TV is likely the most common non-viral sexually Transmissed infection (STI) in the world. Pur non essendo una malattia segnalabile, l’Organizzazione mondiale della Sanità ha stimato che ci sono stati 276,4 milioni di casi nel 2008 e quasi il 90% di queste infezioni si è verificato tra le persone che vivono in ambienti con risorse limitate . TV è più diffuso che Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, e la sifilide combinati. La prevalenza globale della TV è stata stimata all ‘8,1% per le donne e all’ 1,0% per gli uomini . Questi tassi possono essere sottovalutati in quanto derivano da studi che hanno utilizzato la microscopia piuttosto che i test di amplificazione degli acidi nucleici più sensibili (NAAT) e non esistono sistemi di sorveglianza formali.

Senza programmi di sorveglianza in atto, l’epidemiologia della TV non è completamente noto. È noto, tuttavia, per variare notevolmente per popolazione e geografia. Negli Stati Uniti, due studi basati sulla popolazione che hanno utilizzato il test PCR hanno trovato tassi di 2.3% tra gli adolescenti e 3.1% tra le donne 14-49 . Studi basati sulla popolazione in Africa mostrano tassi nettamente più elevati. In Zimbabwe il tasso è stato del 9,5% tra entrambi i sessi utilizzando test anticorpali . Usando NAAT, il tasso di positività tra gli uomini in Tanzania era dell ‘ 11%. Anche le donne in Papau Nuova Guinea sembrano avere tassi di TV eccezionalmente elevati che vanno dal 21% nelle donne in gravidanza al 42,6% nella popolazione generale . Altri studi basati sulla popolazione che hanno utilizzato il test NAAT tra le donne in età riproduttiva in altre parti del mondo hanno trovato tassi più bassi (cioè 1% nel Vietnam rurale e 0.37% nelle Fiandre, in Belgio , 2.9% nella provincia di Shandong in Cina .) I tassi di screening tra le donne che frequentano cliniche prenatali o di pianificazione familiare sono spesso usati come indicatore della prevalenza nella popolazione generale. Gli studi in questi siti hanno trovato tassi di prevalenza da 3.2 – 52% in impostazioni limitate risorse e 7.6–12.6% negli Stati Uniti . Pertanto, i tassi di TV variano notevolmente e dipendono dal profilo del fattore di rischio della popolazione.

In generale, gli africani o le persone di discendenza africana hanno tassi più elevati di TV, come evidenziato da tassi più elevati nell’Africa sub-sahariana e tra le persone di discendenza africana come Garifunas e afroamericani negli Stati Uniti . Negli Stati Uniti, la più alta prevalenza di infezione TV nelle donne degli Stati Uniti è visto tra gli afro-americani con tassi che vanno dal 13-51 % . Le donne afroamericane hanno tassi che sono dieci volte superiori alle donne bianche, costituendo una notevole disparità di salute . Altri fattori di rischio per la TV includono l’aumento dell’età, l’incarcerazione, l’uso di droghe per via endovenosa, il lavoro sessuale commerciale e la presenza di vaginosi batterica .

Patogenesi della TV

La TV è un protozoo parassitario flagellato, tipicamente piriforme ma occasionalmente di forma ameboide, epitelio da extracellulare a genitourinario con uno stile di vita principalmente anerobico . L’organismo individuale è lungo 10-20 μ m e largo 2-14 μ m. Quattro flagelli proiettano dalla porzione anteriore della cellula e un flagello si estende all’indietro fino al centro dell’organismo, formando una membrana ondulata. Un axostyle si estende dall’aspetto posteriore dell’organismo. TV ha un grande genoma (ceppo G3, 176.441.227 bp) con ~ 60.000 geni codificanti proteine organizzati in sei cromosomi . La TV è un parassita obbligato altamente predatore che fagocita i batteri, le cellule epiteliali vaginali e gli eritrociti ed è esso stesso ingerito dai macrofagi. TV utilizza i carboidrati come principale fonte di energia attraverso il metabolismo fermentativo in condizioni aerobiche e anaerobiche. Il tempo di incubazione è generalmente compreso tra 4 e 28 giorni .

