Leslie T.L.Pham,MD;Kenneth M.Goins,MD;John E.Sutphin,MD;Michael D.Wagoner,MD,PhD

Posted February22,2010

上皮基底膜ジストロフィー（EBMD）は、人口の2％に影響を与える角膜ジストロフィーの最も一般的なタイプである。 患者の大半が無症候性に残るか、またはマイナーなエピソードの主観的な不快を経験するが、約10%は再発腐食や視覚妨害の結局不平を言います。 臨床経過はしばしば二相性であり、初期段階では再発性上皮びらんが優勢であり、後期段階では視覚障害が生じる。

EBMDの病態生理学的特徴は、角膜上皮の上皮基底膜接着複合体の形成および維持における異常であり、この障害に関連する再発性びらんを説明す もともと一世紀以上前にハンセンによって記述され、さらに半世紀後にThygesonによって特徴付けられる、再発びらんは、古典的に覚醒時に発生し、上皮脱落の表面積に応じて、一過性または数時間または数日間持続することができる重度の、鋭い痛みに関連している角膜上皮の急性の混乱である。 重度の症例では、侵食症候群はかなりの罹患率および職業障害と関連している可能性がある。 びらんは、以前の角膜外傷に関連して発生する可能性がありますが、EBMDは、この疾患の最も一般的な原因です。

当初、EBMDに関連する臨床徴候はほとんどないかもしれませんが、再発性びらんの病歴は、特に両側性で複数の部位に発生する場合、この診断を示唆す 上皮崩壊の継続的なサイクルと安定した上皮基底膜接着複合体の開発における努力を中止すると、形態学的変化が最終的に発達し、この障害を特徴 基底上皮細胞によるヘミデスモソームの不十分な形成は、上皮基底膜の代償異常な再生および複製をもたらし、これは臨床的に”指紋”線によって現れる変化である。 異常な基底膜の下および上のfibrogranular材料の沈殿は”地図”および”点”の調査結果に、それぞれ責任があります。 視軸に存在する場合、これらの上皮および上皮下の不規則性は、最初に不規則な非点収差および高次の光学収差の誘導をもたらし、これは単眼複視および視覚歪みと主観的に関連しており、しばしばスネレン視力の低下の発症前である。 しかし、形態学的異常が密度の増加に伴って、しばしば侵食症候群の逆説的な改善に関連して、スネレン視力の進行性の低下が起こる。

図1. 上皮基底膜ジストロフィー：”マップ”が変更されます。 （A）臨床外観。 （Ｂ）基底膜の重複は臨床所見と相関する。

Figure 2. Epithelial basement membrane dystrophy: “dot” changes. (A) Clinical appearance. (B) Intraepithelial deposition of fibrillar material correlates with the clinical findings.

Figure 3. Epithelial basement membrane dystrophy: “fingerprint” changes. (A) These changes are easily seen by retroillumination. (B) Duplication of the epithelial basement membrane correlates with the clinical findings.

ebmdの成功した治療は、好ましくは視覚軸の形態学的異常を損なう視力の開発の前に、角膜全体にわたって安定した上皮基底膜接着複合体の形成に必要な条件を最適化することを前提としています。 EBMDのほとんどの場合、再発性上皮びらんは、潤滑性または高浸透性軟膏の就寝時の適用によって予防することができる。 就寝時の潤滑にもかかわらず軽度のびらんが頻繁に発生する場合、包帯ソフトコンタクトレンズ（SCL）の長期使用は、症候性びらんの頻度を排除または

実質的な上皮びらんが発症する場合（図4）、より積極的な介入が示される。 巧妙な管理はしっかりと付着し、光学的に明確に残るそのままなcorneal上皮の再建に先行している手動表面的なkeratectomy(SK)と達成することができる。 マニュアルSKの技術の開発とこの設定での適用に関する一世紀以上にわたって蓄積された臨床的および実験的証拠は、次のように要約されています。

• 上皮デブリードマン。 一世紀以上にわたり、再発性びらんのための選択の治療は、欠損した接着性の低い上皮の単純なデブリードマンと、再上皮化が完了するまでの圧力パッチ適用の使用であった。 就寝時の潤滑軟膏の長期使用は、その後、多くの場合、永続的な解決をもたらしたが、再発性疾患は非常に一般的なままであった。 1983年、バクストンとフォックスは、安定した上皮基底膜接着複合体の中断のない開発を容易に包帯SCL療法の拡張使用に続いて上皮デブリードマンで85％の成功率を報告した。

