absztrakt

carotis testdaganatok ritkák, lassan növekvő, hipervascularis neuroendokrin tumorok. Bár ezek a daganatok jóindulatú daganatok, hajlamosak a rosszindulatú átalakulásra is. A teljes sebészeti kivágás az arany standard terápiás módszer a carotis testdaganatok kezelésére. Korai műtéti eltávolítása ajánlott, hogy megakadályozzák a nagyobb és fejlettebb daganatok, amelyek kapcsolatban vannak a magasabb morbiditás és mortalitás. Ebben a jelentésben három carotis testdaganat esetet mutattunk be, amelyeket sikeresen kezeltek teljes műtéti kivágással, és áttekintettük a jelenlegi irodalmat. Emellett hangsúlyozták a korai sebészeti kezelés szükségességét, függetlenül a beteg korától és a tumor méretétől.

kulcsszavak

carotis testdaganatok, menedzsment, sebészeti kivágás

Bevezetés

carotis testdaganatok (CBTs), más néven paragangliómák vagy kemodektómák, ritka neuroendokrin daganatok, amelyek az embrionális neurális gerincből származó glomus sejtekben a carotis bifurkáció közelében keletkeznek. A CBTs jelentett előfordulási gyakorisága 1-2 / 100 000. Ezeknek a daganatoknak a többsége tünetmentes, és kezdetben a nyakduzzanat vizsgálata és tapintása során észlelik a fizikai vizsgálat során, vagy gyakrabban, mint a radiológiai képalkotó vizsgálatok véletlen eredményei. Ennek ellenére a leginkább megfigyelt tünetek a fájdalom, dysphagia és autonóm diszfunkció tüneti esetekben . Bár a CBTs jóindulatú elváltozások, hajlamosak rosszindulatú daganatokká válni az esetek mintegy 10% – ában . Így, annak érdekében, hogy elkerüljék a helyi invázió, metasztázis, korai sebészeti kimetszés tekinthető primer gyógyító kezelési lehetőség kezelésére CBTs. Ebben a dolgozatban három olyan CBT esetet jelentettünk be, amelyeket sikeresen kezeltek teljes műtéti kivágással, és áttekintettük a jelenlegi irodalmat.

sebészeti megközelítés

a műtétről való tájékoztatás és a sebészeti beleegyezési formanyomtatványok megszerzése után mindhárom esetet általános érzéstelenítés alatt elsődleges kivágásra vitték a műtőbe. A tumor tömegét egy ferde nyaki metszésen keresztül közelítették meg. Az alapvető sebészeti elvek közé tartozott a teljes anatómiai disszekció és a vaszkuláris kontroll, mielőtt a kísérlet tumor kivágás. Ebből a célból minden neurovaszkuláris struktúrát azonosítottak, a carotis artériák periadventialis boncolását végezték. A közös carotis, a belső carotis és a külső carotis artériákat a tumor reszekció előtti érszalagokkal rögzítették (1. ábra). A daganatot ellátó táplálóedényeket kezdetben ligálták, majd a daganatot a szomszédos struktúrákból izolálták és kivágták (2a.és 2b. ábra). Míg az I. és II. típusú Shamblin esetében a carotis artériák szubadventialis boncolása nélkül a tömegeket teljesen kivágták, a III. típusú Shamblin esetében a boncolást az artériás szubadventialis sík mentén végezték, hogy lehetővé tegyék a teljes helyi tumor kivágást, valamint a carotis artériák megőrzését. Minden esetben a tömegeket neurovaszkuláris sérülés nélkül kivágták.

1.ábra. A carotis testdaganat intraoperatív nézete a teljes kivágás előtt.

2a.és 2b. ábra. A carotis testdaganat intraoperatív nézete a teljes kivágás után.

Case presentations

Case 1

egy 66 éves női beteget engedtek be járóbeteg-klinikánkra a jobb nyaki régió duzzanata miatt. Fizikális vizsgálat, duplex ultrahang és komputertomográfia angiográfia kimutatta, a tömeg a jobb nyaki bifurkáció mérési 15 x 15 x 11 mm, hogy tartották CBT. A diagnózis felállítása után a lehető legkorábban operálták. A sérülését I. típusú Shamblin-ként fogadták el intraoperatívan. A műtétet követően szoros megfigyelés céljából az intenzív osztályra szállították. A műtét utáni 1. napon a lefolyót eltávolították, a beteget áthelyezték a klinikára, majd ugyanazon a napon gond nélkül lemerült.

