4. Discussione

I nostri risultati indicano una prevalenza di carenza di vitamina B12 del 22,2% nei pazienti con diabete di tipo 2 che assumono metformina a lungo termine, con dosi giornaliere più elevate significativamente associate a carenza di vitamina B12. Fattori diversi dalla dose di metformina associata a carenza di vitamina B12 erano età, consumo di alcol, anemia, integratori multivitaminici e livelli di ALT. Inaspettatamente, la durata dell’uso di metformina non ha mostrato un’associazione significativa con la carenza di vitamina B12. I livelli sierici di omocisteina hanno mostrato una significativa correlazione negativa con i livelli sierici di vitamina B12 e differenze significative tra i gruppi con carenza di vitamina B12 e quelli normali. Nel gruppo con carenza di vitamina B12, il 49% dei pazienti ha mostrato livelli di omocisteina contemporaneamente elevati, suggerendo una vera carenza tissutale.

Il” golden standard ” per definire la carenza di vitamina B12 non è ancora stato stabilito, poiché esistono vari metodi per misurare la vitamina B12 sierica, i corrispondenti valori normali e i risultati della ricerca. Uno studio che riportava una specificità inferiore ha mostrato che il 60% dei pazienti presentava sintomi di carenza di vitamina B12 quando il livello di B12 era <200 pg/mL e il 90% a <100 pg/mL. In generale; tuttavia, i livelli sierici di vitamina B12 possono essere interpretati come segue: > 300 pg / mL, la carenza di B12 è improbabile (probabilità dell ‘ 1% -5%); da 200 a 300 pg / mL, possibile carenza di B12 (probabilità del 5% -15%); <200 pg/mL, coerente con carenza di B12 (specificità del 90% -100%). Su questa base, la carenza biochimica di vitamina B12 è stata definita come siero B12 < 300 pg / mL, non accompagnata da carenza di acido folico sierico, in questo studio. In altri studi, è stato raccomandato che altri metaboliti, come l’omocisteina o l’acido metilmalonico (MMA), siano misurati insieme poiché è difficile definire la vera carenza di vitamina B12 come livelli sierici di vitamina B12 da soli. Se omocisteina e MMA sono elevati insieme ai bassi valori di vitamina B12, si spiega che hanno sensibilità dall ‘ 85% al 98%. Sebbene i valori di MMA non siano stati misurati, i valori di omocisteina sierica sono stati misurati in questo studio. Pertanto, la definizione di carenza di vitamina B12 è stata secondariamente definita come vitamina B12 <300 pg/mL e omocisteina > 13,7 µmol/L, e ancora una volta è stata eseguita l’analisi. Non c’è stata differenza nei risultati complessivi, sia quando 247 pazienti con solo bassi livelli sierici di vitamina B12 sono stati definiti come carenza di vitamina B12, sia 121 pazienti con bassi valori di vitamina B12 e alti valori di omocisteina sono stati definiti come carenza di vitamina B12.

La prevalenza della carenza di vitamina B12 dopo l’uso di metformina è stata riportata tra il 6% e il 30%, variando con la razza, i valori standard di vitamina B12 e l’uso di metformina. Un ampio studio prospettico ha riportato una prevalenza del 20,3% di carenza di vitamina B12 dopo 9.5 anni di uso di metformina e un ampio set di dati forniti dal National Health and Nutrition Examination Survey hanno mostrato una prevalenza del 22% quando la carenza di vitamina B12 è stata definita come livelli inferiori a 300 pg/mL. Un recente studio su 799 pazienti del College of Medicine dell’Università Cattolica di Corea ha mostrato una minore prevalenza di carenza di vitamina B12 (9,5%) e livelli medi più elevati di B12 (662,5 ± 246,7 pg/mL) rispetto al presente studio. Le ragioni della differenza possono includere differenze nei metodi di prova, differenze nel consumo di alcol e differenze nelle dosi di uso di metformina. Alcuni studi si sono concentrati sull’impatto della durata e delle dosi di metformina sulla carenza di vitamina B12. Nello studio precedentemente menzionato, sia la durata che la dose giornaliera di metformina erano significativamente associate alla carenza di vitamina B12, con valori di cut-off di 4 anni e 1100 mg/die, rispettivamente. In un altro studio, la dose di metformina ha avuto una relazione negativa con i livelli di vitamina B12 e un aumento di 1 mg della dose giornaliera di metformina è stato associato a una diminuzione di 0,042 pg/mL nei livelli di vitamina B12, ma la durata dell’uso di metformina non ha mostrato effetti significativi. Allo stesso modo, diversi ulteriori studi hanno riferito che la dose giornaliera è più fortemente associata alla carenza di vitamina B12 rispetto alla durata. I nostri risultati indicano che un aumento di 1 mg/d della dose di metformina ha ridotto i livelli di vitamina B12 di 0,142 pg / mL, ma la durata dell’uso non ha avuto effetti significativi. Complessivamente, i risultati di questi studi e il nostro studio indicano che è importante tenere conto della dose di metformina nelle raccomandazioni per lo screening per la carenza di vitamina B12, e non solo della durata dell’uso di metformina.

