壊死性筋膜炎、筋膜炎、および筋肉膿瘍

同義語

筋膜炎および筋膜炎の場合：壊疽;ガス壊疽;フルニエ壊疽

筋肉膿瘍の場合：pyomyositis

問題の説明

すべての臨床医が知る必要があるもの

壊死性筋膜炎および筋炎

• 筋膜炎および筋膜炎の重要な特徴、および、より少ない程度に、筋肉膿瘍は、痛みである–外傷性イベントに比例しないか、自筋膜炎および筋炎は、四肢または生命の喪失を引き起こす可能性のある重度の壊死性感染症である。

• 筋膜炎および筋炎は、四肢または生命の喪失を引き起こす可能性のある重度の壊死性感染症である。 二つの実体はしばしば付随して発生し、手術またはMRIによって以外はそれらを区別することは困難であるかもしれない。

• 素因：糖尿病、アルコール性肝硬変、免疫抑制、感染薬の使用、末梢血管疾患。

• 筋肉膿瘍は、通常、筋炎または筋膜炎よりも重篤な状態ではありません。 臨床的に診断することは困難である場合もあります;超音波、CTまたはMRIのようなイメージ投射様相は通常診断をすることができます。

• これらの状態はすべて、上にある皮膚の腫れ、発赤、暖かさ、圧痛を伴う蜂巣炎と誤解される可能性がありますが、重度の痛みの存在、およびしばしば発熱、WBCおよび重度の感染の他の徴候によって単純蜂巣炎と区別されます。 さらに、病変は、通常の蜂巣炎には珍しい部位（体幹または近位肢）にしばしば現れる。 いくつかの例では、特に最初に、上にある皮膚は正常に見えるかもしれませんが、ほぼ常に重度の痛みがあります。

• より深いプロセスが進行するにつれて、上にある皮膚は、ピンク、腫れ、痛みを伴い、柔らかいものから紫色、水疱性および壊死性、麻酔 時折、麻酔は皮膚壊死の証拠に先行する。

• これらの感染症、特に筋膜炎および筋炎は、外科的緊急事態を構成する。

筋肉膿瘍は通常、壊死性筋膜炎や筋炎よりも攻撃的ではありませんが、これらのエンティティと同様に、痛みを引き起こします。

• 筋肉膿瘍は、通常、壊死性筋膜炎や筋炎よりも攻撃的ではありませんが、これらのエンティティと同様に、痛みを引き起こします。

• 外傷がない場合、最も一般的な危険因子はHIVおよび真性糖尿病である。最も一般的な原因は黄色ブドウ球菌（多くの場合MRSA）です。

• 最も一般的な原因は黄色ブドウ球菌（多くの場合MRSA）です。もしそうなら、より深い感染への手がかりは、しばしば激しい痛みと”蜂巣炎”の遅い応答です。”

• 上にある皮膚が正常に見える場合、手がかりは説明できない痛みであり、軟部組織の腫れである可能性があります。イメージングは、筋炎または筋膜炎から筋肉膿瘍を区別するのに役立ちます。

• イメージングは、筋炎または筋膜炎と区別するのに役立ちます。

臨床的特徴

壊死性筋膜炎および筋炎が発生する可能性があります：

• 外傷または深部褥瘡潰瘍の部位（特に会陰領域）の周り。手術の後、主に腹腔内または婦人科手術。

• 手術の後、主に腹腔内または婦人科手術。

• 血液性の広がりによって、しばしばオカルト源から。

外傷後または深部褥瘡潰瘍からの広がりによる感染は、通常、相乗的に作用する種の混合物によって引き起こされるが、腹腔内手術後の感染

外傷または深部褥瘡潰瘍の部位周辺の感染

外傷は一般的に明らかで重度であるが、時折軽度である（例えば、摩耗）。 損傷した組織は、黄色ブドウ球菌、連鎖球菌、グラム陰性桿菌または嫌気性菌のような皮膚または環境生物の侵入を可能にする。 多くの場合、複数の種が存在する。 外傷性壊死性筋膜炎または筋炎は、体内の任意の部位で発生する可能性がありますが、最も一般的には四肢または胴体に現れます。

