Un must per una migliore qualità della vita

I. Paul Singh, MD

Risolvere i floater vitrei sintomatici è stata una mia passione negli ultimi 6 anni. Ad oggi, ho eseguito più di 4.000 trattamenti laser per affrontare questa condizione. Sulla base della mia esperienza, posso confermare che i galleggianti, piccoli o grandi, possono avere un enorme impatto sulla soddisfazione del paziente e sulla qualità della vita.

In passato, gli oftalmologi tendevano a minimizzare l’impatto che i floater hanno sui pazienti perché mancava una valida opzione per trattarli. Oggi, un certo scetticismo che circonda il trattamento del galleggiante del laser (LFT) rimane, principalmente derivando dalla paura delle complicazioni potenziali. Tuttavia, come è comune in oftalmologia, la tecnologia per la vitreolisi laser è migliorata, così come le indicazioni e il profilo di sicurezza.

Storicamente, l’unico trattamento offerto per i floater vitrei era pars plana vitrectomy (PPV). Sfortunatamente, non tutti i pazienti sono buoni candidati per il PPV; per questi pazienti, l’unica opzione era osservare molti dei tipi comuni di floater, come un anello di Weiss o altre opacità vitree solitarie. Tuttavia, questi galleggianti possono ancora influenzare negativamente la qualità della vita di un paziente.

Ora, con i progressi della tecnologia laser, la definizione di opacità vitrea clinicamente significativa è cambiata: la sintomatologia non deve essere così grave come quella per la vitrectomia. I floater più piccoli che spesso sono stati considerati non abbastanza clinicamente significativi da giustificare un intervento chirurgico (anelli di Weiss, nuvole amorfe e stringhe) sono ora potenziali candidati per il trattamento. Quindi, i pazienti che sono stati storicamente ignorati possono ora essere trattati prima nel processo della malattia. È importante notare che LFT non è destinato a sostituire o competere con la vitrectomia. Il paziente ideale per LFT è diverso da quello per la vitrectomia.

La visualizzazione è uno dei fattori chiave di differenziazione tra un laser standard Nd:YAG e la tecnologia laser ora disponibile per la vitreolisi. Con un laser standard Nd: YAG, la torre di illuminazione proviene dal basso (posizione non assiale) e il raggio di mira proviene da un percorso ottico diverso, che si incontra nella capsula posteriore. Questo è ottimo per le capsulotomie, ma, se un galleggiante è più posteriore, il chirurgo non può vederlo perché il raggio di mira, la torre di illuminazione e il laser si incrociano e la vista si perde a pochi millimetri dietro l’obiettivo. È anche impossibile ottenere qualsiasi contesto spaziale per determinare la posizione del galleggiante in relazione alla retina con i tradizionali laser Nd:YAG.

Con il laser che uso per eseguire la vitreolisi (YAG Reflex Laser Systems, Ellex), posso visualizzare non solo dietro la capsula ma fino alla retina. La torre di illuminazione e il fascio di trattamento sono sullo stesso percorso ottico, che fornisce un’illuminazione coassiale vera e titolabile e massimizza il contesto spaziale. Il laser può sparare in qualsiasi posizione della lampada a fessura. Con questo laser, abbiamo la capacità di titolare l’illuminazione per fornire il miglior contrasto con il galleggiante, fornendo allo stesso tempo una sufficiente consapevolezza spaziale con la lente e la retina.

L’energia erogata differisce con la tecnologia attuale per migliorare l’efficacia e l’efficienza. Questi laser utilizzano un fascio di energia troncato, che consente una minore dispersione di energia. Usando anche 5 o 6 mJ, possiamo rompere un galleggiante e causare la vaporizzazione in un’area molto piccola. Un anello Weiss più piccolo richiede in genere circa 200 a 300 colpi per sessione, e il trattamento è completo quando si osserva la risoluzione. I floater più grandi—le nuvole amorfe e le stringhe—rispondono bene alla vitreolisi laser ma possono richiedere più sessioni per la risoluzione dei sintomi.

Uno dei timori citati dagli scettici di LFT riguarda la quantità di energia laser richiesta. Tuttavia, la relazione tra energia laser e dispersione nell’occhio non è lineare. Un mJ equivale a circa 110 µm di zona di convergenza (onda d’urto), ma quando se fino a 10 mJ, che aumenta solo a 200 µm. Non stiamo aumentando linearmente quanta energia è negli occhi. Inoltre, a differenza della vitrectomia, stiamo tagliando o vaporizzando i fili vitrei piuttosto che tirare o tirare direttamente sul vitreo.

Dal punto di vista della sicurezza, gli eventi avversi possono accadere se non si ha familiarità con il laser e le sfumature di massimizzare la visualizzazione. È possibile colpire l’obiettivo se focalizzato troppo vicino all’obiettivo o colpire la retina se focalizzato sulla retina. Questi eventi avversi possono essere evitati non sparando quando troppo vicino a quelle strutture. Alcuni scettici indicano studi che osservano il rischio di distacco della retina e di edema maculare cistoide (CME); è importante ricordare che quegli studi hanno utilizzato laser più vecchi e molte delle popolazioni di pazienti studiate avevano una storia di distacco della retina prima della LFT. Shah et al1 hanno condotto il primo studio controllato con placebo, randomizzato, mascherato utilizzando i laser più recenti. A 1 anno, non sono stati osservati eventi avversi nel braccio di trattamento e, incidentalmente, è stato osservato un difetto retinico nel braccio placebo.

