MC-12W Perdita di controllo in orbita sull’Afghanistan: Lezioni in corsi di Formazione e Urgenti Esigenze Operative (UORs)

il 27 aprile 2013 US Air Force (USAF) Beechcraft MC-12W Libertà King Air 350, 09-0676, del 361st di Spedizione Reconnaissance Squadron (361 ERS), ha subito una Perdita di Controllo in Volo (LOC-I), e si è schiantato a 110 miglia a nord-est di Kandahar, in Afghanistan durante un combattimento di Intelligence, Sorveglianza e Ricognizione (ISR) missione. L’equipaggio di quattro persone è stato ucciso al momento dell’impatto. L’equipaggio era composto da un comandante di missione (seduto sul sedile anteriore destro, con un display secondario pieghevole e una tastiera per l’uso sulla stazione), pilota, operatore di sensori e operatore di sistemi tattici.

Esaminiamo i risultati dell’USAF Accident Investigation Board.

L’Unità e l’MC-12W Liberty

Il 361 ERS avevano fornito supporto ISR in Afghanistan dal maggio 2010 volando quasi 20.000 sortite e oltre 100.000 ore di volo in combattimento (75% di tutte le missioni ISR in teatro). Gli investigatori dicono:

L’unità aveva un tempo operativo elevato, conducendo operazioni 24/7 con un tasso di successo del 99,96%, il che significa che il 99,96% delle volte in cui un comandante della forza di terra si aspettava di avere un sovraccarico MC-12W, era lì.

Al momento dell’incidente, circa il 60% degli equipaggi erano “flow-through” (in servizio temporaneo con il programma MC-12W di altri sistemi d’arma) e il 20% di tutti gli equipaggi dispiegati ruotava ogni mese.

è il singolo più richiesti asset nell’AOR, è stato determinante per la cattura o l’eliminazione di oltre 700 high value target, e ha salvato innumerevoli coalizione di vita attraverso la guarda e ordigni improvvisati (IED) rilevamento

MC-12W Liberty programma è stato avviato nel 2008 per il campo immediato ISR capacità di Iraq e in Afghanistan, e andò dal contratto di combattimento prima sortita in soli 8 mesi, modificando il KA350. Questi KA350 avevano il sistema avionico Rockwell Collins Pro Line 21 cockpit.

Il programma MC-12W è stato chiamato “Project Liberty”” come omaggio al programma Liberty Ship dell’era della seconda guerra mondiale ” dei mercantili prodotti in serie. I sistemi di missione sono stati integrati dalle comunicazioni L-3, con 22.000 ore uomo necessarie per ogni conversione. La prima missione di combattimento è stata intrapresa in Iraq il 10 giugno 2009. L’acquisto di MC 1 miliardo MC-12W era destinato a colmare una lacuna ISR fornendo video full-motion e segnali dati di intelligence in tempo reale fino alle truppe di terra.

Significativamente:

Questa urgenza ha portato a diversi aspetti del programma non essere normalizzati, che ha creato un aumento del rischio, in particolare l’inesperienza dell’equipaggio e la mancanza di istruttori nella zona di combattimento.

Inoltre, il di

…”flowthroughs” lo prestato al programma da altri sistemi d’arma per 9 mesi e poi restituito alla loro cellula primaria,……inesperienza continua nel programma. Circa il 60% degli equipaggi del 361 ERS erano” flow-through”al momento

Gli investigatori notano che rispetto a un King Air 350″verde”:

the l’MC-12W ha oltre 40.000 parti e sistemi aggiuntivi e diversi sistemi aerodinamici. characteristics…It è dotato di…. una serie di antenne e altre apparecchiature esterne, pesa di più e ha più resistenza rispetto al King Air 350.

Tuttavia, sorprendentemente:

L’MC-12W non ha subito normali test di sviluppo o operativi per tenere conto di queste differenze.