フルニエ壊疽は、通常、陰茎および陰嚢を含む会陰部の珍しい壊死性感染症である。 伝染は会陰からの上部の腿およびより低い腹壁にfascial平面に沿って伸びるかもしれません。 感染は、会陰または陰茎への外傷（例えば、外傷性尿道カテーテル法から）または深部褥瘡潰瘍からの延長によって生じる可能性がある。 原因物質は、多くの場合、上記のような種の混合物である。 嫌気性菌はフルニエの壊疽で顕著であり、ガスおよび悪臭を生成する可能性がある。 感染は主に男性に発生しますが、女性や子供の会陰でも報告されています。

腹腔内手術後の感染症

これらの感染症は、通常、手術後数時間以内に現れ、痛みや敗血症の徴候で急速に進行し、しばしば菌血症を生じる。 それらは通常単一の種、主に化膿レンサ球菌またはclostridiaによって引き起こされますが、種の混合物によって引き起こされる可能性があります。 同様の感染症は、産科または婦人科の処置の後に発生する可能性があります。 最初に含まれるティッシュは外科の場所のまわりのそれらです。

オカルト源からの血行性広がりによる感染

血行性感染症は、通常、単一の種、すなわち、化膿連鎖球菌、クロストリジウム敗血症またはperfringens、またはまれに、黄色ブドウ球菌（esp。 MRSA）。 筋炎または筋膜炎が入り口から離れているため、”遠隔筋壊死”と呼ばれることがあります。

クロストリジウム症による筋膜炎または筋炎の患者では、悪性腫瘍などの結腸病変がしばしば存在する。 連鎖球菌感染症の患者では、軽度の皮膚外傷または咽頭炎の証拠があるかもしれないが、しばしば原因は不明のままである。

黄色ブドウ球菌筋炎または筋膜炎の原因は、皮膚からのものであってもよいし、オカルトであってもよいです。

上になる皮膚は、最初は目立たないように見えることがあります。 感染症は、四肢または胴体に存在する可能性があります。

キー管理ポイント

• 軟部組織の重度の痛みは、明らかな”蜂巣炎”があるかどうかにかかわらず、壊死性筋膜炎または筋炎、または筋肉膿瘍を示唆す 時間はこれらの伝染を診断し、扱うことの本質である。外傷の病歴があっても、痛みが時間の経過とともに増加する場合、筋膜炎、筋炎または筋肉膿瘍が疑われる。

• 痛みの病歴がある場合でも、筋膜炎、筋

• 筋膜炎または筋炎の合理的な疑いがある場合は、迅速な外科的相談を受けてください。

• 外科的相談の緊急性は、筋肉膿瘍（患者は病気が少ない）ではなく、診断のために画像検査を行う時間ができる可能性があります。

• 暴露と可能性のあるエントリのポータルを評価し、可能性のある生物への手がかりを求めます（上記参照）。

• 明らかな入り口がない場合は、クロストリジウム（おそらく結腸源からの）、または化膿連鎖球菌または黄色ブドウ球菌による感染が疑われる。軟部組織にガス形成の証拠がある場合（イメージングまたはcrepitusのため）、クロストリジウム、他の嫌気性菌またはグラム陰性腸桿菌による感染が疑われる。

緊急管理

患者の安定化

• 壊死性筋膜炎または筋炎の疑いのレベルが高い場合（例えば、重度の痛み、異常なバイタルサイン、WBCの上昇）、デブリードマンのための迅速な外科的相談を要求する。

• 患者の状態が比較的安定している場合は、筋肉膿瘍をより危険な壊死性筋膜炎または筋炎と区別するための画像検査を検討してください。

• 血液培養を取得します。

• 開いた皮膚病変および手術標本からグラム染色および材料の培養を得る。

• 疑われる感染性病原体に応じて抗生物質（下記の特定の治療法を参照）を投与する。MRIまたは（あまり有用ではない）CTスキャンは筋炎または筋膜炎の診断に役立つかもしれないが、これらの実体の疑いのレベルが高い場合、画像検査を

• 「コンパートメント症候群」に注意してください。”

• 外科的デブリードマンおよび抗生物質の補助剤としての高圧酸素治療の有用性は議論の余地がある（以下の参考文献を参照）。

診断

診断基準と検査

壊死性筋膜炎または筋炎の診断が臨床的根拠（重度の痛み、軟部組織の腫脹、異常なバイタルサイン、WBCの上昇）に疑 それは、MRIまたはCTまたは手術時の所見によって支持され得る。 診断は手術時に確認されます。