• 異常な基底膜および上皮下破片および線維症の除去。 単純上皮デブリードマンは異常基底膜の除去には有効ではなく，拡張包帯ＳＣＬ療法を中止した後でも上皮びらんの再発と関連している可能性がある。 1906年には早くも、フランケは、上皮デブリードマンが塩素化水の適用に続いていたときに再発上皮びらんの減少率を報告した。 KenyonとWagonerはさらに、この障害の管理の不可欠な部分として、上皮下の破片を細心の注意を払って清掃することの重要性を強調しました。

• ボウマンの層の破壊。 ブラウンとブロンは、ボウマン層のいくつかの破壊は、反抗的な上皮びらんの恒久的な解決のための機会を最大化するために必要なかもしれないことを示唆しました。 逸話的に、ボーマン層への実質的な外傷は、瘢痕化だけでなく、優れた上皮接着にも関連していることが長い間認識されてきた。 したがって、反抗的なびらんを管理する上での指針の原則は、しっかりした上皮接着を容易にするためにボーマン層の十分な破壊と視覚的に重要な瘢痕化の最小化との間の適切なバランスを打つことである。 ボーマン層のヨウ素による広域処理は、1954年にThygesonによって報告され、1984年にWoodによるdiathermyによって報告され、1987年にBuxtonとConstadによってダイヤモンドバリで報告され、ネオジムで報告された。:1990年にGeggelによるYAGレーザー、その後多くの著者によるエキシマレーザー光療法角膜切除術（PTK）。 前間質穿刺によるＢｏｗｍａｎ層の焦点破壊は，Ｍｃｌｅａｎらによって実証された。 再発性びらんのほとんどの症例の管理に有効であること。 前間質穿刺痕は視覚的に妥協していないようですが、ほとんどの著者は、この技術を視覚軸の外側に積極的に適用することを推奨しています。

• マトリックスメタロプロテイナーゼ-9の薬理学的制御。 上皮デブリードマン、異常な基底膜と上皮下破片の除去、および包帯SCL療法の6-12週間の期間に続いて間質穿刺とボーマン層の焦点破壊の手動SK技術は、 しかし、この結果は、術後期間中に安定した上皮基底膜接着複合体の開発に上皮下コラゲナーゼ産生とその有害な影響を最小限に抑えるように設計されている薬理学的介入を提供することによって最適化されています。 Durson et al. ドキシサイクリンの全身の管理の効力および再発腐食シンドロームの医学および外科管理と関連付けられるそれ以上の改善の治療上の転帰のコルチコステロイドの項目使用を文書化しました。

本研究では、アイオワ大学病院および診療所（UIHC）でマニュアルSKで症候性EBMDを治療した結果をレビューしました。

患者と方法

January1,1998,to December31,2007からUIHCの角膜サービスのメンバーによって手動SKで治療されていたEBMDのすべての患者の医療記録が遡及的に見直され 診断は、特徴的な臨床所見に基づいて角膜教員のメンバーによって確立された。 すべての眼は、局所潤滑、高浸透圧剤、および/または包帯SCL療法の使用を含む、SKを受ける前に、少なくとも一つの医学療法モードで治療されていた。 外科的介入の適応は視力の低下および/または再発性角膜上皮びらんであった。 アウトカム対策には、最高の眼鏡補正視力（BSCVA）、再発性びらんの有無、および症候性再発EBMDが含まれていました。 術後3ヶ月以上のフォローアップが可能であった症例は、統計分析に含まれていた。 UIHCへの紹介前または研究期間前に手動SKまたはPTKのいずれかで以前に治療されていた眼は、統計分析から除外された。

外科的手技

外科的処置は、軽度の外来処置室で角膜教員（KMG、JES、MDW）のメンバーによって局所麻酔で行われた。 中央角膜上皮（6.0-8.0mm）は、ほとんどの場合、ウェック細胞スポンジでデブリードされました。 時折、no.57ビーバーの刃は上皮の取り外しを完了するために要求された。 周辺部の接着性の低い上皮も存在するときにデブリードされた。 No.57ビーバーの刃がまた穏やかな摩擦の基底膜およびsubepithelial線維症を取除くのに使用されていました。 基礎となるボーマン層の外乱を最小限に抑えるために特別な予防措置が取られました。 その後，Ｂｏｗｍａｎ層の表面をｗｅｃｋ細胞スポンジで激しく平滑化した。 いくつかのケースでは、研究期間の早い段階で、ダイヤモンドバリがBowman層の前面に穏やかに適用されました。 研究期間の後半に、間質穿刺は、上皮がデブリドされていた視軸外のボーマン層に直接適用され、それが所定の位置に残っている領域の上皮を介して適用された。 ある外科医（MDW）は、びらんがこのゾーンで発生することが文書化されていたか、または実質的な上皮下線維症が手術手順の前に検出された場合に、視軸に光 症例の終わりに、包帯SCLが眼に置かれた。