Io e i miei colleghi abbiamo condotto un’analisi retrospettiva di 1.272 procedure eseguite in 680 pazienti con floater amorfi e Weiss ring.2 Sono stati registrati dieci eventi avversi, comprendenti sette casi di picchi di IOP, due casi di colpire la lente e un’emorragia retinica. L’emorragia retinica si è risolta in 3 mesi senza effetti a lungo termine. Non ci sono stati problemi infiammatori, nessuna osservazione della camera anteriore o della riacutizzazione delle cellule vitree, nessuna esacerbazione della retinopatia diabetica e nessuna progressione della membrana epiretinica o della CME.

Penso a LFT a PPV come trabeculoplastica laser selettiva alla chirurgia filtrante nel glaucoma. Non vogliamo necessariamente assumere il rischio di un down-time postoperatorio con la chirurgia tradizionale del glaucoma, quindi optiamo per la SLT come terapia di prima linea o precedente per pazienti da lievi a moderati. Allo stesso modo, offro LFT a pazienti che non sono buoni candidati per il PPV o che sono stati informati da un chirurgo vitreoretinico che il PPV non è garantito per il loro tipo di galleggiante, come un anello Weiss. Il nostro tasso di successo per i pazienti con Weiss ring floaters è superiore al 93% di soddisfazione del paziente.2 Linea di fondo, è possibile alleviare veramente la sofferenza dei pazienti e migliorare notevolmente la loro qualità della vita con LFT.

1. Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolysis vs sham YAG vitreolysis per floaters vitreo sintomatico. JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):918-923.

2. Singh IP. Trattamento dei floater vitrei: soddisfazione del paziente e complicanze della moderna vitreolisi YAG. Paper presentato a: ASCRS / ASOA Annual Meeting; Maggio 6-10, 2016; New Orleans, LA.

Procedere Con Attenzione

Chirag Jhaveri, MD

Come un esperto della retina, riconosco che vitreali sono un problema reale. Non appartengo alla vecchia scuola di pensiero che suggerisce di dire semplicemente ai pazienti con floater di non preoccuparsi e mandarli a casa. In questo giorno ed età, abbiamo la tecnologia necessaria per affrontare questa condizione. Sebbene la maggior parte dei pazienti possa tollerare i floater, ci sono certamente pazienti che saranno inevitabilmente disturbati da questa condizione, sia a causa dei floater stessi o del loro tipo di personalità.

Con la vitreolisi laser, più energia entra nell’occhio rispetto a qualsiasi altra procedura laser Nd:YAG. Il trattamento richiede tipicamente da 6 a 8 mJ di energia laser e da 200 a 300 colpi laser per sessione. La maggior parte dei pazienti richiede più di una sessione. Fornire questa quantità di energia nell’occhio non è privo di potenziali complicazioni. Ho avuto pazienti indirizzati a me con rotture capsulari posteriori che richiedono un intervento chirurgico di cataratta e vitrectomia entro 1 o 2 settimane. Ho anche trattato pazienti con aumento della IOP che non diminuirebbe al massimo gocce; invece di filtrare la chirurgia, abbiamo eseguito la vitrectomia, che poi ha abbassato la IOP. Lacrime retiniche, distacchi retinici, emorragie retiniche, danni al nervo ottico e CME sono stati riportati anche dopo la vitreolisi laser.1

In uno studio prospettico,2 ricercatori hanno assegnato casualmente 52 pazienti alla vitreolisi laser o alla vitreolisi laser fittizia. Hanno scoperto che il 54% dei pazienti nel gruppo di vitreolisi laser ha notato un miglioramento sintomatico, rispetto al 9% nel gruppo sham. Sebbene sia positivo che la metà dei pazienti abbia avuto un miglioramento, quasi la metà non lo ha fatto. Questo è potenzialmente problematico per una procedura che ha un costo out-of-pocket per i pazienti e talvolta richiede più sessioni di trattamento. Inoltre, gli investigatori hanno utilizzato la fotografia e l’OCT per visualizzare i galleggianti vitrei pre e postoperatori. Hanno notato una risoluzione del 95% dei floater all’esame. Ma, come notato sopra, solo il 54% dei pazienti ha avuto un miglioramento dei loro sintomi. Ciò può implicare che, sebbene efficace, la vitreolisi laser non possa necessariamente affrontare il problema sottostante dei pazienti.

In uno studio precedente su 39 pazienti,3 38% ha riportato un beneficio moderato o significativo dalla vitreolisi laser, mentre il 61,5% non ha riscontrato alcun miglioramento. Dei pazienti che hanno richiesto il PPV successivo, il 93,3% ha manifestato una risoluzione dei sintomi. Secondo me, non possiamo sbagliare con il PPV, e il PPV che eseguiamo oggi non è la vitrectomia di tuo padre; queste sono vitrectomia a piccola incisione con un ottimo profilo di sicurezza. Inoltre, il PPV è una procedura coperta.

Le opacità vitree sono un cambiamento complesso nel gel vitreo. È necessaria un’attenta valutazione per identificare i candidati ideali per la vitreolisi laser. È importante che il chirurgo che valuta i pazienti per i floater vitrei sia in grado di fornire opzioni alternative per coloro che non sono candidati ideali per la vitreolisi laser.

1. Hahn P, Schneider EW, Tabandeh H, Wong RW, Emerson GG. Complicazioni riportate dopo la vitreolisi laser. JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):973-976.

2. Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolysis vs sham YAG vitreolysis per floaters vitreo sintomatico. JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):918-923.

3. Delaney YM, Oyinloye A, Benjamin L. Nd:vitreolisi YAG e vitrectomia pars plana: trattamento chirurgico per i floater vitrei. Occhio (Lond). 2002;16(1):21-26.