筋肉膿瘍の診断は、臨床的根拠（筋炎または筋膜炎のものと同様の所見であるが、重症度は低く、バイタルサインの軽度の障害、WBC）で疑われる。 それは超音波のようなイメージ投射の調査結果によって、支えられます。 膿瘍が排出されたときに診断が確認される。

他の可能な診断

壊死性筋膜炎、筋炎または筋肉膿瘍は、単純な蜂巣炎と誤解されることがあります。 特徴的な特徴は次のとおりです。

• 中等度または重度の痛み;または痛みの増加。

• 病変の位置は、しばしば近位四肢または体幹にある（単純蜂巣炎のより遠位の病変とは異なり）。

• バイタルサインまたはWBCの重大な異常。

これらの所見はすべて、単純な蜂巣炎では珍しいものであり、通常、痛みが少なく、バイタルサインの逸脱がほとんどない遠位端に存在する。 これらのより深刻な損害の上にある明白なcellulitisは根本的な損害が外科的に演説されるまで抗生物質に不完全に答えるようです。

確認テスト

上記の重要な管理ポイントと緊急管理を参照してください。

特定の治療

壊死性筋膜炎および筋炎

一般原則

• 治療の鍵は、死んで死ぬ組織を除去し、筋肉および筋膜コンパートメント内の圧

• クリンダミシントの添加は、毒素産生を抑制することを考慮してください:

  化膿レンサ球菌またはClostridium septicumまたはperfringensによる感染の証拠、または化膿レンサ球菌または黄色ブドウ球菌による毒性ショック症候群（びまん性発疹、難治性低血圧）の証拠。

  化膿レンサ球菌または黄色ブドウ球菌による毒性ショック症候群（びまん性発疹、難治性低血圧）の証拠。

• 連鎖球菌毒性ショック症候群に対するIVIGによる治療を検討する。

壊死性筋膜炎および筋炎の初期経験的抗生物質治療のために

• 外傷後または深部褥瘡（フルニエ壊疽など）の周りに、黄色ブドウ球菌、腸:

  バンコマイシンにブロードスペクトルベータラクタム（アンピシリン-スルバクタムまたはピペラシリン-タゾバクタムまたはメロペネム）を加え、すべてのIV

  化膿レンサ球菌またはクロストリジウムによる毒素合成を抑制するためにクリンダマイシンIVを添加することを検討する

  手術および抗生物質治療の補助としての高圧酸素治療は不確実な価値がある（以下の参考文献を参照）

  静脈内免疫グロブリンを検討する。連鎖球菌毒性ショック症候群。

  破傷風トキソイドブースターを投与

• 腹腔内または産科/婦人科手術に続いて、化膿レンサ球菌またはクロストリジウムに対処する：

  広域ベータラクタム（アンピシリン-スルバクタムまたはピペラシリン-タゾバクタムまたはメロペネム）IV。

  毒素合成を抑制するためにクリンダマイシンIVを追加する。

• オカルト源（化膿連鎖球菌またはクロストリジウムまたは黄色ブドウ球菌に対処するため）からの血行性の広がりが疑われる場合：

  広域ベータラクタム（アンピシリン-スルバクタムまたはピペラシリン-タゾバクタムまたはメロペネム）IVプラスバンコマイシン。

  毒素の統合を抑制するためにclindamycin IVを加えて下さい。連鎖球菌性毒性ショック症候群の証拠がある場合は、IVIGを検討してください。

  連鎖球菌毒性ショック症候群の証拠がある場合は、IVIGを検討してくださ抗生物質治療は、グラム染色（病変からの）および培養（病変および血液の）が得られた後に精製することができる。

抗生物質治療は、グラム染色（病変からの）および培養（病変および血液の）が得られた後に精製することができる。

筋肉膿瘍

重要なモダリティは、膿瘍の開放または経皮的ドレナージである。

筋肉膿瘍の最初の経験的な抗生物質治療のために、主に黄色ブドウ球菌に対処するために：

• バンコマイシンIV。

• β-ラクタム（例えば、セフトリアキソン）またはキノロン（例えば、キノロン）を追加することができる。 グラム染色および文化結果を保留している可能なグラム陰性のためのciprofloxacin）。

難治性症例

培養および感受性の結果が抗生物質の選択が適切であることを示す場合、難治性疾患の通常の原因は不十分な外科的デブリードマンである。 特に筋炎および筋膜炎の場合、反復外科的デブリードマンが通常必要である。

