 위험은 사례에서 4 배 증가했습니다.

토론

에서 우리의 주의깊게 선택한 공부 샘플의 기준을 치매,뇌졸중 경우 2 배 증가한 위험에 대한 치매에 비해 제어합니다. 이 결과는 나이,성별,교육,반구 위치 및 뇌졸중 유형과 무관했습니다. 이 위험의 두 배는 전체 10 년간의 연구 기간 동안 균일하게 발생했습니다(그림). 우리의 결과는 kokmen et al 에 의해보고 된 것과 유사하며,또한 전체 위험의 두 배를 관찰했다.6 그러나 우리는 뇌졸중 후 첫 해에보고 된 상대 위험의 9 배 증가를 관찰하지 못했습니다. 는 이유 중 하나는 우리의 상대적으로 낮은 위험에 처음을 제공하고 있습니다 우리의 엄격한 제외의 과목으로 기존 치매(전에 스트로크)에 따라 지속적인 치매 심사 프로세스,보다 의학 기록 연동 시스템입니다. 또 다른 이유가 있을 수 있습니다 우리의 치매의 정의는 필요한 생존 그리고 뒤이은 인지 상태에서 6 개월 후 뇌졸중,따라서 제외한 주제 일찍 사망 또는 인지적으로 개선에 이 6 개월의 기간입니다.

우리의 결과에 기초하여,지역 사회 기반의 집단,유사한 주파수 치매의 뇌졸중 후 보고서는 여러 개의 작은 병원에 기반의 동료와 함께 후속 기간이 짧으로 3 개월입니다.5,27,28 데스몬드 et al2 보고 약간 높은 주파수 치매의 뇌졸중 후(26.3%에서는 3 개월 후에 지수는 뇌졸중,HR:3.8 컨트롤에 비해)에서 자신의 병원을 기반 시리즈하지만,그들은 제외하지 않았 환자와 함께 이전 치매 또는 이전 스트로크입니다. 또한,그들은 더욱 민감하게 반응하지만 덜 특정 DSM-III 보다 DSM-IV criteria7 과 평가 인지 상태에서 3 개월을 때 몇몇 환자가 여전히 복구인지 기능이다. 마지막으로,뇌졸중 환자가 병원에 입학을 허가 있을 가능성이 지속적인 더 심한 뇌졸중에서 그들보다 커뮤니티 기반릭한다.

뇌졸중 피험자의 대다수는 VaD 또는 혼합 치매(VaD 가있는 AD)를 개발했습니다. 의 큰 비율의 주제와 혼합한 치매 후 뇌졸중(37%)을 제안하는 조합의 관과 퇴행성 병리의 기초가 될 수 있습니다 개발의 치매 후 뇌졸중입니다. 우리 코호트에서 혈관,혼합 및 AD 치매 아형의 분포는 병원 기반 시리즈에서 Desmond et al 에 의해보고 된 것과 유사했다.17 인의 발생은 뇌졸중한 해로운 영향에서 인지의 그룹으로 개인 생각에서 낮은 초기에 위험을 위한 치매에서 일반인,즉,남성,젊은 개인(젊은 80 년),그들이 완료된 고등학교 교육,그리고 사람들 없이 apoE ε4 유전자입니다. 따라서,뇌졸중을 갖는 것은 이들 그룹이 누렸던 치매의 낮은 전영 위험을 무효화하는 것으로 보인다. 우리 자신과 비슷한 관찰,Kokmen et al 또한 것을 발견했지만 발생률의 치매 후 첫 번째 허혈성 뇌졸중 증가가 눈에 띄게 나이로 표준화된 병적 비율(추정치를 초과의 위험에 집단에 비해 위험에서 인구와 동일한 나이와 성별 분포에서 일대)었에서 가장 높은 젊은 연령 그룹의 감소 나이 증가와 함께.6

이전 studies3,17 비교하는 과목았다고 하지 않았을 개발 치매 후 뇌졸중 발견 당뇨병을 수 있는 독립적인 예측에 대한 개발의 poststroke 습니다. 우리의 분석에도 개인의 뇌졸중 위험 요소에 우리는 공부(당뇨병,심방 세동,고혈압,흡연)크게 변화의 영향은 뇌졸중 위험 요소에 대습니다. 따라서,이러한 뇌졸중 위험 요소의 위험을 증가시킬 수 있습니는 치매로의 위험을 증가 임상 뇌졸중입니다. 또 다른 가능한 설명은 우리가 진정한 효과 때문에 상대적으로 작은 주제 번호 내에서 각 하위 분석합니다. 이것은 또한 설명 할 수있는 이유는 우리가 발견 유사한 상대적인 위험을 치매의 과목에서는 지속했다는 싱글 스트로크과에서는 사람들을 지속했다>1 뇌졸중,각 그룹에 일치하는 그들의 각각을 제어합니다.

우리는 우리가 해결되지 않았다면 전체 스펙트럼의 혈관 장애인지 그 제한된 이 분석을 임상 치매 후 임상 뇌졸중입니다. 또한,우리는 분석된 특정 뇌 영상 등의 변수를 화이트 문제 hyperintensity 및 침묵하는 뇌 경색기 때문에 이러한 사용할 수 없었던에서 비교한 시점에서 모두 제어합니다. 우리의 연구 인구는 압도적으로 백인이었습니다. 다른 인종 집단에서 이러한 결과의 타당성은 다른 코호트를 사용한 유사한 분석에 의해서만 입증 될 수 있습니다. 우리 사용되는 엄격한 치매의 정의하고 있는 과소평가된 전반적인 발생을 치매의 뇌졸중 후,그러나 분명히 뇌졸중에 적어도 두 배로의 위험을 치매입니다.

우리의 데이터 평가,장기적인 영향의 뇌졸중의 십 년간의 커뮤니티 기반 집단,유지의 중요성은 뇌졸증 예방 조치뿐만 아니라,사망률 감소,사망률,그리고 장애를 직접 관련되는 뇌졸중 하지만 또한 위험을 줄이기 위하여과 인구의 부담을 치매입니다.

각주