Programmi di modifica simili per esigenze operative urgenti altrove non hanno saltato questi elementi essenziali, anche se implementati rapidamente in risposta a esigenze urgenti in sala.

Il volo incidente MC-12W, 27 aprile 2013, Afghanistan

L’MC-12W era stato incaricato di una missione di sorveglianza di 5 ore. Era dotato di un CVR ma non di un FDR.

Dopo il decollo alle 1157 ora locale, l’aereo, nominativo internazionale Independence 08, ha incontrato accumuli di cumulo torreggianti isolati in rotta verso la loro area operativa. L’operatore del sensore ha riferito di essere arrivato sulla stazione utilizzando Internet Relay Chat (mIRC) a 1229. Questo era il metodo principale di comunicazione sia con il controllo del traffico aereo (ATC) e la loro unità di tasking.

On-station, l’equipaggio ha incontrato una nube un rapido edificio torreggiante cumulus (TCU) nube a 17.000 a 24.000 ft al centro della loro area di orbita. Mentre erano nella loro prima orbita, gli aerei erano nelle nuvole circa la metà del tempo, e l’aereo stava vivendo una turbolenza da leggera a moderata. Tuttavia, non vi è alcuna indicazione che l’aeromobile abbia incontrato gravi turbolenze o ghiaccio significativo durante il volo.

A 1234, l’operatore del sistema ha commentato in mIRC, “looking guardando sparsi e rotti 16-170 , oltre a questa cosa gigante che stiamo volando intorno andando fino a circa FL240 ”. Il TCU ha continuato a crescere e ad andare alla deriva nell’orbita dell’aereo, spingendo una richiesta di salire da 20.000 piedi a 23.000 piedi (equivalente a salire da 13.800 a 16.800 piedi sopra il livello del suolo). Questo è stato approvato tramite mIRC. L’aereo era in orbita a sinistra in IMC al momento e si prepara a spostare la posizione dell’orbita per tracciare meglio un bersaglio a terra attivo.

Il Pilota avviato la salita a 1240:10 via il pilota automatico, utilizzando il passo costante o costante la velocità verticale (VS) modalità piuttosto che il Livello di Volo Cambiare (FLC) modalità. In queste tre modalità, il pilota deve regolare manualmente le strozzature, ma significativamente solo nella modalità FLC verrà mantenuta una velocità costante. Le altre due modalità richiedono attenzione e input manuale per mantenere la velocità dell’aria. Gli investigatori riferiscono che circa la metà dei piloti MC-12W avrebbe tipicamente utilizzato la modalità VS in tali circostanze.

Il pilota stava contemporaneamente effettuando la regolazione dell’orbita desiderata per un migliore servizio di tracciamento di un bersaglio attivo. Circa 10 secondi dopo l’inizio della salita, la velocità di salita era aumentata e altri 5 secondi dopo il pilota notò che la velocità stava diminuendo (da 150 a 116 nodi durante gli ultimi secondi di volo controllato).

Altri 7 secondi dopo, il comandante della missione disse: “Va bene, firewall”, ordinando di far avanzare completamente le manette, suggerendo che era consapevole che la velocità stava cadendo ma non che uno stallo fosse immanente poiché abbassare il naso per ridurre l’angolo di attacco sarebbe stato più appropriato. Questo aumento di potenza avrebbe provocato un imbardata della mano sinistra (cioè nella direzione in cui l’aereo stava già girando).

I ricercatori hanno commentato che:

La tecnica di recupero dello stallo dipende dalla configurazione dell’aeromobile, ma generalmente comporta la riduzione dell’angolo di attacco dell’ala, l’aumento della velocità dell’aria e il recupero e il mantenimento del volo coordinato. Il programma MC-12W utilizza velocità di stallo King Air 350 pubblicate poiché non ci sono velocità di stallo pubblicate appositamente per l’MC-12W.