疾患モニタリング、フォローアップおよび処分

治療に対する期待される応答

壊死性筋膜炎および筋炎は高い死亡率を有する。 連鎖球菌筋膜炎は、しばしば非常に高い死亡率を有する毒性ショック症候群を伴う。 感染症はコンパートメント症候群を引き起こす可能性があります。

広範な切断と組織デブリードマンが必要なことが多く、欠陥を修復するために整形手術が必要な場合があります。

壊死性筋膜炎および筋炎の予後は、関与する組織の程度および部位、および患者の年齢および基礎となる健康状態によって大きく異なる。 治療期間を特定することは困難である：多くの場合、数週間の抗生物質治療および繰り返しのデブリードメントが必要である。

筋膿瘍は通常、侵襲性の低い感染症であり、十分な排液が得られれば、予後は通常、長期後遺症を最小限に抑えて良好である。

フォローアップ

筋炎および筋膜炎のために、ルーチンの外科後フォローアップが必要であり、形成外科およびリハビリテーションサービスは通常 “遠隔筋壊死”がクロストリジウムによって引き起こされる場合、結腸病変、特に悪性腫瘍の評価が推奨される。

筋肉膿瘍の場合、病変が解決したら、特別なフォローアップは必要ありません。 状況に応じて、真性糖尿病またはHIV感染の素因の可能性をテストする価値があるかもしれません。

病態生理

これらは、上記の”問題の説明”に記載されています。

“コンパートメント症候群”は、閉じ込められた筋膜コンパートメント内の筋肉の炎症がコンパートメント内の圧力を増加させる場合に生じる。 圧力の上昇は静脈還流を妨げ、これは区画内の圧力をさらに上昇させる。 動脈循環が損なわれる点まで圧力が上昇すると、筋肉および筋膜の死が起こる。

疫学

上記の”問題の説明”を参照してください。

予後

セクション5:疾患モニタリング、フォローアップおよび処分を参照してください

看護および同盟医療専門家のための特別な考慮事項。

NA

問題の説明（臨床プレゼンテーション）

Bisno、AL、Stevens、DL。 “皮膚および軟部組織の連鎖球菌感染症”。 新しいEngl J Med. vol. 334. 1996. 240-5 （化膿レンサ球菌による重度の侵襲性感染症の優れた説明。 この記事では、”コンパートメント症候群”とIVIGの使用についてもレビューしています。)

Stevens,DL,Bisno,AL,Chambers,HF. “アメリカの感染症協会。 皮膚および軟部組織感染症の診断および管理のための実践ガイドライン”。 クリニークDis. vol. 41. 2005. 1373-406頁。. （フルニエ壊疽を含む皮膚および軟部組織感染症の診断および治療の包括的なレビュー。）

Stevens,DL,Tanner,MH,Winship,J.”重度のグループa連鎖球菌感染症は、毒性ショック様症候群に関連している”。 新しいEngl J Med. vol. 321. 1989. 1-7頁 （この画期的な記事は、連鎖球菌毒性ショックの症候群と壊死性筋膜炎および筋炎の関連である比較的新しい実体について説明する。 著者らは、これらの攻撃的な感染症の発生は、猩紅熱の毒素である発熱性毒素Aを産生する連鎖球菌のより毒性の強い株に起因すると考えている。）

グリーン、RJ、Dafoe、DC、Raffin、TA。 “壊死性筋膜炎”。 胸。 vol. 110. 1996. 219-29頁。 （フルニエ壊疽を含む壊死性筋膜炎のレビューと高圧酸素治療の可能性のある有用性の議論が含まれています。)

Casali,RE,Tucker,WE,Petrino,RA. “腹壁の術後壊死性筋膜炎”。 アム-ジェイ-サーガvol. 140. 1980. 787-90 （腹壁と骨盤の術後感染の優れたレビュー。）

Eke、N.”フルニエの壊疽。 1726件の口コミをみる” Bjリーグに所属していた。 87. 2000. 718-28 （著者は、症候群の定義についていくつかの論争があり、ほとんどの症例が男性で報告されているが、女性および子供の会陰で発生する可能性がある この大規模なシリーズの全体的な死亡率は16％であった。 高圧酸素とラジカル切除のutililtyは議論の余地があります。

