Húgyúti Mutatók az Értékelés a Hypokalaemia, valamint Hyperkalaemia

a Vizelet kálium-kiválasztás 24 órán át kell lennie ahhoz, hogy értékelje, hogy a vese reagál megfelelően a mindenkori szintje plazma kálium. A 3-5 napos időtartamú káliumhiány esetén a 24 órás vizeletkáliumkiválasztás napi 10-20 mEq-ra csökken, de soha nem megy ezen szint alá (ábra. 8) (90, 124, 162). Így hipokalémia esetén a megfelelően alacsony vizeletkálium-kiválasztás extrarenális veszteségeket (általában a gyomor-bél traktusból) vagy diuretikumok távoli használatát sugallja (ha a gyűjteményt a diuretikus hatás megszűnése után szerezték be). Egy tanulmány szerint Joo et al., a vizelet káliumkoncentrációja szignifikánsan alacsonyabb volt a hasmenés, hányás és diuretikus alkalmazás esetén, ahogy a normál kaliferiás mechanizmusok esetében várható volt (91). Összehasonlításképpen, a napi több mint 20 mEq kálium kiválasztása a vese káliumveszteségének egy összetevőjét jelzi, amely valószínűleg a nem megfelelő káliumszekréció eredménye. Ha a káliumbevitel lassan növekszik, az egészséges alanyok naponta több mint 400 mEq káliumot választhatnak ki (a normál bevitel 8-10-szerese) anélkül, hogy a plazma káliumkoncentrációja jelentősen megemelkedne (73, 81, 189). Így a krónikus hiperkalémia megállapítása mindig tükrözi a vizelet káliumkiválasztásának hibáját, mivel a normál vesefunkció egyébként a felesleges kálium gyors kiválasztását eredményezné (153).

a kálium meghatározása a helyszíni vizeletben félrevezető lehet (91, 92). Például a 15 mEq/L vizelet káliumkoncentrációja nem megfelelő magas lehet A hypokalaemiában szenvedő egyén számára, aki naponta több mint 2 liter vizelettel rendelkezik. Ezt ki lehet kerülni a vizelet kálium/kreatinin arányának vagy a vizelet kálium/ozmolalitás arányának (92) mérésével. A vizelet kreatinin-koncentrációjának mérése a vizelet káliumkoncentrációjával egyidejűleg jobb mértékű tényleges káliumkiválasztást eredményezhet. 20 mEq/g-nál nagyobb kálium-kreatinin arányt javasoltak a vese káliumveszteségének jelenlétére (93). Annak ellenére, hogy a korlátozások a vizelet kálium a helyszínen vizelet, ez még mindig kényelmes használható, mint egy kezdeti vizsgálat, feltéve, hogy az egyik tisztában van a kivétellel a vizelet áramlását. A kálium kiválasztódásának napi variációi miatt jobb, ha a vizelet káliumát reggeli mintában mérik.

a kálium frakcionált kiválasztódása (FEK) a szűrt kálium mennyiségéhez viszonyítva kiválasztódó kálium mennyiségét tükrözi:

Ha a GFR nem áll rendelkezésre, a fek-et a plazma és vizelet kreatinin:

a FEK hasznos a krónikus vesebetegség (CKD) beállításában előforduló hiperkalémiás szindrómák értékelésében. Előnye, hogy figyelembe veszi az uralkodó GFR-t, amelyet általában krónikus hiperkalémiában szenvedő betegeknél csökkentenek (22). Gyakran a vese hyperkalemia a szelektív aldoszteron-hiány vagy a káliumszekréció tubuláris hibáinak köszönhető, amelyek a CKD (15) egyes okaihoz kapcsolódnak. Ilyen betegeknél a GFR általában csökken, de magasabb, mint 25 ml/perc, ez a szint nem elég alacsony ahhoz, hogy figyelembe vegye a hiperkalémiát. A frakcionált kálium-kiválasztás ezekben a hiperkalémiás betegekben alacsonyabb, mint a hyperkalemia és hasonló GFR nélküli betegeknél (ábra. 9) (22). A csökkentett GFR beállításakor a frakcionált kálium-kiválasztás hasznos, mivel a GFR-hez képest csökkent káliumszekréciót mutat, míg az abszolút kálium-kiválasztás ugyanaz lehet, mint a hasonló GFR-vel rendelkező normokalémiás betegeknél. Mivel azonban a plazma káliumszintje megemelkedik, a kálium szűrt terheléséhez viszonyított abszolút káliumkiválasztás nem megfelelő alacsony. A következő példa szemlélteti ezt. A 25 ml/perc GFR-rel rendelkező betegnek 6 plazma káliumja van.0 mEq / L és 60 mEq/nap vizelet káliumkiválasztás, ugyanaz, mint egy egészséges egyén esetében, 100 ml/perc GFR-rel, de 4,0 mEq/l plazma káliummal.ebben az esetben a FEK-t össze kell hasonlítani egy hasonlóan csökkent GFR-rel, de hyperkalemia nélkül (5. táblázat).

