Trattamento

NONPHARMACOLOGIC TERAPIA

Rispetto alla popolazione generale, gli atleti e gli altri pazienti fisicamente attivi, spesso, sono più motivati a rispettare nonpharmacologic interventions, perché queste misure non hanno praticamente effetti collaterali. Sebbene le modifiche dello stile di vita non possano eliminare la necessità di una terapia farmacologica antipertensiva in tutti i pazienti, i cambiamenti dietetici e comportamentali possono ridurre la quantità di farmaci necessari e, quindi, la possibilità di effetti collaterali. I cambiamenti nella dieta e nello stile di vita possono includere la diminuzione dell’assunzione di sodio, l’aumento dell’assunzione di potassio, la perdita di peso, la diminuzione del consumo di alcol, l’evitare l’uso di stimolanti, l’applicazione di tecniche di rilassamento e l’esecuzione di esercizi aerobici.

Cambiamenti dietetici

Una riduzione dell’assunzione di sodio può portare ad una diminuzione della pressione sanguigna.5 In particolare, i pazienti devono essere avvisati di ridurre l’assunzione di alimenti trasformati come carne da pranzo e fast food. Gli alimenti trasformati forniscono il 75% del sodio raccomandato per la tipica dieta americana.9 Questi alimenti sono particolarmente comuni nelle diete degli atleti adolescenti. I neri, le persone anziane e quelle con diabete mellito sembrano essere particolarmente sensibili agli effetti del sodio alimentare.9

Patate e banane, così come molti altri frutti, contengono quantità significative di potassio. Questi alimenti dovrebbero essere inclusi nella dieta degli atleti e di altri pazienti fisicamente attivi. Un’elevata assunzione di potassio nella dieta può fornire una certa protezione contro l’ipertensione o può migliorare il controllo della pressione sanguigna.10 Una dieta ad alto contenuto di potassio è particolarmente importante negli atleti di resistenza, che possono tendere ad essere ipokalemici.5

La supplementazione di calcio o magnesio al solo scopo di migliorare il controllo della pressione arteriosa non è raccomandata di routine nei pazienti fisicamente attivi.5

Perdita di peso

Perdere solo 4.5 kg (10 lb)può ridurre la pressione sanguigna nei pazienti in sovrappeso che hanno ipertensione.11 La perdita di questo peso sembra anche aumentare gli effetti di abbassamento della pressione sanguigna di molti farmaci.12 Il piano di riduzione del peso dovrebbe includere alimenti ricchi di fibre e a basso contenuto di grassi saturi.13

Cambiamenti nello stile di vita

L’uso eccessivo di alcol può ridurre l’efficacia della terapia farmacologica antipertensiva. Gli adulti dovrebbero limitare l’assunzione di alcol all’equivalente di due birre al giorno. Le donne e le persone più leggere non dovrebbero consumare più dell’equivalente di una birra al giorno.5

Alcuni atleti utilizzano regolarmente biofeedback, tecniche di rilassamento muscolare, meditazione, yoga e tecniche di gestione dello stress. Questi strumenti di riduzione dello stress possono avere valore come terapia aggiuntiva nei pazienti con ipertensione.

L’esercizio aerobico regolare adeguato per raggiungere una forma fisica moderata può abbassare la pressione sanguigna, migliorare la perdita di peso e ridurre la mortalità.14 Gli effetti dell’esercizio sull’ipertensione sono ancora più drammatici nei pazienti con ipertensione secondaria a disfunzione renale.

Raccomandazioni sull’esercizio e la partecipazione allo sport per i pazienti con ipertensione sono riportati nella Tabella 3.15

TERAPIA FARMACOLOGICA

Gli atleti e altri pazienti fisicamente attivi devono monitorare gli effetti del farmaco, perché alcuni farmaci antipertensivi possono avere un’influenza negativa sulla tolleranza all’esercizio. Altri farmaci, inclusi i FANS, possono ridurre l’azione dei farmaci antipertensivi, inclusi diuretici, beta bloccanti e inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE).16 Medici e pazienti devono anche essere consapevoli che il Comitato olimpico degli Stati Uniti (USOC) e la National Collegiate Athletic Association (NCAA) hanno vietato l’uso di alcuni farmaci antipertensivi.16-18 Gli effetti delle classi di farmaci antipertensivi sono riassunti nella Tabella 4.5,6,16–21

Diuretici

Sia i diuretici tiazidici che quelli dell’ansa riducono il volume plasmatico, la gittata cardiaca e la resistenza vascolare.20 I diuretici tiazidici hanno effetti meno pronunciati.