La vitamina B12 è coinvolta nell’attività della metilmalonil-CoA mutasi e nella via della metionina sintasi nelle cellule. La carenza intracellulare di vitamina B12 interferisce con entrambe queste vie e aumenta MMA e omocisteina, che sono indicatori biochimici di efficacia metabolica. Pertanto, se una diminuzione dei livelli sierici di vitamina B12 non è accompagnata da un aumento dei livelli di MMA e omocisteina, ciò potrebbe essere interpretato come una semplice diminuzione plasmatica dei livelli di vitamina B12, piuttosto che una vera carenza tissutale. In effetti, alcuni studi hanno riportato che le diminuzioni della vitamina B12 dopo il trattamento con metformina erano solo diminuzioni plasmatiche, senza un aumento dei livelli di omocisteina. Leung et al hanno suggerito che la metformina ha ridotto solo il livello di plasma non funzionale B12, la parte legata all’aptocorrina e non la parte attiva legata alla transcobalamina. Secondo lo studio di Greibe, la vitamina B12 plasmatica è diminuita del 22% nei ratti trattati con metformina, mentre la vitamina B12 totale nei tessuti e negli organi non è diminuita e l’accumulo di B12 nel fegato è stato osservato. Tuttavia, altri studi hanno scoperto che i pazienti che assumevano metformina avevano diminuito i livelli di vitamina B12 e aumentato i livelli di omocisteina, suggerendo una vera carenza di tessuto e un consenso non è stato ancora raggiunto. Nel presente studio, i livelli sierici di omocisteina hanno mostrato una significativa correlazione negativa con i livelli sierici di B12 e differenze significative tra i gruppi con carenza di vitamina B12 e quelli normali. Inoltre, il 49% dei pazienti nel gruppo con carenza di vitamina B12 ha mostrato livelli di omocisteina contemporaneamente elevati, mentre nel gruppo normale, solo il 18% ha mostrato livelli elevati di omocisteina. Questo risultato supporta l’ipotesi che la vitamina B12 diminuisca a causa dell’uso di metformina indica una diminuzione a livello tissutale. Naturalmente, la misurazione di marcatori aggiuntivi, come olotranscobalamina, MMA, globuli rossi-B12 e concentrazioni plasmatiche di indici di metilazione può fornire una valutazione più completa della vera carenza, ma sono oltre lo scopo di questo studio. È necessario un ampio studio prospettico che misuri marcatori più funzionali per garantire il supporto a questa ipotesi.

Il significato clinico della carenza di vitamina B12 risiede nell’anemia megaloblastica e nella neuropatia. In questo studio, l’anemia era un fattore significativo correlato alla carenza di B12, anche dopo l’aggiustamento per altri confondenti; ma in altri studi, c’erano pochi pazienti con anemia megaloblastica tipica (MCV >100 fL). In tutto, 13 pazienti hanno mostrato MCV > 100 fL, e solo 1 era carente di vitamina B12. Questo può essere dovuto al fatto che vari fattori, come l’età e la nutrizione, giocano parti nella carenza di vitamina B12, insieme ad altri fattori, come l’anemia da carenza di ferro e l’anemia dovuta a malattie croniche. Questo risultato è supportato da altri studi che hanno rilevato che il 30% dei pazienti, anche quelli con anemia dovuta a carenza di vitamina B12, aveva MCV normali. Poiché questo studio ha seguito un disegno trasversale, non possiamo giudicare la relazione causale, ma i nostri risultati indicano l’anemia affetta da carenza di vitamina B12.

La neuropatia dovuta a carenza di vitamina B12 indotta da metformina è stata studiata e riportata numerose volte, ma le relazioni causali rimangono poco chiare. Come è stato recentemente riportato, la carenza di vitamina B12 dovuta all’uso di metformina potrebbe non essere correlata alla neuropatia se si tratta di una semplice carenza di plasma. Le differenze nella prevalenza della neuropatia tra il gruppo B12-carente e il gruppo normale in questo studio erano statisticamente significative, ma non vi era alcuna relazione significativa tra carenza di vitamina B12 e neuropatia dopo l’aggiustamento per vari fattori. Sebbene sia quasi impossibile distinguere clinicamente la neuropatia causata da carenza di vitamina B12 dalla neuropatia diabetica, la neuropatia deve essere comunque monitorata attentamente, poiché la diagnosi precoce e il trattamento migliorano la prognosi.