9.ábra. A kálium (FEK) frakcionált kiválasztódásának viszonya a glomeruláris filtrációs sebességhez (GFR) kiindulási körülmények között. A törött vonalak belsejében lévő terület a FEK normál adaptív növekedését ábrázolja, amelyet a GFR krónikus csökkenésével figyeltek meg. Minden betegnél (nyitott szimbólumok) a kiindulási FEK alacsonyabb volt, mint a megfelelő GFR-re várt. a nyitott körök hiperkalémiás disztális vese tubuláris acidózisban szenvedő betegeket jelölnek; a nyitott négyzetek a szelektív aldoszteron-hiány miatt hiperkalémiás metabolikus acidózisban szenvedő betegeket képviselik.

(Batlle D, Arruda JAL, Kurtzman NA. Hyperkalemic distalis renalis tubularis acidosis obstruktív uropathiával összefüggésben. N Engl J Med 1981;304: 373-380. Reprinted with permission of Massachusetts Medical Society, © 1981 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.)Copyright © 1981

TABLE 5. Comparison of FEK with Varying GFR

GFR	Plasma K+	UK × V	FEK
100	4.0	60	15
25	6.0	60	40
25	4.0	60	60

Fe K, a kálium frakcionált kiválasztása; GFR, glomeruláris filtrációs ráta.

a FEK nem nyújt előnyt a kálium vese kezelésének értékelésében, ha a GFR normális. A hypokalemia értékelésében a frakcionált kálium-kiválasztás kevés előnnyel jár a vizelet kálium-kiválasztásának egyszerű méréséhez. A 6% – nál kisebb FEK megfelel a megfelelő káliummegőrzésnek, amelyet az étrendi káliumelvonásnak kitett egészséges alanyok káliumkiválasztásának elemzése alapján határoztak meg (27, 28, 90).

a káliumszekréciós folyamat értékelése a CCD-ben, Halperin et al. (62) bevezette a transtubularis kálium gradienst (TTKG). Ez az index fogalmilag vonzó, mivel a CCD-eseményekre összpontosít, ahol a kálium szekrécióját szabályozzák. Ennek a tesztnek az első lépése a CCD terminál lumenjének közelítése. Ez úgy történik, hogy a kijavítása a vizelet kálium-koncentráció a mennyiségű víz felszívódik a MCD, mint tükrözi, hogy elosztjuk a vizelet kálium koncentrációja a vizeletben plazma ozmolalitás arány:

a ttkg ezután úgy számítható ki, hogy a ccd-t a plazmával az alábbiak szerint osztja el:

a TTKG ezért tükrözi a nettó káliumszekréció hajtóerejét a CCD-ben. Ennek az Indexnek az érvényessége számos feltételezésre támaszkodik. Először azzal, javítása, víz, visszaszívás a MCD, feltételezhető, hogy a legtöbb osmoles szállított a MCD nem felszívódik a MCD (azaz a vizelet kell, hogy legyen legalább iso-osmolal plazma) (62). Ez a feltételezés érvényes, kivéve a szerződéses EABV (84) állapotokat. A második feltételezés az, hogy a kálium nem szekretálódik vagy újra felszívódik az MCD-ben (84). Ez a feltételezés azonban nem érvényes a szélsőséges káliumhiány esetén, ahol a kálium nettó reabszorpciója az MCD-ben előfordulhat, valamint supraphysiologic káliumbevitel esetén is, ahol az MCD káliumszekréciója látható (84). A ttkg használatának harmadik korlátozása az, hogy nagyon magas áramlási sebesség mellett a ttkg, ha elszigetelten vizsgálják, hamisan alábecsülheti a káliumszekréciót a kortikális disztális nephron egyensúlyhiánya miatt (92). Ezeket a figyelmeztetéseket szem előtt tartva a TTKG érvényes klinikai eszköz a CCD nettó káliumszekréciójának hajtóerejének felmérésére.

ahelyett, hogy a ttkg normál értékeinek tartományára összpontosítana, klinikailag hasznosabb a ttkg értékelése a várható értékek szempontjából (15, 22, 62, 91). Nagy eltérés várható értékek azt jelenti, hogy fennáll a vesekárosodás kálium-homeosztázis miatt vagy egy belső vese-rendellenesség, vagy azért, mert egy normális vese válasz egy nem megfelelő inger a kálium-kiválasztás (pl., hyperaldosteronismus jelenlétében hypokalaemia) (91). Egy tanulmány szerint Ethier et al., a ttkg várható értékei a káliumkiválasztás modulálására ismert ingerek, azaz a káliumhiány, a magas mineralokortikoid aktivitás és az akut káliumterhelés alapján származtak (62). Alapján ez a tanulmány megállapította, hogy az érték TTKG legyen közel 1,0 a magánszemélyek alacsony kálium diéta legalább 3 nappal, valamint, hogy az érték a TTKG alatt hyperkalaemia normál mellékvese, vese funkció, 10, vagy annál magasabb (62). Elmulasztása megjegyzés: ez a magas szintű hyperkalaemia azt jelentené, egy belső vese-rendellenesség, vagy hiánya, a stimuláció a kálium-kiválasztást (pl. alacsony aldoszteron tevékenység) (93). Egy újabb tanulmány hypokalemic betegek, TTKG magasabb volt a betegek mineralocorticoid felesleges (13.3 ± 4.4), illetve vízhajtó használata (8.6 ± 1.3), illetve alacsonyabb a hasmenés (1.6 ± 0.3), mint a normál ellenőrzés, ami vese -, kálium-védelmi (91). Míg a TTKG egy elegáns eszköz megfogalmazására, a vese oldalon felelős hyperkalaemia, gyakorlati szinten, feltételezhető, hogy hyperkalaemia eredményei csökkent CCD kálium-kiválasztást bármikor, hogy a vizelet kálium-kiválasztást alacsony az arcát egy magas szintű plazma kálium.

