perifer arteriel sygdom (PAD) og dens mere alvorlige variant kritisk lemmer iskæmi (CLI) kan være notorisk vanskelig at diagnosticere.

Når vi vurderer en patient for PAD, ser vi efter visse kliniske fund for at opdage, at patienten har eller ikke har sygdommen. Der er en række statistiske udtryk, vi bruger til at diskutere gyldigheden af disse kliniske fund, såsom følsomhed, specificitet, negativ forudsigelsesværdi, positiv forudsigelsesværdi, sand/falsk positiv/negativ osv.

nogle af de almindelige fund, vi ser efter, er unormale impulser, blå mærker (unormale lyde fra arterier), temperaturforskelle, trofiske ændringer (fraværende hår, tynd tør hud, fortykkede negle), farveændringer og kapillærpåfyldning. Mange af disse fund, når de er til stede, er gode forudsigere for PAD. Men hvis disse fund ikke er til stede, betyder det ikke, at der ikke er nogen PAD. Kort sagt er den negative prædiktive værdi af kliniske fund for at udelukke klinisk signifikant PAD lav.

kliniske fund af ringe værdi: Berger ‘ s Test (undersøgelse af benet efter elevation og derefter i en afhængig position. Med højde bliver foden bleg, og der kan være venøs tagrender (alt blod er drænet ud af venerne). Når den er i en afhængig position, bliver foden rød rød, kaldet rubor, før den vender tilbage til en normal lyserød farve. Denne kliniske test, når den er positiv, er en god forudsigelse for en patient, der har PAD og CLI, men når den er negativ, betyder det ikke, at der ikke er signifikant PAD eller CLI.

kliniske fund af ringe værdi: trofiske ændringer inklusive fravær af hår, fortykkede negle og tør, skinnende, skællet hud.

kliniske fund af en vis værdi: Pulspalpation. Palpating for pedalpulser er problematisk. Der er 2 pulser i foden, der skal kontrolleres for – dorsalis pedis-arterien (DPA) og den bageste tibialarterie (PTA). Pulser sorteres på en skala fra 0 (fraværende) til 4 (afgrænsning). Der er betydelig uenighed mellem observatører-hvilket betyder, at 20-40% af tiden 2 forskellige eksaminatorer ikke er enige om klassificering af pulsen. Mere markant kan der være betydelige blokeringer i arterierne distalt for området med pulspalpation. Især kan der være okklusioner af DPA i midten af foden, når den er håndgribelig nær ankelen. Eller de mediale eller laterale plantararterier, som er grene fra PTA, måske blokeret forårsager betydelig fod iskæmi. 10% af patienterne er DPA medfødt fraværende. 2% af patienterne er PTA medfødt fraværende. Alt for ofte palperer medicinske udbydere en enkelt puls i foden og træffer den forkerte beslutning om, at der er tilstrækkelig blodgennemstrømning. I virkeligheden er der kun 2 typer pulser – helt normale eller unormale. Klassificering af pulser er ikke nyttigt.

se https://ispri.ng/0YQNr for et typisk eksempel på, hvordan en palpation af PTA fører til forsinket revaskularisering.

Dette er meget bekymrende. For mange læger og udbydere tror fejlagtigt, at fraværet af disse fund betyder, at patienten ikke har PAD eller CLI. I værste fald gennemgår patienter med CLI amputation uden nogen ordentlig fysiologisk test. Alle de kliniske fund af PAD og CLI har begrænset negativ prædiktiv værdi. Med andre ord er den kliniske undersøgelse god til at sige, at en patient har PAD/CLI, men den er ikke god til at ekskludere PAD/CLI. Tag ikke behandlingsbeslutninger om en patients lem uden fysiologisk test.

“kliniske undersøgelsesresultater skal anvendes i forbindelse med forudprøvningssandsynligheden, fordi de ikke er uafhængigt tilstrækkelige til at inkludere eller udelukke en diagnose af PAD med sikkerhed.”

Khan NA, Rahim SA, Anand SS, et al. Forudsiger den kliniske undersøgelse perifer arteriel sygdom i nedre ekstremiteter? JAMA. 2006 februar 1; 295 (5): 536-46.

litteraturen er fuld af artikler, der diskuterer begrænsningerne i den kliniske undersøgelse.

Lundin M, JP, pr. Distal puls palpation: er det pålideligt? Verden J Surg. 1999 Mar;23 (3): 252-5.

Myers KA, Scott DF, Devine TJ, et al. Palpation af femorale og popliteale impulser: en undersøgelse af nøjagtigheden som vurderet efter aftale mellem flere observatører. Eur J Vasc Surg. 1987 August;1 (4): 245-9.

Khan NA, Rahim SA, Anand SS, et al. Forudsiger den kliniske undersøgelse perifer arteriel sygdom i nedre ekstremiteter?. JAMA. 2006;295(5):536-546.

Collins TC, m, Peterson NJ. En fraværende puls er ikke følsom for tidlig påvisning af perifer arteriel sygdom. Fam Med. 2006 Jan; 38 (1): 38-42.

Magee TR, Stanley PR, Al Mufti R, et al. Skal vi palpere fodpulser? Ann R Coll Surg Engl. 1992 Maj;74 (3): 166-8.

Moffatt C, O ‘ Hare L. Ankelpulser er ikke tilstrækkelige til at detektere nedsat arteriel cirkulation hos patienter med bensår. J Sårpleje. 1995 Mar;4 (3): 134-8.