I diuretici tiazidici sono spesso raccomandati come terapia iniziale nei pazienti con ipertensione. In diversi studi randomizzati e controllati (condotti principalmente negli anziani), 22-28 questi agenti sono stati associati a diminuzioni sia della mortalità che della morbilità.

I diuretici tiazidici sono utili come terapia di seconda linea negli atleti sensibili al sale e nei pazienti fisicamente attivi con ipertensione.5 Questi agenti devono essere somministrati in un dosaggio basso e, in alcuni pazienti, in combinazione con un agente risparmiatore di potassio. I diuretici tiazidici sono poco costosi e una buona scelta nei pazienti che esercitano solo casualmente, nei pazienti anziani fisicamente attivi e nei pazienti neri. Possibili effetti collaterali includono ipovolemia, ipotensione ortostatica e perdita urinaria di potassio e magnesio. Questi effetti collaterali possono portare a crampi muscolari, aritmie e rabdomiolisi in pazienti che esercitano intensamente o competono nella stagione calda.

Gli effetti indesiderati associati ai diuretici tiazidici sono amplificati con i diuretici dell’ansa più potenti. Di conseguenza, i diuretici dell’ansa sono inappropriati per l’uso nel trattamento dell’ipertensione negli atleti e in altri pazienti fisicamente attivi. Questi agenti hanno anche dimostrato di causare aumenti a breve termine dei livelli plasmatici di colesterolo, glucosio e acido urico.21

Gli organismi di regolamentazione sportiva hanno vietato l’uso di tutti i diuretici. Questi agenti non possono essere utilizzati da atleti d’elite che sono tenuti a sottoporsi a test antidroga.16-18

ACE Inibitori

Questi agenti bloccano la conversione dell’angiotensina I in angiotensina II, che è un potente vasocostrittore e una fonte di ritenzione di sodio.19 ACE-inibitori sono associati a una leggera diminuzione della frequenza cardiaca, un aumento del volume della corsa e una diminuzione della resistenza periferica totale.gli ACE-inibitori hanno dimostrato di avere effetti benefici in pazienti con insufficienza cardiaca, disfunzione sistolica o nefropatia. Invertono l’ipertrofia ventricolare e la microalbuminuria, con la conservazione della funzione renale. Nell’esercizio fisico, gli ACE-inibitori non hanno effetti importanti sul metabolismo energetico e non causano alcuna compromissione dell’assorbimento massimo di ossigeno. In generale, questi farmaci non hanno effetti deleteri sulla formazione o sulla competizione.20

Il principale effetto collaterale degli ACE-inibitori è una tosse secca e non produttiva. Poiché ci sono state segnalazioni aneddotiche di ipotensione posturale dopo un intenso esercizio fisico in pazienti che assumevano ACE inibitori, si raccomanda un adeguato periodo di raffreddamento.

Gli ACE-inibitori sono eccellenti per il trattamento dell’ipertensione da lieve a moderata. Sono spesso gli agenti di prima linea per il trattamento dell’ipertensione nei pazienti fisicamente attivi, specialmente quelli con diabete.5 La loro efficacia può essere migliorata aggiungendo un tiazide a basso dosaggio, con i farmaci presi separatamente o in combinazione.

L’effetto risparmiatore di potassio degli ACE-inibitori può essere aumentato quando questi agenti vengono assunti in concomitanza con i FANS.19 L’uso di ACE-inibitori è controindicato in gravidanza. Pertanto, i pazienti in età fertile devono utilizzare una qualche forma di contraccezione se stanno assumendo un ACE inibitore.

I bloccanti del recettore dell ‘ angiotensina-II producono effetti simili agli ACE-inibitori. Tuttavia, a causa della loro azione a livello del recettore, non causano una tosse secca. Attualmente non sono disponibili dati sufficienti per documentare se i bloccanti del recettore dell ‘ angiotensina-II abbiano effetti protettivi cardiaci e renali. Pertanto, questi agenti sono generalmente raccomandati solo per i pazienti che non possono tollerare gli ACE-inibitori.5

Alfa bloccanti

Gli antagonisti del recettore alfa1 bloccano competitivamente i recettori della muscolatura liscia arteriolare alfa1 postsinaptici. Diminuiscono la resistenza vascolare sistemica, senza alcun aumento riflesso della frequenza cardiaca o della gittata cardiaca. Può verificarsi un effetto ipotensivo alla prima dose, specialmente negli anziani.