診断

アナヤ、ダ、デリンジャー、EP。 “壊死性軟部組織感染症：診断と管理”。 クリニークDis. vol. 44. 2007. 705-10 （壊死性軟部組織感染症の診断と治療をレビューします。 高圧酸素とIVIGの有用性は議論の余地があります。）

Anaya、DA、McMahon、K、Nathens、AB。 “壊死性軟部組織感染症における死亡率および四肢喪失の予測因子”。 アーチ手術vol. 140. 2005. 151-57頁。 （166人の患者の結果をレビューする。 全体の死亡率は17％であった。 死の独立した予測因子は、30,000/ml3より大きい白血球数と2mg/dlより大きい血清クレアチニン濃度が含まれていました。 入院時のショックは四肢喪失の独立した予測因子であり、クロストリジウム感染は四肢喪失と死亡の両方の独立した予測因子であった。）

Stamenkovic、I、Lew、PD。 “潜在的に致命的な壊死性筋膜炎の早期認識：凍結切片生検の使用”。 新しいEngl J Med. vol. 310. 1984. 1689-93頁。 （凍結切片生検による早期診断は、より早期の診断およびより低い死亡率をもたらした。）

Schmid,MR,Kossmann,T,Duewell,S.”MRイメージングを用いた壊死性筋膜炎および蜂巣炎の分化”。 AJR Am J Roentgenol. vol. 170. 1998. 615-20 （MRイメージ投射は深いfascial介入の検出のための感度が高い技術で、fasciitisの排除のために有用です;但し、偽陽性は起こることができます。）

Fayad、LM、Carrino、JA、Fishman、EK。 “筋骨格系感染：救急部門におけるCTの役割”。 X線写真。 vol. 27. 2007. 1723-36頁。 （CTスキャンは蜂巣炎の深い複雑化を検出し、伝染の解剖学そして範囲を描写するために有用です。 ＣＴは壊死性筋膜炎の緊急手術デブリードマンおよび深部膿瘍のドレナージを必要とする症例を同定することができる。）

Levenson,RB,Singh,AK,Novelline,RA. “Fournier壊疽：イメージングの役割”。 X線写真。 vol. 28. 2008. 519-28 （CTスキャンは、フルニエ壊疽の早期診断につながることができ、後腹膜感染を検出することができます。 皮下肺気腫は、感染の「特徴」であるが、常に存在するとは限らない。）

ロス、D、アラルコン、FJ、フェルナンデス、JA。 “コカイン中毒に関連する急性横紋筋融解症”。 新しいEngl J Med. vol. 319. 1988. 673-77頁。 （コカインの使用の後で横紋筋融解との8年の期間に見られる39人の患者を記述します。 患者の三分の一は腎不全であり、いくつかは重度の肝機能障害を有し、いくつかはDICを有していた。）

チェン、NC、蘇、YM、クオ、YS。 “上肢を含む壊死性筋膜炎の死亡率に影響を与える要因”。 今日のSurg。 vol. 38. 2008. 1108-13 （壊死性筋膜炎の結果における予後因子のレビュー。 このシリーズのすべての14人の患者は、四肢の痛みや腫れを持っていたが、半分だけが発熱を持っていました。）

Sudarsky、LA、Laschinger、JC、Coppa、GF、Spencer、FC。 “壊死性筋膜炎患者の治療における標準化されたアプローチからの改善された結果”。 “アン-サーガvol. 206. 1987. 661-5 （外科的介入のための臨界期間は、入院後12時間未満または48時間以上であり、後者はおそらく重篤性の低い感染を反映していた。 これらの33人の患者の間ですべての死亡および切断は、入院後12-48時間の期間に手術されたグループにあった。 この研究は、早期介入の重要性をさらに強調している。Wang,C,Schwaitzberg,S,Berliner,E.”傷を治療するための高圧酸素：文献の系統的レビュー”。 アーチ手術vol. 138. 2003. 272-9 （この系統的レビューは、ガス壊疽の治療のためのHBOの四つの遡及的比較研究と13ケースシリーズを発見しました。 信頼性の高い比較群がないため、著者らは、HBOの値を決定することは困難であると結論付けた。 壊死性感染症については、著者らは六つの非ランダム化研究と3つのケースシリーズを発見しました; 彼らは、結果はHBOの価値に関して決定的ではないと結論づけた。)