Sebbene sia stato dichiarato che sono stati condotti alcuni test limitati, il Presidente dell’AIB ha concluso che “le differenze effettive sono sconosciute” e “le differenze aerodinamiche tra MC-12W e King Air 350 influenzerebbero logicamente la velocità di stallo e le caratteristiche di recupero”.

Un secondo dopo il pilota automatico si disimpegnò e un altro secondo dopo il video feed fu perso e il segnale di avviso dell’angolo di banco suonò, indicando che l’aereo era ora inclinato a oltre 50°.

Poco dopo l’avviso di velocità eccessiva del velivolo suonava, seguito dal suono del corno del carrello di atterraggio. Il clacson del carrello di atterraggio indica che le manette sono state ridotte al minimo. Alle 1241: 44 il CVR registrò suoni che indicavano oggetti che volavano all’interno dell’aeromobile. Gli investigatori ritengono che questo indichi che l’aereo è entrato violentemente in rotazione.

Una rotazione potrebbe derivare da un volo scoordinato per correggere l’eccessiva sponda sinistra, mentre in stallo, combinato con la tendenza di imbardata sinistra di due motori alla coppia massima.

Il tono di avviso dell’angolo di banco si è fermato. Se un display di volo primario (PFD) ritorna alla modalità ‘Nessun dato calcolato’ a causa di pitch >30° nose-up o >20° nose-down o un angolo di banco >65° o cambio di imbardata superiore a 125°/s, l’avviso di angolo di banco stop, e il PFD sarebbe vuoto tranne che per i galloni rossi che puntano verso l’orizzonte.

Un secondo dopo il pilota ha detto “Whoa, pull up”. Questo ha suggerito il pilota tirato in direzione dei galloni. Simile al 2009 Air France Airbus A330 F-GZCP AF447 anche se un incidente puramente stallo correlati:

Sommando ascensore, in altre parole, “tirare su,” o di nuovo sul giogo, sarebbe in contrasto con la corretta rotazione o procedure di recupero a spirale.

Il comandante della missione ha detto 3 secondi dopo “Occhi dentro. Guarda la tua velocità”, prima di prendere il controllo. Tuttavia, non è stato in grado di recuperare l’aereo nei successivi 30 secondi prima dell’impatto.

Prima dell’impatto, una parte della punta dell’ala destra si separava dall’aeromobile a causa dello stress posto sull’ala.

L’aereo, del valore di million 19,8 milioni, è sceso di 15.000 piedi in meno di 2 minuti prima di colpire il terreno a meno di 1 miglio lateralmente da dove si è fermato, con tutti tranne la punta dell’ala destra entro un raggio di 50 m.

Esperienza dell’equipaggio, qualifiche, dal”Programma certificatore”alla” stagione “Nuovi comandanti di missione e gestione del rischio operativo (ORM)

Formazione MC-12W condotta in due parti Initial Qualification Training (IQT) e Mission Qualification Training (MQT):

IQT insegna agli equipaggi come pilotare un civile King Air 350, e MQT insegna agli equipaggi 12W in combattimento. IQT si compone di sei corse simulatore, è fornito in tre siti da istruttori a contratto, ed è la stessa formazione civili ricevono per essere qualificato nel King Air 350.

MQT consiste di 15 sortite, è fornito da unità militari a Beale AFB, e si concentra su compiti legati alla missione. Le prime due sortite MQT transizione il pilota da IQT e concentrarsi rigorosamente su airmanship di base, o abilità di volo. IQT e MQT sono rilevanti per questo incidente perché sia l’addestramento che l’esperienza degli aeromobili influenzano le abilità di guida di base, incluso il riconoscimento e il recupero da atteggiamenti non sicuri degli aeromobili.

