a kórházi kezelés 8. napján fibrinogén – és vérlemezkeszáma lefelé változott, PT-je és INR-je felfelé változott. Hemodinamikailag stabil maradt, vérnyomása, hemoglobinszintje vagy hematokritszintje nem csökkent, és nem mutatott véralvadási vérzésének jeleit vagy tüneteit. A duzzanat nem ismétlődött meg. Konzultáltak a hematológiával, és úgy döntöttek, hogy 1 óra helyett 6 óra alatt kezdik el a FabAV infúziókat. Miután hat fiolát FabAV-ot infundáltak 6 órán keresztül, a koagulopátiája megoldódott. A koagulopathia felbontását az 1. táblázat mutatja. Koagulopátiája a 12. napra megoldódott, és ezt követően kiengedték a kórházból.

3. Vita

kígyómarás envenomation nem ritka előfordulás az Egyesült Államokban. Az Egyesült Államokban évente 8000 mérgező kígyóbőr fordul elő, ami 9-15 halálesetet eredményez . Az envenomáció lokalizált szövetkárosodást okoz, amely fangpunkció, fájdalom, szöveti ödéma, erythema, ecchymosis, bullae képződés és lymphadenopathia formájában jelentkezhet. Ezen túlmenően, a szisztémás hatások után envenomation közé tartozik a pánik és a félelem, hányinger, hányás, hasmenés, lymphadenopathia, syncope, tachycardia, vérzés, hypotensio, tachypnea, légzési elégtelenség, coagulopathia, encephalopathia .

a méreg toxikus hatásai segítik annak funkcióját, hogy táplálékot szerezzenek a kígyó számára. A benne lévő enzimek segítenek csökkenteni az emésztési időt, és immobilizálni a kígyó zsákmányát. Ezek az enzimek megváltoztatják az endothel bélést, lebontják a plazmamembránokat, és elősegítik az ödémát és a vérzést. Ezért, amikor az embereket kígyóméregnek vetik alá, hipovolémiás sokk, tüdőödéma, szöveti nekrózis, veseelégtelenség következik be .

sok éven át a kígyóbőr után kialakuló koagulopathiát in vivo és in vitro megfigyelték, ami vérzéses és trombotikus eseményeket eredményezett, laboratóriumi perturbációkkal vagy anélkül, specifikus antikoaguláns és/vagy prokoaguláns utak aktiválása miatt . A trombin-mint fehérjebontó enzimek belül található, kígyóméreg nem kapták szét a fibrinogén molekula, ami egy instabil fibrin vérrög, amely csapdába ejti a vérlemezkék. Plasmin lizes ezek a vérrögök, ami egy disszeminált intravaszkuláris koagulopathia – (DIC -), mint a kép, amely magában foglalja a hosszú alvadási idő, hosszan tartó protrombin és aktivált parciális thromboplastin alkalommal, hypofibrinogenemia, thrombocytopenia, és fibrin bomlástermékek . A koagulopathia klinikai jelentősége nem teljesen érthető. Annak ellenére, hogy a laboratóriumi koagulációs panelekben jelentős, esetenként szélsőséges perturbációk vannak, ezek a változások nem mindig jelentenek vérzéses és vérzéses eseményeket .

a múltban a kígyóbőr utáni koagulopathia időtartamát hagyományosan rövid életűnek tekintették, és a koagulopathia kezdeti korrekciója után a betegeket rutinszerűen kiürítették . A legújabb szakirodalom azonban kimutatta, hogy a megfelelő kezdeti antivenom-kezelés után a koagulopathia ismétlődése legfeljebb 2 hétig fordulhat elő . Egy retrospektív tanulmány Bogdan et al., A kígyóbőrbetegek 45% – ánál visszatérő koagulopathia volt, beleértve a hypofibrinogenaemiát vagy a thrombocytopeniát . Boyer et al. leírt 53% – A FabAV kezelt envenomations, hogy volt visszatérő, tartós, vagy késői koagulopathia . Hardy et al. a koagulopathia kezdeti korrekciója ellenére visszatérő thrombocytopeniáról számoltak be . Más szerzők az antivenom-kezelés ellenére tartós thrombocytopeniáról számoltak be . Annak ellenére, hogy a betegek ilyen nagy hányada tartós vagy visszatérő koagulopathiát mutatott ezekben a vizsgálatokban, egyiknek sem volt klinikailag jelentős vérzése a koagulopátiából, sem a helyi sérülés progressziója.

a kiújulás mechanizmusa nem tisztázott. A FabAV felezési ideje kevesebb, mint 12 óra. Feltételezték, hogy a nem neutralizált méreg depotjai továbbra is felszabadulhatnak a keringésbe, miután az antivenom szintje csökken, ami visszatérő koagulopathiát okoz. Egy másik mechanizmus úgy vélték, a disszociációs a szérum-méreg komplexek, hasonló digoxin-specifikus Fab disszociációs, ami egy kiújulása kontraindikált .