a legtöbb esetben a hypokalemia, a diagnózis nyilvánvaló a klinikai történelem, fizikális vizsgálat és felülvizsgálata gyógyszerek, mint például a hasmenés, hányás, vizelethajtó használata (91). A fizikális vizsgálatnak a volumendepléció bizonyítékaira, valamint a magas vérnyomás jelenlétére vagy hiányára kell összpontosítania (144). A sav–bázis állapot elemzése szintén hasznos lehet a hypokalaemia etiológiájának meghatározásában. A hányás és a nasogasztrikus szívás okozta hypokalaemia metabolikus alkalózissal járhat. Ezzel szemben a hasmenéssel összefüggő hypokalemia általában metabolikus acidózissal jár. A diuretikus alkalmazásból eredő mérsékelt metabolikus alkalózishoz társuló hypokalaemia gyakori, a volumenhiány és a másodlagos hiperaldoszteronizmus fontos szerepet játszik a hypokalaemia kialakulásában.

a hypokalaemia okának meghatározása néha kihívást jelenthet, különösen azoknál a betegeknél, akik titokban hashajtókat vagy diuretikumokat használnak, mivel ezeket a betegeket gyakran megtagadják. A hashajtó visszaélés általában metabolikus acidózissal jár. A túlzott hányás, mint a bulimia, valamint a diuretikumok tiltott használata súlytudatos egyénekben is megfigyelhető. Magas vérnyomásban és más módon megmagyarázhatatlan hypokalaemiában szenvedő betegeknél elsődleges hyperaldosteronismust kell gyanítani. A Bartter-szindrómát súlyos hipokalémia és metabolikus alkalózis jellemzi, amely általában gyermekkorban nyilvánul meg. Ezeknél a betegeknél a vérnyomás általában alacsony vagy normális, és hyperreninaemia és hyperaldosteronismus van jelen. A vese magnézium pazarlása hypomagnesaemiát és hypercalciuriát is okoz. Gitelman-szindrómában a Bartter-szindróma egy változata felnőtteknél jelentkezik, a hypokalemia általában enyhébb, de a hypomagnesemia súlyosabb, nincs hypercalciuria. A Hypomagnesemia rosszul meghatározott mechanizmusokkal indukálja a vese káliumveszteségét, így a magnéziumot minden megmagyarázhatatlan hypokalaemiában (72, 93) szenvedő betegnél meg kell mérni.

vese káliumveszteség esetén a kaliurézist elősegítő tényezők megfordítására van szükség(pl. diuretikumokkal kezelt betegek magas sótartalma). A kálium-megtakarító gyógyszerek, például az amilorid vagy a triamterén használata hasznos lehet, ha a káliumhiány végül gyógyítható (például primer hiperaldoszteronizmust okozó mellékvese adenoma) (124). Ezek a gyógyszerek krónikus terápiaként is alkalmazhatók, ha sebészeti gyógymód nem lehetséges (például kétoldalú mellékvese hiperplázia) vagy Liddle-szindrómában (124).

a krónikus hiperkalémia puszta megállapítása a káliumszekréció károsodására utal, mivel normál vesefunkció esetén a megnövekedett káliumterhelés a felesleges kálium gyors kiválasztódásához vezetne (153). A vizelet káliumkoncentrációja alacsony lesz a krónikus hiperkalémia kialakulásában, mint a hyporeninémiás hypoaldoszteronizmus szindrómájában, valamint a nátriumcsatornákat blokkoló gyógyszerekkel (pl. trimetoprim és amilorid) (179). A hyporeninémiás hypoaldosteronizmus szindróma a hyperkalaemia fontos oka a GFR enyhe vagy közepes mértékű csökkenésében szenvedő betegeknél. Amint azt korábban említettük, a CKD beállításakor a vese káliumszekrécióját a frakcionált kálium kiválasztással lehet a legjobban értékelni (ábra. 9) (22). Krónikus hiperkalémiában szenvedő betegeknél a FEK alacsonyabb, mint a normokalémiás betegeknél, akiknél hasonló a GFR csökkenése (5.táblázat).