Il comandante della missione era un pilota esperto di Boeing KC-135, anche se non un istruttore, con 1.749.1 ore totali, la maggior parte delle quali erano nel KC-135. Era un pilota’ flow-through ‘ MC-12W che ha ricevuto 3 mesi IQT/MQT prima di una distribuzione di 6 mesi e poi un ritorno alla loro unità genitore. La maggior parte dei comandanti di missione sono schierati con appena 20 ore di tempo di volo di MC-12W. Ha volato la sua prima sortita di combattimento MC-12W 7 settimane prima il 4 marzo 2013 e aveva accumulato 201,5 ore di combattimento MC-12W (un alto tasso di volo). Il 26 aprile 2013 ha ottenuto la qualifica di “Certificatore”. Questo è stato un programma di volo sviluppato localmente “per stagione nuovi comandanti di missione volandoli nel sedile pilota (a sinistra) con un comandante di missione MC-12W esperto nel sedile destro, prima di spostare il comandante di missione inesperto nel sedile destro più tecnico e complesso”. La sortita incidente è stato il suo primo volo di indottrinamento durante l’esecuzione come certificatore.

Il Pilota era un comandante di missione MC-12W recentemente qualificato. Era un pilota esperto Lockheed EC-130H con 2.434 ore totali. Checkrides passato ” indicano forti prestazioni, senza grandi deviazioni” e “prestazioni durante MC-12W MQT incontrato o superato tutti gli standard”. Questa è stata la prima sortita del pilota in teatro e quindi è stato richiesto di volare con un certificatore, il suo primo volo in 26 giorni e il suo primo volo MC-12W in 45 giorni. Come era stato un comandante di missione tirocinante, fu anche la sua prima sortita documentata a sinistra in 64 giorni e il primo volo documentato in IMC in 67 giorni. L’unica concessione apparente era che l’equipaggio si dirigeva verso l’aereo, o “faceva un passo”, 15 minuti prima per dare al pilota più tempo per eseguire le liste di controllo pre-decollo.

Sia il Comandante della missione che il pilota erano quindi inesperti nei loro ruoli.

L’operatore del sensore proveniva da un Boeing E-3 nel suo secondo tour MC-12W e l’operatore dei sistemi tattici era “era un esperto operatore crittologico e linguista coreano con 1.494, 6 ore in sei tipi di aeromobili”.

Gli investigatori spiegano che sul foglio di lavoro ORM completato prima dell’incidente voli:

6 6 dei 32 elementi valutati sono stati contrassegnati come “medio” o “alto.”Due dei quattro membri dell’equipaggio dell’incidente si sono classificati ad alto rischio nella singola sezione, ma questa è solo una parte del rischio complessivo. Dal momento che gli elementi rimanenti sono stati assed la missione ha avuto una valutazione complessiva come “basso”.

Inoltre, il processo ORM ha identificato l’inesperienza del pilota nell’MC-12W, ma non è stato progettato per riflettere questo come primo giro certificatore del Comandante della Missione .

La pianificazione di un certificatore più esperto sulla prima sortita di combattimento del pilota non è stata discussa.

Al momento della sortita incidente, il Comandante della missione era un nuovo certificatore e stava completando il suo secondo mese sul suo primo dispiegamento MC-12W. L’equipaggio a flusso continuo e la scarsità di piloti esperti di MC-12W hanno portato a pochi piloti istruttori schierati e hanno reso difficile mitigare completamente i livelli di inesperienza durante la programmazione.

Non sembrano essere state apportate modifiche fondamentali dopo aver completato l’ORM.

Il comandante dello squadrone e il Direttore delle operazioni dell’unità erano gli unici due istruttori MC-12W a Kandahar al momento dell’incidente. Hanno alternato turni di 12 ore per garantire la disponibilità 24/7 di alti dirigenti e non erano disponibili a volare come istruttori. I certificatori non sono istruttori MC-12W qualificati.