La TV infetta principalmente l’epitelio squamoso del tratto genitale. La TV risiede nel tratto genitale inferiore femminile e nell’uretra e nella prostata maschili, dove si replica per fissione binaria. La TV viene trasmessa tra gli esseri umani, il suo unico ospite conosciuto, principalmente per rapporto sessuale. L’infezione può persistere per lunghi periodi, forse mesi o addirittura anni, nelle donne, ma generalmente persiste meno di 10 giorni nei maschi . Il parassita non sembra avere una forma di cisti e non sopravvive bene nell’ambiente esterno, ma può sopravvivere al di fuori del corpo umano in un ambiente umido per più di tre ore . Ci può, tuttavia, può essere una forma di pseudocisti. TV pseudocisti sono stati trovati per essere più virulento negli animali e potrebbe avere rilevanza per l’uomo, in particolare nel caso di neoplasia . Mentre si pensa che sia raro, è stata descritta la prova della trasmissione non sessuale tramite fomiti e possibilmente acqua . La TV può essere infettata da virus a RNA a doppio filamento (dsRNA) che possono avere implicazioni importanti per la virulenza trichomonal e la pathogensis della malattia .

Caratteristiche cliniche della TV

La maggior parte delle donne (85 %) e degli uomini (77 %) con TV sono asintomatici. Un terzo delle donne asintomatiche diventa sintomatico entro 6 mesi . Tra coloro che hanno sintomi, includono la scarica uretrale e la disuria. Tra le donne, i siti comuni di infezione includono la vagina, l’uretra e l’endocervice. I sintomi includono perdite vaginali (che è spesso diffusa, maleodorante, giallo-verde), disuria, prurito, irritazione vulvare e dolore addominale. Il pH vaginale normale è 4,5, ma con infezione TV questo aumenta notevolmente, spesso a > 5 . Coplitis macularis o fragola cervice è visto in circa il 5% delle donne, anche se con colposcopia questo sale a quasi il 50%. Altre complicazioni includono l’infezione dell’adnexa, dell’endometrio e delle ghiandole di Skene e Bartholin. Negli uomini, può causare epididimite, prostatite e diminuzione della motilità delle cellule spermatiche .

Sequele di TV

Risultati riproduttivi

Gli studi mostrano un’associazione tra TV e vaginite, cervicite, uretrite, vaginosi batterica, candidosi, virus herpes simplex di tipo 1 e tipo 2, Clamidia, gonorrea e sifilide . La TV è stata anche associata a risultati di nascita poveri come basso peso alla nascita, parto pretermine, malattia infiammatoria pelvica e rottura prematura delle membrane . Uno studio ha mostrato un’associazione tra infezione TV materna e disabilità intellettiva nei bambini . Anche se rara, l’infezione TV può essere trasmessa perinatalmente e causare infezioni vaginali e respiratorie nei neonati .

Acquisizione e trasmissione dell’HIV

Diversi studi trasversali e di coorte che hanno indicato un rischio più elevato di acquisizione dell’HIV tra TV+ rispetto alle donne TV . Questa maggiore suscettibilità è biologicamente plausibile per tre motivi: risposta infiammatoria ai risultati di infezione TV nella maggiore comparsa di cellule bersaglio HIV ; L’infezione da TV può compromettere la barriera meccanica all’HIV tramite emorragie mucose punteggiate ; e l’infezione da TV può modificare la normale flora vaginale rendendola più permissiva per la vaginosi batterica, che, a sua volta, può aumentare il rischio di acquisizione dell’HIV . Queste conseguenze facilitano l’HIV nelle donne con infezione da TV. Diversi studi hanno anche dimostrato un aumento dell’espressione dell’HIV tra le donne HIV+/TV+. Uno studio di Sorvillo et al. stima che in una comunità con un’alta prevalenza di TV, fino al 20% dell’HIV potrebbe essere attribuito all’infezione TELEVISIVA . Chesson et al. stimato che 6.il 2% di tutte le infezioni da HIV tra le donne statunitensi può essere attribuibile all’infezione da TV . Il controllo della TV, pertanto, può fornire una strategia economica per ridurre la trasmissione dell’HIV, specialmente in contesti in cui la TV è comune o tra sottogruppi che sono a più alto rischio per la TV come gli afroamericani .

