Valutazione clinica del piede per malattia arteriosa periferica
Malattia arteriosa periferica (PAD) e la sua variante più grave ischemia critica degli arti (CLI) può essere notoriamente difficile da diagnosticare.
Quando si valuta un paziente per PAD cerchiamo alcuni risultati clinici per rilevare che il paziente ha o non ha la malattia. Ci sono una varietà di termini statistici che usiamo per discutere la validità di questi risultati clinici come sensibilità, specificità, valore predittivo negativo, valore predittivo positivo, vero/falso positivo/negativo e così via.
Alcuni dei risultati comuni che cerchiamo sono impulsi anormali, bruits (suoni anormali dalle arterie), differenze di temperatura, cambiamenti trofici (capelli assenti, pelle secca sottile, unghie ispessite), cambiamenti di colore e ricarica capillare. Molti di questi risultati, quando presenti, sono buoni predittori di PAD. Tuttavia, se questi risultati non sono presenti non significa che non ci sia PAD. In breve, il valore predittivo negativo dei risultati clinici per escludere PAD clinicamente significativo è basso.
Risultati clinici di scarso valore: Test di Berger (Esame della gamba dopo l’elevazione e quindi in posizione dipendente. Con l’elevazione, il piede diventa pallido e può esserci una grondaia venosa (tutto il sangue è uscito dalle vene). Quando si trova in una posizione dipendente, il piede diventa rosso brillante, chiamato rubor, prima di tornare a un normale colore rosa. Questo test clinico, quando positivo, è un buon predittore di un paziente hanno PAD e CLI, ma quando negativo, non significa che non c’è PAD significativo o CLI.
Risultati clinici di scarso valore: alterazioni trofiche tra cui assenza di capelli, unghie ispessite e pelle secca, lucida e squamosa.
Risultati clinici di qualche valore: Palpazione del polso. Palpare gli impulsi del pedale è problematico. Ci sono 2 impulsi nel piede che per controllare – l’arteria pedis dorsalis (DPA) e l’arteria tibiale posteriore (PTA). Gli impulsi sono classificati su una scala da 0 (assente) a 4 (delimitazione). C’è un significativo disaccordo tra gli osservatori-il che significa che il 20-40% delle volte 2 diversi esaminatori non sono d’accordo sulla classificazione dell’impulso. Più significativamente, ci possono essere blocchi significativi nelle arterie distali all’area della palpazione del polso. In particolare, ci possono essere occlusioni del DPA nella metà del piede quando è palpabile vicino alla caviglia. O le arterie plantari mediali o laterali, che sono rami della PTA, forse bloccate causando una significativa ischemia del piede. In circa il 10% dei pazienti il DPA è congenitamente assente. In circa il 2% dei pazienti, la PTA è congenitamente assente. Troppo spesso, i fornitori medici palpano un singolo impulso nel piede e prendono la decisione errata che c’è un flusso sanguigno adeguato. In realtà ci sono solo 2 tipi di impulsi – completamente normali o anormali. La classificazione degli impulsi non è utile.
Vedere https://ispri.ng/0YQNr per un esempio tipico di come la palpazione della PTA porti a una rivascolarizzazione ritardata.
Questo è molto preoccupante. Troppi medici e fornitori pensano erroneamente che l’assenza di questi risultati significa che il paziente non ha PAD o CLI. Nel peggiore dei casi, i pazienti con CLI subiscono l’amputazione senza alcun test fisiologico adeguato. Tutti i risultati clinici di PAD e CLI hanno un valore predittivo negativo limitato. In altre parole, l’esame clinico è bravo a dire che un paziente ha PAD / CLI ma non è bravo a escludere PAD/CLI. Non prendere decisioni di trattamento su un arto di pazienti senza test fisiologici.
“I risultati degli esami clinici devono essere utilizzati nel contesto della probabilità pre-test perché non sono sufficienti in modo indipendente per includere o escludere con certezza una diagnosi di PAD.”
Khan NA, Rahim SA, Anand SS, et al. L’esame clinico predice la malattia arteriosa periferica degli arti inferiori? JAMA. 2006 Febbraio 1; 295 (5): 536-46.
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