USAF AIB Human Factor Analysis

I ricercatori hanno applicato la tassonomia del DoD Human Factors Analysis and Classification System (DoD-HFACS) basata sul lavoro di Wiegmann e Shappell. Essi hanno identificato 6 fattori rilevanti e abbiamo incrociato a cui fa riferimento il DoD-HFACS codici e li segna in rosso qui sotto:

(1) Programma e Criteri di Valutazione del Rischio (Livello 1: Organizzazione Influenze di Politica e Problemi del Processo OP002)

Questo è un fattore di “quando i rischi potenziali di un programma di grandi dimensioni, il funzionamento, la di acquisizione o di processo non sono adeguatamente valutati e questa inadeguatezza porta a una situazione di pericolo”.

Il successo del programma è arrivato con l’assunzione di alcuni rischi tra cui programmi di formazione rapidamente implementati e il ritardo della normalizzazione del programma. La normalizzazione si riferisce all’allineamento di un programma con le pratiche comuni dell’Air Force accettate. Questa mancanza di normalizzazione è evidenziata da un processo di manning “flow-through” con le sue sfide associate, le deroghe alla posizione dell’equipaggio e un processo di certificazione/test degli aeromobili non standard per le modifiche MC-12W richieste dalla missione. Questi rischi del programma sono più visibili dal punto di vista dei fattori umani nelle lacune di formazione organizzativa e nell’esperienza pilota limitata.

Tendiamo anche a evidenziare il programma di modifica degli aeromobili e la mancanza di alcuni normali test di certificazione, testando che programmi di modifica simili per esigenze operative urgenti altrove non sono saltati. Tuttavia, i fattori umani nel processo di progettazione e certificazione non sono stati analizzati (un problema classico se le tassonomie sono utilizzate solo su questioni operative o sulle circostanze più vicine all’incidente).

Notiamo anche che un processo flow-through t simile è attualmente ancora utilizzato per fornire equipaggi per pilotare il bombardiere convertito Northrop Grumman E-11A Global Express Battlefield Airborne Communications Node (BACN) sopra l’Afghanistan. In tal caso volano solo simulatori negli Stati Uniti e poi si schierano per pilotare l’aereo per la prima volta.

(2) Problemi di formazione organizzativa (Livello 1: Fattori organizzativi-Questioni politiche e di processo OP004)

Un fattore “quando i programmi di formazione una tantum o iniziale, i programmi di aggiornamento, i programmi di transizione o altri corsi di formazione condotti al di fuori dell’unità locale sono inadeguati o non disponibili e ciò crea una situazione non sicura”.

I ricercatori commentano che l’addestramento dello stallo orbitale id

was era limitato. Questo è significativo in quanto una missione tipica sortita comprende sostanzialmente più tempo in orbita che in qualsiasi altra fase di volo, e l’orbita è volato relativamente vicino alla velocità di stallo”.

Sorprendentemente:

Quattro precedenti blocchi orbitali MC-12W che hanno provocato una perdita di quota significativa e quasi catastrofica evidenziano questo addestramento limitato. Questi quattro near miss si sono verificati in condizioni meteorologiche avverse e mostrano anche perché l’allenamento e l’esperienza nel tempo sono importanti.

I ricercatori non forniscono commenti sul motivo per cui i quattro eventi precedenti non hanno portato a riconoscere il problema e i miglioramenti apportati. Aerossurance ha esaminato un database rispettato Militare Tempi che comprende quello che sembrano essere tre dei quattro eventi:

• 7 Lug 2011 MC-12W T-STORM PENETRAZIONE;ACFT in fase di STALLO; ha PERSO 17.000 FT; ACFT/MOTORI DANNI
• 2 Feb 2012 MC-12W DEFUNTI VOLO CONTROLLATO A VELO; DMG DA SOPRAVVALUTARE DURANTE il RECUPERO
• 28 Nov 2012 MC-12W INCONTRATO ESTREMA TURBOLENZA; PERDITA DI CONTROLLO; DANNI STRUTTURALI

I ricercatori di notare che:

L’addestramento nel tempo spesso imprevedibile sperimentato in Afghanistan non può essere replicato a Beale AFB , dove è in gran parte chiaro per tutta l’estate e ha un clima invernale mite.