Tra le donne HIV+, la TV è stata associata ad un aumento dello spargimento vaginale dell’HIV in diversi studi . Fortunatamente, il trattamento per la TV ha dimostrato una riduzione dello spargimento genitale dell’HIV in diversi studi. HIV + gli uomini con uretrite in Malawi, con TV diagnosticata da NAAT, hanno sperimentato una diminuzione dell’HIV seminale dopo il trattamento con MTZ . Lo spargimento vaginale dell’HIV è diminuito dopo il trattamento in una coorte di donne, diagnosticata con microscopia e cultura in Kenya , e un altro, diagnosticato con cultura, in Louisiana, Stati Uniti Questi dati sottolineano l’importanza dello screening e del trattamento tra le persone sieropositive.

HSV-2

TV sembra avere una simile associazione bidirezionale con Herpes Simplex virus II (HSV-2) come fa con HIV-1. Infezione concomitante con TV è stata associata con HSV-2 spargimento e le donne sono stati trovati per avere TV hanno una maggiore incidenza di HSV-2 .

Neoplasia

Evidenza che la TV è associata all’acquisizione di HPV, quindi potrebbe esserci un legame indiretto tra TV e neoplasia cervicale. Una meta-analisi ha rilevato che la TV era associata a un rischio di 1,9 volte di neoplasia cervicale . Studi su donne finlandesi, olandesi, belghe e cinesi hanno trovato quote elevate (1,4–2,0) di neoplasia cervicale tra le donne che hanno la TV o viceversa . Il suo nome è Sut trovato un’associazione tra TV e cancro alla prostata in uno studio ma non in uno studio successivo .

Diagnosi

La diagnosi della TV sta diventando più precisa e più test sono diventati disponibili nell’ultimo decennio. La microscopia a umido è stata utilizzata per molti decenni per diagnosticare la TV. Il test è poco costoso, a bassa tecnologia ed è punto di cura, tuttavia, è insensibile, in particolare negli uomini. Le sensibilità variano dal 50 al 70% a seconda dell’esperienza del lettore e devono essere lette entro 10 minuti dalla raccolta . Mentre la cultura ha una migliore sensibilità che montare bagnato, nelle donne è più costoso, richiede tempo, e dimostra anche scarsa sensibilità negli uomini. La mancanza di sensibilità della cultura è stata trovata in studi longitudinali sul trattamento TV. Uno studio sull’HIV-e uno studio sulle donne HIV + hanno scoperto che dopo il trattamento con MTZ a dose singola, l’infezione da TV non era rilevabile per mesi attraverso la coltura e poi riapparve in assenza di esposizione sessuale riportata sottolineando la necessità di test più sensibili rispetto alla cultura.

Le tecniche di sonda per acidi nucleici sono i test più sensibili, hanno un prezzo moderato e veloce, ma richiedono strumentazione. Questi test non sono considerati point-of-care. Il test APTIMA Trichomonas vaginalis (Hologic Gen-Probe, San Diego, CA) è stato approvato dalla FDA (Federal Drug Administration) degli Stati Uniti nel 2011 per l’uso con urina, tamponi endocervicali e vaginali e campioni endocervicali raccolti nella soluzione Hologic PreserveCyt (ThinPrep) solo da femmine. La sensibilità è del 95-100% e la specificità è anche del 95-100 %

Ci sono due test point-of-care (POC) che sono stati approvati dalla FDA degli Stati Uniti per la diagnosi di T vaginalis tra le donne, OSOM Trichomonas Rapid Test (Genzyme Diagnostics; Cambridge, MA), una tecnologia a flusso capillare immunocromatografico e Affirm VP III (Becton, Dickinson & Co.; Franklin Lakes, NJ), un test di sonda di acido nucleico che valuta per TV, G. vaginalis e C. albicans . Entrambi i test sono eseguiti su secrezioni vaginali e hanno una sensibilità superiore all ‘ 83% e una specificità superiore al 97%. I risultati del test OSOM sono disponibili in circa 10 min, mentre i risultati del test Affirm VP III possono essere disponibili entro 45 min. Xpert ® TV di Cepheid (Sunnyvale, CA) non è stato approvato dalla FDA, ma mantiene la promessa nei paesi poveri di risorse e per la diagnostica POC negli uomini.