術後、すべての患者は局所抗生物質で治療され、ステロイドは毎日4回1週間滴下した。 研究期間の初期には、包帯SCL療法は1週間後にほとんどの場合中止され、局所抗生物質およびステロイドは急速にテーパーされ中止され、就寝時潤滑軟膏は少なくとも3ヶ月間継続された。 研究期間の後半に、包帯SCL療法は、予防的局所抗生物質の投与とともに、ほとんどの場合、6-12週間継続された。 研究の後半では、ほとんどの患者は、包帯SCL療法が完了するまで、全身ドキシサイクリンおよび局所コルチコステロイドで同時に治療された。

結果

20人の患者（男性14人、女性6人）のうち、EBMDを有する22眼は、視力低下（20眼）および/または再発上皮びらん（15眼）のために手動SKで治療された。 手術後の平均フォローアップは43.6ヶ月（範囲、3.0-115.2ヶ月）であった。

視力低下の治療成績を表1にまとめた。 改善は0の平均術前logMAR視力からBSCVAで検出されました。313（スネレン相当20/41）の最高術後視力0.038（20/22）および0.079（20/24）の最終視力に。 20/20以上のBSCVAは12（60.0％）の目で達成され、同じ結果は10（50.0％）の目で最新の検査で達成されました。 20/30以上のBSCVAは20（100.0％）の目で達成され、同じ結果は19（95.0％）の目で最新の検査で達成されました。

再発性びらんを有するすべての15（100.0％）の眼は、最初の6術後ヶ月の間に症状の完全な解決を有していた。 最初の治療後6ヶ月と60ヶ月の間に、3（20。0％）目は再発性びらんを経験した。 これらのうち、2つの目は包帯SCL療法のコースで正常に治療され、1つの目はエキシマレーザー PTKで正常に治療された。

手動のSK処置のいずれにも外科的合併症は生じなかった。

DISCUSSION

Our study strongly suggests that manual SK is a safe そしてEBMDと関連付けられる視覚妨害および再発上皮性の腐食のための有効な処置。 手動SKで治療された22眼のいずれにも合併症は起こらなかった。 さらに、視覚障害のために治療されたすべての20の目は、フォローアップ期間全体にわたって視力の持続的な改善を経験した。 この遺伝性疾患では術後に同じ形態学的異常が起こると予想するのは直感的であるが，安定した上皮基底膜接着複合体の確立と視軸における再発上皮びらんの減少は，これらの変化の再発と視覚機能への悪影響を完全に防止または実質的に遅らせる。 すべての患者は、最初の6ヶ月間に再発性びらん症状の完全な軽減を経験し、その後の十年で症状を経験したのは3人だけであった。 これらのうち、2例は比較的軽微であり、包帯SCL療法の3ヶ月のコースで管理された。 一つの症例は面倒で，エキシマレーザー ＰＴＫによる患部眼の基底膜全体の治療が必要であった。

手動SKで永続的で満足のいく結果を得るには、外科的技術、特に視軸におけるすべての異常な上皮下病理の徹底的な除去、前間質穿刺、術後包帯SCL療法、適切な薬理学的サポートの使用に細心の注意を払う必要がある。 この技術は患者の大半の再発腐食からの事実上あらゆる患者そして救助の光景の鋭さの支えられた改善を提供することで有効です。 エキシマレーザーによる広域アブレーションよりもはるかに安価であり、ベースライン屈折誤差の遠視シフトと関連しておらず、視覚的に有意なヘイズを視軸に誘導する可能性が低いために好ましい（表2）。12,13それにもかかわらず、手動SKが再発腐食からの支えられた救助の提供で完全に成功していない患者の小さいパーセントにエキシマレーザー PTKを提供す p>

Excimer laser PTK may be offered in combination with photorefractive keratectomy (PRK) in primary therapy of EBMD if the therapeutic objective is to attain an improvement in uncorrected visual acuity. このアプローチを採用する場合、治療眼科医は、測定された屈折誤差の一部がEBMDに関連する上皮および上皮下の形態学的異常によって事実上誘導され、PRKの屈折精度が確実に予測できない可能性を認識しなければならない。 このような場合、より保守的なアプローチは、（屈折誤差が安定し、正確に測定することができた後に）手動SKとPRKからなる2段階の手順を実行することで