MQT si concentra principalmente sull’impiego in missione piuttosto che sull’addestramento di base all’aviazione o “bastone e timone”. Inoltre, a differenza di airframe più normalizzati, non c’era nessun programma top-off pronto per la missione di combattimento per colmare il divario tra MQT e gli equipaggi che si schieravano per combattere.

Il display di volo del pilota nel MC-12W ha modalità “Declutter” e “Nessun dato calcolato”. Durante gli scenari insoliti di atteggiamento degli aerei, questi modi sostituiscono automaticamente l’esposizione normale dello strumento con un modo semplificato di recupero, che visualizza soltanto i dati essenziali. I piloti possono non avere familiarità con le modalità” Declutter “o” Nessun dato calcolato” poiché né IQT né MQT li enfatizzano, né possono essere replicati in modo sicuro nell’aeromobile. La scarsa familiarità con le modalità” Declutter “o” Nessun dato calcolato” potrebbe portare a confusione e recupero di stallo/rotazione ritardato o improprio.

Abbiamo discusso un problema simile ‘de-clutter’ qui: CRJ-200 LOC-I Svezia 6 Gen 2016: Risultati dell’indagine SHK. Un’osservazione simile di scarsa familiarità con tali display decluttered è stata fatta dal Regno Unito AAIB dopo uno stallo ad alta quota e perdita di controllo che ha coinvolto Cessna 525A Citation CJ2+ N380CR nel 2013 in cui le ali dell’aereo sono state danneggiate in sovraccarico a causa di tirare + 4.48 g durante il recupero (tra il carico limite +3.6 g e il carico finale +5.4 g).

(3) Esperienza recente limitata (Livello 2: Supervisione-Operazione pianificata inappropriata SP003)

Un fattore, “quando il supervisore seleziona un individuo la cui esperienza per una manovra, un evento o uno scenario specifico non è sufficientemente attuale da consentire l’esecuzione sicura della missione”.

Entrambi i piloti erano sul loro primo schieramento MC-12W ed erano inesperti nel loro ruolo nella sortita dell’incidente.

(4) Visione limitata dalle condizioni meteorologiche (Livello 3: Precondition-Physical Environment PE101)

Un fattore ” quando il tempo, la foschia o l’oscurità limitano la visione dell’individuo a un punto in cui i doveri normali sono influenzati”.

I dati della telecamera del sensore, il personale di superficie della coalizione e i dati mIRC indicano che la visione dell’equipaggio era limitata dalle nuvole vicino all’ora di partenza dal volo controllato e che probabilmente non avevano un orizzonte visivamente distinguibile. Le cime delle nuvole hanno raggiunto i 24.000 piedi durante il periodo dell’incidente. Il tempo è rilevante perché la mancanza di segnali visivi esterni è quasi universalmente causale per casi noti di disorientamento spaziale. Il disorientamento spaziale, che è un fallimento nel percepire correttamente una posizione, un movimento o un atteggiamento dell’aeromobile o del proprio sé in riferimento al suolo, può portare a atteggiamenti pericolosi non riconosciuti. In questo caso, i segnali visivi dell’equipaggio dell’incidente erano limitati durante la salita e la partenza iniziale dal volo controllato, e le loro azioni di recupero iniziali si sarebbero verificate in un ambiente privo di un orizzonte visivamente distinguibile.

Tuttavia, trattandosi di un aeromobile autorizzato ad operare in condizioni meteorologiche strumentali con un equipaggio nominalmente classificato come Strumento, questo fattore avrebbe dovuto essere di minima rilevanza diretta.

(5) Ripartizione in Visual Scan (Livello 4: Unsafe Act – Error AE105)

Un fattore “quando l’individuo non riesce a eseguire efficacemente imparato / praticato modelli di scansione visiva interna o esterna che porta a una situazione non sicura”.