È stato generalmente pensato che solo i campioni vaginali dovrebbero essere raccolti per i test TV tra le donne. Ci sono, tuttavia, alcune prove che i campioni endocervicali sono adatti. I campioni endocervicali sono stati trovati per essere 88% sensibili e 99% specifici per la TV da PCR rispetto a 90% e 99% per il tampone vaginale . Huppert ha dimostrato che i campioni endocervicali erano 100% sensibili e 98% specifici da TMA rispetto alla sensibilità e alla specificità del 100% per il campione vaginale utilizzando l’analisi della classe latente .

La prova di NAAT troppo presto dopo il trattamento può provocare la rilevazione del DNA residuo del trichomonad, così producendo i falsi positivi. Entro 2-3 settimane dopo il trattamento la maggior parte del DNA residuo è stata eliminata, tuttavia, uno studio ha trovato un tasso di falsi positivi del 15% a 3 settimane . La validità del test NAAT dopo il trattamento richiede un ulteriore esame.

Gestione e trattamento

Trattamento con 5-nitroimidazoli

Per quasi quattro decenni, il metronidazolo (MTZ) è stato il trattamento di scelta per la TV . MTZ appartiene alla famiglia della droga 5-nitroimidazole ed è segnalato per avere circa un tasso di successo di 95% nella cura della TV con i suoi composti relativi quali tinidazole (TNZ) e seconidazole . L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e gli Stati Uniti Centers for Disease Control and Prevention (CDC) linee guida per il trattamento della TV includono: MTZ o TNZ 2 gm in dose singola come regimi raccomandati, e MTZ 400-500 mg BID dose di 7 giorni come regime di trattamento alternativo. L’astinenza dall’uso di alcol deve continuare per 24 h dopo il completamento di MTZ o 72 h dopo il completamento di TNZ. Se un paziente fallisce la terapia con MTZ monodose, può essere somministrato TNZ monodose o MTZ a 7 giorni. Se questo non riesce, 2 g MTZ o TNZ per 5 giorni possono essere somministrati. Se questo fallisce e non vi è alcuna storia di ri-esposizione sessuale, una consultazione per il test di resistenza ai farmaci dovrebbe essere fatto. La consultazione e i test di suscettibilità TV sono disponibili negli Stati Uniti. da CDC (telefono: 404-718-4141; sito web: http://www.cdc.gov/std).

Trattamento tra donne in gravidanza e in allattamento

MTZ è un farmaco di classe B e diverse meta-analisi lo hanno trovato sicuro nelle donne in gravidanza in tutte le fasi della gravidanza . TNZ non è stato valutato in donne in gravidanza e rimane un farmaco di classe C. Il trattamento con 2 g di MTZ è raccomandato dal CDC in qualsiasi momento durante la gravidanza, mentre l’OMS non raccomanda il trattamento nel primo trimestre a meno che non sia indicato per la prevenzione di esiti di nascita indesiderati. Entrambe le entità suggeriscono una dose di 2 g.

Nelle donne che allattano a cui viene somministrato MTZ, la sospensione dell’allattamento al seno durante il trattamento e per 12-24 ore dopo l’ultima dose ridurrà l’esposizione del bambino al metronidazolo. Per le donne trattate con TNZ, si raccomanda l’interruzione dell’allattamento al seno durante il trattamento e per 3 giorni dopo l’ultima dose.