Il meccanismo con cui la metformina riduce i livelli sierici di vitamina B12 non è stato chiarito, ma l’ipotesi più probabile è che la metformina interferisca con l’azione della membrana calcio-dipendente responsabile dell’assorbimento del fattore intrinseco della vitamina B12 nell’ileo terminale. Pochi studi hanno studiato se tali difficoltà di assorbimento causate dalla metformina potrebbero essere migliorate mediante l’integrazione di multivitaminici, che di solito contengono piccole quantità di vitamina B12 a 2-30 ug/d. Un recente documento di revisione raccomandava l’uso di integratori vitaminici per i pazienti in trattamento a lungo termine con metformina per prevenire diminuzioni di vitamina B12, anche Inoltre, uno studio retrospettivo ha dimostrato che tra gli utenti di metformina, l’uso multivitaminico era associato a una minore prevalenza di carenza di vitamina B12 (OR aggiustato = 0,14; IC 95% = 0,04, 0.54) rispetto a quelli che non utilizzano multivitaminici. Tuttavia, nella maggior parte degli altri studi che hanno studiato la supplementazione con multivitaminici, non è stata osservata alcuna influenza significativa sulla carenza di vitamina B12. Nel presente studio, il livello medio di vitamina B12 nei pazienti che assumevano multivitaminici era 715,1 ± 340,4 pg/mL e quello nei pazienti che non assumevano multivitaminici era 410,8 ± 173,4 pg/mL (P < .001). Dopo la regolazione per vari confondenti, i nostri risultati indicano che l’integrazione multivitaminica è stata significativamente associata a una minore prevalenza di carenza di vitamina B12 e a una riduzione O di sviluppare una carenza. Suggeriamo che i risultati con una differenza così significativa siano stati derivati, poiché lo studio ha studiato e confrontato i pazienti i cui record hanno mostrato di aver consumato regolarmente integratori vitaminici per più di 6 mesi. Tuttavia, la mancanza di una comprensione dettagliata della dose di vitamina B12 contenuta nel multivitaminico è una delle principali limitazioni del nostro studio. Ulteriori studi ben progettati dovrebbero essere condotti per confermare la validità dell’uso multivitaminico per prevenire la carenza di B12.

La forza di questo studio risiede nell’ampia popolazione campione, in particolare di persone asiatiche su cui sono state condotte poche ricerche. Abbiamo anche osservato l’effetto della durata e della dose di metformina sulla carenza di vitamina B12; inoltre, questo studio ha esaminato fattori più correlati (sintomi di neuropatia, livelli di omocisteina, uso multivitaminico, ecc.) Abbiamo ulteriormente definito la carenza di vitamina B12 come un gruppo con carenza di vitamina B nel siero e aumento dell’omocisteina e lo abbiamo confrontato con il gruppo che mancava solo di vitamina B12 nel siero. Tuttavia, questo studio ha avuto diverse limitazioni oltre a una serie di problemi di cui sopra. In primo luogo, l’approccio di studio trasversale non ha potuto sondare la relazione causale tra vari fattori e la carenza di vitamina B12. In secondo luogo, è possibile che il nostro record fosse insufficiente per catturare una rappresentazione accurata dei pazienti con un periodo molto lungo di uso di metformina, o che avevano cambiato il loro ospedale. Pertanto, le informazioni sulla durata dell’uso di metformina dipendevano dalla memoria dei pazienti e le informazioni potevano essere imprecise. In terzo luogo, le dosi giornaliere di metformina sono state determinate calcolando la media degli ultimi 6 mesi e non hanno coperto l’intera durata dell’uso di metformina. Poiché questo studio non era prospettico, non vi erano informazioni sufficienti per calcolare con precisione la dose cumulativa durante il periodo totale di uso di metformina. In quarto luogo, gli alimenti animali come carne, pesce e latticini sono ricchi di vitamina B12. Pertanto, per ridurre i parametri confondenti, le diete dei pazienti dovrebbero essere studiate. Tuttavia, non abbiamo potuto ottenere informazioni dettagliate sulla questione, e solo accertato se un paziente era vegetariano o no. Infine, il nostro studio si basava solo sui sintomi soggettivi dei pazienti per la diagnosi di neuropatia, senza condurre esami neurologici dedicati che potessero dare risultati oggettivi; in quanto tale, ciò potrebbe aver portato ad un aumento dei risultati falsi negativi.