Il CVR indica che ci sono stati cambiamenti di missione e di attività legate al tempo mentre il pilota iniziava la sua scalata. La velocità è diminuita da 150 nodi a 116 nodi durante gli ultimi secondi di volo controllato. La scansione visiva del pilota non è riuscita a identificare tempestivamente la velocità decrescente.

Questa codifica HFACS appare più un risultato, forse di carico di lavoro / distrazione o di scarsa familiarità con i display.

(6) Errore procedurale (Livello 4: Unsafe Act – Error AE103)

Un fattore “quando una procedura viene eseguita nella sequenza sbagliata o utilizzando la tecnica sbagliata o quando viene utilizzato il controllo o l’interruttore sbagliato”.

…il Pilota ha esercitato una procedura di “potenza massima” in combinazione con la velocità lenta e il successivo avviso di stallo, non vi è alcuna prova di una correzione immediata del passo per ridurre l’angolo di attacco ed evitare uno stallo. A causa delle tendenze di svolta a sinistra degli aerei ad elica, l’applicazione della potenza senza ridurre l’angolo di attacco potrebbe portare a un’imbardata aggiuntiva nella stessa direzione della svolta stabilita. Sia lo stallo che l’imbardata sono precondizioni necessarie per un giro. Inoltre, dopo la partenza dal volo controllato, il pilota ha ritardato di 15 secondi l’esecuzione di una procedura di” power idle”. Infine, il pilota ha chiamato “Whoa, pull up” e potrebbe aver prematuramente tirato su come una schermata “Nessun dato calcolato” sul PFD avrebbe richiesto. Tirare troppo presto esacerberà uno spin o una spirale.

Ancora una volta, come altre codifiche di atti non sicuri di livello 4 in HFAC, questa è più una dichiarazione di ciò che è successo, non perché.

AIB Presidente del Consiglio la Dichiarazione di opinioni

il Generale di Brigata Donald Pancetta, ora un Deputato Repubblicano per Nebraska afferma:

La causa di questo contrattempo, supportato da prove chiare e convincenti, è stato uno stallo a causa di insufficiente velocità, mentre in una arrampicata di svolta a sinistra, che si è sviluppato in una sinistra spin, seguita subito da un ad alta velocità, spirale, da cui l’equipaggio è stato in grado di recuperare.

Il Presidente dell’AIB ha dichiarato che tre fattori hanno contribuito sostanzialmente all’incidente:

1. Orbita meteorologica che impediva la visibilità e mascherava l’orizzonte
2. Inesperienza del pilota nell’MC-12W
3. Noti rischi del programma MC-12W associati al mantenimento della capacità di combattimento richiesta in teatro.

Ancora una volta, il primo fattore sembra molto meno significativo degli altri due. Il Presidente commenta:

the le differenze aerodinamiche tra MC-12W e King Air 350 influenzerebbero logicamente la velocità di stallo e le caratteristiche di recupero.

Ma stranamente, anche se forse l’influenza dei requisiti USAF di segnalare in soli 90 giorni precludeva una valutazione dettagliata, afferma:

Poiché le differenze effettive sono sconosciute, non riesco a trovare la mancanza di tipici test di sviluppo o operativi contribuito al contrattempo.

Il Presidente non fa commenti sui 4 precedenti eventi di perdita di controllo.

MC-12W Nota a piè di pagina

MC-12W è stato aggiornato per essere in grado di laser designare obiettivi:

Tuttavia, nel 2015, 11 sono stati trasferiti per l’Esercito americano e il 26 per NOI il Comando Operazioni Speciali (SOCOM).

Dalla sua prima missione di combattimento il 10 giugno 2009, la comunità MC-12 ha volato 400.000 ore di combattimento e ha partecipato a 79.000 sortite di combattimento, dice. Nel novembre 2014, l’air force ha riferito che gli equipaggi MC-12 avevano aiutato nell’uccisione o nella cattura di “più di 8.000 terroristi” e scoperto 650 cache di armi.