Il trattamento della TV recalcitrante o delle allergie a MTZ/NTZ

La TV persistente viene solitamente trattata con MTZ o TNZ multidose. Le reazioni più comuni riportate da metronidazolo sono orticaria ed edema facciale, mentre altre reazioni avverse includono vampate di calore, febbre e shock anafilattico da ipersensibilità di tipo immediato sono stati riportati. La de-sensibilizzazione può essere fatta, ma ha solo un tasso di cura del 42%. Se TV rimane persistente o il paziente è allergico a questi farmaci, altri trattamenti intravaginali sono stati studiati o sono sotto indagine TV tra cui: Acetarsolo , acido borico , Furazolidone, e paromomicina . La nitrazoxanide è stata esaminata come agente orale alternativo per la TV resistente alla MTZ, ma non è risultata molto efficace . Diverse terapie di combinazione tra cui TNZ più ampicillina e NTZ multidose . Alcuni estratti vegetali hanno mostrato attività anti-TV, ma questi non sono ancora stati testati in studi clinici .

Trattamento tra le donne con infezione da HIV

In uno studio clinico randomizzato (RCT) tra le donne con infezione da HIV con TV, la MTZ multidose è risultata superiore al trattamento a dose singola . Ulteriori analisi hanno rivelato che la superiorità è solo in presenza di vaginosi batterica (BV) . Gli studi hanno anche scoperto che la terapia antiretrovirale può interferire con l’efficacia di MTZ tra le donne con infezione da HIV .

È stato stimato che se la raccomandazione CDC per lo screening televisivo e il trattamento tra le donne HIV+ è seguita, che il costo della vita delle nuove infezioni da HIV prevenute si avvicinerebbe a US US 159,264,000 attraverso nuovi casi di HIV di trasmissioni secondarie a quelle da donna a uomo prevenute .

Infezioni ripetute / persistenti

Le infezioni ripetute sono comuni, che vanno dal 5 al 31% e condividono sequele simili alle infezioni primarie. Mentre è chiaro che il tasso di infezione di ripetizione TV è inaccettabilmente alto, la fonte di queste infezioni ripetute è meno chiara. Possibili fonti di positività al nuovo test dopo il trattamento sono: reinfezione da un partner basale non trattato / infetto, infezione da un nuovo partner o fallimento del trattamento. Ciascuna di queste fonti di nuovi test positivi richiede un approccio diverso per prevenire l’infezione in corso (vedere Fig. 1). Ad esempio, se la causa è la reinfezione, è necessario assicurare che i partner originali siano trattati (ad esempio, è necessario un trattamento partner accelerato o EPT). Se la fonte è un nuovo partner o un fallimento del trattamento, è necessario il rispreening.

Possibili cause di una ripetizione TV+ test dopo il trattamento, tra TV persone infette

Ci sono stati solo pochi studi randomizzati con buon seguito che hanno rispetto singola dose MTZ multi-dose. In questi studi, i tassi di cura per singe vs. multi-dose MTZ hanno dimostrato di essere simili (82-88% vs. 92-94 %) . Entrambi gli studi hanno rilevato che la dose singola presentava tassi più elevati di effetti indesiderati (in particolare nausea e vomito).

Uno studio che ha esaminato le origini dell’infezione ripetuta ha rilevato che il fallimento del trattamento è la causa più comune . Le potenziali cause di infezioni da recidiva precoce includono: resistenza ai farmaci, non aderenza al trattamento, fallimento del trattamento clinico o reinfezione da un partner non trattato. La terapia a dose singola ha eliminato l’aderenza come problema e i test di resistenza in vitro hanno costantemente dimostrato bassi tassi di resistenza. I tassi riportati di resistenza MTZ tra le donne per lo più non infette da HIV variano da 2,2-9,6% e sono stati solitamente risolti con un trattamento ripetuto con MTZ alla stessa dose o più alta . Le fonti più probabili di infezioni ripetute, quindi, sono fallimento del trattamento clinico o reinfezione da un partner non trattato.

In uno studio su HIV+ e HIV – donne, una grande percentuale delle infezioni ripetute è stata attribuita al fallimento del trattamento (cioè nessuna esposizione sessuale e nessuna resistenza ai farmaci) . La resistenza sembra svolgere solo un ruolo minore nello spiegare il probabile fallimento del trattamento. Le donne infette da TV a cui è stata somministrata una singola dose di MTZ e fornite di farmaci da consegnare ai loro partner sessuali, i tassi di infezioni ripetute sono stati elevati(8%) e quasi tutti (92%) sono stati attribuiti al fallimento del trattamento clinico . Le infezioni da TV ripetute tra le donne HIV + sono sostanzialmente più alte con tassi tra il 18,3 e il 36,9% e poiché questi studi hanno utilizzato la cultura, il tasso reale potrebbe essere ancora più alto. I meccanismi molecolari della resistenza clinica sono poco conosciuti.