Gli alfa bloccanti non causano grandi cambiamenti nel metabolismo energetico durante l’esercizio fisico e la massima assunzione di ossigeno viene preservata. Pertanto, questi agenti non hanno effetti importanti sull’allenamento o sulle prestazioni sportive.20 Alfa bloccanti sono stati utilizzati in atleti con diabete mellito che hanno ipertensione e ipercolesterolemia, perché non esacerbano queste condizioni.7

Il braccio doxazosin del trattamento antipertensivo e ipolipemizzante in corso per prevenire attacco cardiaco (ALLHAT)29 è stato interrotto a causa di un aumento dell ‘incidenza di insufficienza cardiaca congestizia, rispetto all’ uso di un diuretico. I risultati di ALLHAT dovrebbero essere presi in considerazione, specialmente negli atleti di età superiore ai 55 anni.

Gli alfa agonisti ad azione centrale non hanno effetti importanti sull’allenamento o sulle prestazioni sportive.19 A causa dei loro effetti collaterali, tuttavia, questi agenti sono usati raramente. Questi effetti possono includere sonnolenza da lieve a moderata, secchezza delle fauci e impotenza. L’ipertensione rebound può verificarsi con la brusca interruzione della clonidina somministrata per via orale (Catapres).7

I beta bloccanti

I beta bloccanti non cardioselettivi riducono significativamente la contrattilità del cuore e diminuiscono la frequenza cardiaca. La resistenza vascolare sistemica è aumentata, specialmente nel muscolo e nella pelle. Poiché questi farmaci inibiscono la lipolisi e la glicogenolisi, l’ipoglicemia può verificarsi dopo un intenso esercizio fisico. Inoltre, gli atleti che assumono beta-bloccanti percepiscono uno sforzo maggiore durante l’esercizio fisico, che può influire sull’aderenza al regime farmacologico prescritto.20 Si può anche notare un aumento del livello di colesterolo totale e una diminuzione del livello di colesterolo HDL.7

Sebbene i beta bloccanti cardioselettivi abbiano meno effetti collaterali rispetto agli agenti non cardioselettivi, compromettono anche la gittata cardiaca e il massimo assorbimento di ossigeno, in particolare negli atleti. I beta bloccanti cardioselettivi non devono essere utilizzati negli atleti e in altri pazienti fisicamente attivi a meno che non vi sia una condizione di base (ad esempio, malattia coronarica) che richiede il loro uso.20

Quando vengono utilizzati alfa-beta bloccanti combinati, gli effetti beta sono maggiori degli effetti alfa. C’è una diminuzione della resistenza vascolare sistemica, ma meno compromissione del flusso sanguigno muscolare e massimo assorbimento di ossigeno. Se è necessario il blocco beta, un bloccante alfa-beta combinato può essere la scelta migliore.21

L’USOC ha vietato l’uso di beta bloccanti negli atleti che partecipano a eventi di precisione come tiro con l’arco, tiro, immersioni e pattinaggio su ghiaccio.16-18

Bloccanti dei canali del calcio

Questi farmaci inibiscono la conduzione del canale lento del calcio, riducendo così la concentrazione di calcio nelle cellule muscolari lisce vascolari, con conseguente diminuzione della resistenza vascolare sistemica con vasodilatazione generalizzata.19 Bloccanti dei canali del calcio sono efficaci nell’invertire l’ipertrofia ventricolare.

Le diidropiridine come amlodipina (Norvasc) e nifedipina (Procardia) possono causare tachicardia riflessa, ritenzione di liquidi (edema del pedale) e mal di testa vascolare. Nondiidropiridine come verapamil (Calan) e diltiazem (Cardizem) possono causare soppressione della frequenza cardiaca, minore compromissione della frequenza cardiaca massima, diminuzione della contrattilità ventricolare sinistra e costipazione.5

I bloccanti dei canali del calcio non hanno effetti importanti sul metabolismo energetico durante l’esercizio e l’assorbimento massimo di ossigeno è generalmente preservato.20 Esiste un potenziale di “furto” competitivo del flusso sanguigno muscolare (a causa della vasodilatazione) e dell’insorgenza precoce della soglia del lattato.Tuttavia, i bloccanti dei canali del calcio, in particolare le diidropiridine, sono generalmente ben tollerati ed efficaci nei pazienti fisicamente attivi. Sono spesso usati come agenti di prima linea negli atleti neri.5