Altre risorse di sicurezza

Consigliamo vivamente questo caso di studio: ‘Beyond SMS’ di Andy Evans (il nostro fondatore) & John Parker in Flight Safety Foundation, AeroSafety World, maggio 2008, che discute l’importanza della leadership nell’influenzare la cultura. Potresti anche essere interessato a questi articoli di Aerossurance:

• Come sviluppare la cultura della sicurezza della vostra organizzazione consigli positivi sul valore della leadership in materia di sicurezza e un esempio di sviluppo della leadership in materia di sicurezza nell’aviazione.
• Come distruggere la cultura della sicurezza della vostra organizzazione un ammonimento di come scarsa leadership e le comunicazioni possono minare la sicurezza.
• Safety Intelligence& Safety Wisdom
• HROs e Safety Mindfulness
• Consultants & Cultura: il buono, il cattivo e il brutto

Come nota Andy Evans di Aerossurance in questo articolo co-scritto: Performance di sicurezza Ascolto e apprendimento-AEROSPAZIALE Marzo 2017:

Le organizzazioni devono essere sicure di sentire tutti i problemi di sicurezza e le osservazioni della loro forza lavoro. Hanno anche bisogno della garanzia che le loro decisioni sulla sicurezza vengano attuate. Il RAeS Human Factors Group: Engineering (HFG: E)ha deciso di trovare un modo per verificare se le organizzazioni stanno veramente ascoltando e imparando.

Il risultato è stato un approccio auto-riflessivo per trovare modi per stimolare il miglioramento.

• I 12 principi di gestione degli errori del professor James Reason
• Ritorno al futuro: La Gestione degli errori
• USMC CH-53E Disponibilità Crisi e Mid Air Collision Catastrofe
• RCAF Produzione Pressioni Compromessi Cultura
• Perdita di RAF Nimrod MR2 XV230 e l’Haddon-Grotta Recensione
• C-130 palla di Fuoco a Causa della Modifica di Errore
• AC-130J Prototipo Scritto-Off Dopo il Volo di Prova LOC-I Sopravvalutare
• C-130J Controllo Restrizione Incidente, Jalalabad
• coreano T-50 Infortunio al Singapore Airshow
• ‘Procedurali Drift”: Lynx CFIT in Afghanistan
• Re Indiano Aria decollare Incidente: Organizzativa & Formazione Debolezze
• LOC-I Partenza: AAIB Relazione sul King Air 200 Incidente
• Indagine di F-22A togliere Incidente mette in luce un Problema Culturale
• USAF Motore di Negozio in “Disordine” con un “Metodo per la Follia”: F-16CM Motore Fire
• Manutenzione Inadeguata, Un Guasto al Motore e il Maltrattamento: Schianto di un USAF WC-130H
• Manutenzione Inadeguata a un USAF di Deposito Presenti nel Fatale USMC KC-130T Incidente
• AGGIORNAMENTO 18 febbraio 2019: USAF Paracadutista Fatalmente Estratto Tramite il sistema di Ventilazione Porta
• AGGIORNAMENTO 28 Marzo 2019: USAF T-38C Abbattuto da Bird Strike
• AGGIORNAMENTO 30 Marzo 2019: Contaminati Ossigeno su ‘Air Force One’ Poveri standard di un Boeing manutenzione impianto ha provocato la contaminazione di due sistemi di ossigeno su un USAF Presidenziale VC-25 (B747).
• AGGIORNAMENTO 30 ottobre 2019: perdita di boom KC-10 “pazza”: Consegne informali dei turni di manutenzione e compiti saltati

Aerossurance ha un’ampia esperienza in materia di sicurezza aerea, operazioni, aeronavigabilità, fattori umani, regolamentazione dell’aviazione e analisi della sicurezza. Per consigli pratici sull’aviazione di cui ti puoi fidare, contattaci a: [email protected]

Seguici su LinkedIn e su Twitter @ Aerossurance per i nostri ultimi aggiornamenti.