Trattamento con partner sessuali

I partner sessuali dei pazienti con TV devono essere trattati. Comunemente, ai pazienti viene detto dai loro fornitori di dire ai loro partner di cercare test e trattamenti. Questo può essere problematico perché i test sensibili per gli uomini non sono prontamente disponibili. I fornitori possono considerare il trattamento di partner di paziente positivo presuntivamente. Un metodo di trattamento partner presuntivo è chiamato expedited partner therapy (EPT). L’EPT è la pratica clinica di trattare i partner sessuali dei pazienti con diagnosi di STI fornendo prescrizioni o farmaci al paziente da portare al suo partner senza che il fornitore di assistenza sanitaria esamini prima il partner.

Un RCT ha dimostrato che il trattamento in partner con 2 g TNZ ha determinato una riduzione di 4 volte delle infezioni ripetute tra le donne con indice TV+. Altri due studi con MTZ 2 g per partner maschi di donne infette da TV non hanno trovato alcun effetto di EPT o un effetto borderline . Mentre è possibile che i due studi che hanno utilizzato MTZ erano o sottodimensionato o non hanno utilizzato il braccio di controllo corretto, è anche possibile, che TNZ è un trattamento migliore per gli uomini.

Microbioma e TV

Ci sono state prove recenti che l’infezione TV cambia o viene modificata dal microbioma delle donne e il trattamento TV è alterato dal microbioma . Un possibile fattore nel fallimento del trattamento della TV sono i disturbi della flora vaginale. La vaginosi batterica (BV) è una condizione vaginale comune nelle donne in età fertile. La prevalenza di BV negli Stati Uniti varia dal 29% in un campione rappresentativo a livello nazionale (dove la prevalenza era 3.1 volte maggiore per le donne afro-americane rispetto ai bianchi), 44% in un gruppo di donne ad alto rischio di HIV e 56% tra i consumatori di droghe per iniezione . Come la TV, la BV può anche aumentare la suscettibilità di una donna all’infezione da HIV . Diversi studi hanno dimostrato una forte associazione tra TV e BV, il che significa che i due si verificano frequentemente come co-infezioni tra le donne. Mentre queste due infezioni vaginali hanno una sintomatologia simile e sono trattate con farmaci simili, il dosaggio non è lo stesso.

La TV è stata trovata per accadere più spesso in presenza di donne con una specie recentemente identificata di Mycoplamsa chiamata Mnola o Candidatus Mycoplasma girerdii . Brotman et al. ha scoperto che la TV era associata al microbiota vaginale costituito da basse proporzioni di lattobacilli e alte proporzioni di micoplasma, Parvimonas, Sneathia e altri anaerobi .

In uno studio di screening su donne sieropositive, la prevalenza della TV era più alta tra le donne che avevano alterato la flora vaginale e che la maggior parte (61,0 %) delle donne HIV+/TV+ aveva anche BV . Questo alto tasso di BV che accompagna l’infezione TV tra le donne HIV+ ha implicazioni per le decisioni di trattamento poiché MTZ multidose è raccomandato per BV. Martin et al. ha scoperto che la prevalenza della TV era più alta nelle donne con punteggi intermedi Nugent confermando le osservazioni di Hillier et al. e Gatski . Un’analisi della mappa di calore dei dati di pyrosequencing ha mostrato che la flora vaginale delle donne 18/30 TV+ aveva un microbiota unico simile caratterizzato da un’elevata abbondanza di Mycoplasma ssp o Ureaplasma ssp. e relativamente bassa abbondanza di Lactobaccilus spp. e Gardnerella spp, suggerendo che la TV influenza direttamente l’ambiente microbico e conferma la potenziale importanza delle interazioni tra TV e microbiota vaginale.