ismét a visszatérő késői koagulopathia klinikai jelentősége nem tisztázott. Egyes szakértők úgy vélik, hogy mivel a koagulopátia defibrinációs szindróma eredménye, a betegek nem veszélyeztetik a vérzés kockázatát . Más szakértők azonban feltételezik, hogy a betegek egy lépésre vannak a katasztrofális vérzéstől . Konyhák és Eskin beszámoltak egy késleltetett, visszatérő koagulopathia esetéről, amely halálos kimenetelű volt a pusztító intracerebrális vérzés miatt . Mivel (1) farmakokinetika határozottan érvel javára fenntartó kezelés megelőzése érdekében visszatérő kontraindikált, (2) a klinikai jelentősége nem kontraindikált, amelyek vérzés ismeretlen, (3) egy katasztrofális esemény okozhat életveszélyes vérzés, alacsony fibrinogén szint, valamint a hosszan tartó alvadási alkalommal, thrombocytopenia kell tekinteni, potenciálisan klinikailag jelentős, valamint ismételt kell kezelni a további ellenszert .

ebben az esetben betegünk kezdetben FabAV bolust kapott a jelenlegi felírási irányelvek szerint. Helyi sérülése jól kontrollált volt, az első 24 óra után nem jelentkezett duzzanat vagy kiterjesztés. A koagulopathia kezdeti korrekciója ellenére betegünk koagulopátiájának megismétlődését a 8.napon fejlesztette ki. Nem mutatott helyi vagy szisztémás tüneteket vagy mérgezési toxicitást, sem klinikailag jelentős vérzést vagy hemodinamikai instabilitást a koagulopathia miatt; hemodinamikailag stabil maradt ép légutakkal, és koagulopátiája ellenére sem súlyosbodott végtagödémája. Lavonas et al. Fehér azt feltételezte, hogy ellenszert redosing, illetve fenntartó kezelés szükséges lehet annak érdekében, hogy (1) elegendő ellenanyagot, hogy semlegesítse a kezdeti akut méreg szinten, valamint (2) semlegesíteni lappangó méreg kiadás a lágy szövetek raktárak, hogy utolsó két hétben . A hematológiai szolgálat kezdetben infúziós kezelést ajánlott 12 órán keresztül; azonban, mivel az off-label adagolás rend, a gyógyszer, hematológia, gyógyszertári szolgáltatások közösen úgy döntött, hogy ahelyett, hogy a FabAV antivenom több mint hat órán át, amely kijavította a koagulopátia. A folyamatos FabAV infúzió megkezdésétől számított egy napon belül a beteg hematológiai eltérései javultak.

Bush et al. egy öt betegből álló retrospektív esetsorozatot jelentett be, amelyet hasonló sikerű csörgőkígyók irigyeltek. A FabAV kezdeti bolus adagolása ellenére a betegek átmeneti vagy nem megfelelő választ tapasztaltak mély késleltetett hematológiai rendellenességekkel. A folyamatos FabAV infúzió 2-4 injekciós üveg / 24 órás megkezdését követően a hematológiai eltérések a kezdeti sérülést követő hat-tizennégy napon belül javultak .

összefoglalva, a kígyóbőr in vivo és in vitro koagulopathiát okoz, amely ezen a ponton bizonytalan klinikai jelentőséggel bír a vérzés tekintetében. Ez a koagulopathia a sérülés után legfeljebb két héttel fennmaradhat vagy megismétlődhet. Ezért a klinikailag jelentős vérzés ismeretlen előfordulása ellenére úgy tűnik, hogy a betegek egy lépésre vannak a katasztrofális vérzéstől. Ebben az időben sok ismeretlen van: a késleltetett vagy visszatérő kígyóbőr koagulopathia vérzési kockázata, a hosszan tartó antivenom-kezelés következményei, valamint az optimális infúziós sebesség a koagulopathia kijavítására és a hipotetikus thromboemboliás események megelőzésére. Nem biztos, hogy vannak-e hátrányai a FabAV fenntartó adagolással történő beadásának; úgy érezzük, hogy célszerű lenne ellenőrizni a thromboemboliás eseményeket a koagulopathia beállításakor. Ennél is fontosabb, hogy ebben az esetben bizonyítjuk, hogy az infúzió formájában történő fenntartó adagolás az alkalmazás elfogadható módja, amelyet figyelembe lehet venni a koagulopátia által komplikált súlyos Crotalinae envenomáció kezelésében.

a szerzők egyedül felelősek a papír tartalmáért és írásáért.

összeférhetetlenség

a szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.