2.eset

egy 75 éves női beteget vittek be járóbeteg-klinikánkra szédülés és duzzanat jelenléte miatt a jobb nyaki régióban. Fizikális vizsgálat, duplex ultrahang és komputertomográfia angiográfia kimutatta, a tömeg a jobb nyaki bifurkáció mérési 40 x 30 x 24 mm, hogy tartották CBT. Ezenkívül vertebrobasilaris elégtelenséget észleltek a duplex ultrahangvizsgálat eredményei szerint (a csigolya artériák teljes térfogata = 166 mL / perc). A diagnózis felállítása után a lehető legkorábban operálták. Sérülését a II. típusú shamblin intraoperatívként fogadták el. A műtétet követően szoros megfigyelés céljából az intenzív osztályra szállították. A posztoperatív 1. napon a lefolyót eltávolították, majd a beteget áthelyezték a klinikára, majd a posztoperatív 2.napon minden gond nélkül lemerült.

3.eset

egy 50 éves női beteget vittek be járóbeteg-klinikánkra szédülés és duzzanat jelenléte miatt a jobb nyaki régióban. Tünetei, amelyeket fokozatosan növelték, körülbelül 15 évig léteztek. Fizikális vizsgálat, duplex ultrahang és komputertomográfia angiográfia kimutatta, a tömeg a jobb nyaki bifurkáció mérési 75 x 55 x 45 mm, hogy tartották CBT. A diagnózis felállítása után a lehető legkorábban operálták. Sérülését a III-as típusú shamblin-ként intraoperatívan fogadták el. A műtétet követően szoros megfigyelés céljából az intenzív osztályra szállították. A posztoperatív 4. órában a beteget áthelyezték a klinikára. A posztoperatív 1. napon a lefolyót eltávolították, a posztoperatív 2.napon minden gond nélkül lemerült.

carotis body was first described by von Haller in the year 1743 . Ez egy vörösesbarna, jól körülhatárolt, magasan specializált kerek szerv, 2-6 mm méretű, a carotis bifurkáció adventitiájában helyezkedik el, amelyet az etetőedények szállítanak, elsősorban a külső carotis artéria emelkedő garat ágából, és beidegzik a glossopharyngealis és vagus idegeken keresztül. Úgy működik, mint egy kemoreceptor szerv, amely stimulálja acidózis, hipoxia és hypercapnea, és szerepet játszik az autonóm vérnyomás-szabályozás, pulzusszám, légzés, és a vér hőmérséklete válaszul változások ezen paraméterek növelésével szimpatikus áramlás .

A CBTs lassan növekvő hipervascularis daganatok, amelyek az összes neoplazma körülbelül 0, 03% – át teszik ki. Úgy tűnik, gyakrabban a női nem, a férfi-nő arány 1: 1.9 . Ezek a daganatok 10% – ban rosszindulatúnak, 10% – ban familiárisnak, a sporadikus esetek 10% – ában pedig bilaterálisnak bizonyultak, a családi esetekben a bilateralitás elérheti a 30% – ot .

1971-ben, Shamblin, et al. bevezetett egy osztályozási rendszert a carotis artériákkal való kapcsolatnak megfelelően, hogy meghatározza ezeknek a daganatoknak a reszektálhatóságát. Shamblin I. típusú tumorok lokalizált tömegek, és nem vonja be a környező nyaki artériák, II típusú tumorok tapadó vagy részben körül a nyaki artériák, így viszonylag nehezebb resect, és III típusú daganatok nagyok, bekerítik a hajók, így a legnehezebb Típus, hogy megpróbálja reszekció. A Shamblin osztályozás szerint a III-as típusú daganatok több perioperatív neurovaszkuláris szövődményekkel és komplex sebészeti beavatkozással járnak. Ennek ellenére ennek az osztályozási rendszernek vannak hátrányai, mivel nem tükrözi, hogy a mély tumor beszivárog a nyaki artériák falán keresztül, amely eldönti, hogy lehetséges-e a carotis artériák megőrzése. Ezért Luna-Ortiz, et al. javasolt a shamblin osztályozási rendszer módosítása annak érdekében, hogy a shamblin IIIb klinikailag vagy szövettanilag megerősítve beszivárogjon a hajó adventitiájába, a tumor méretétől függetlenül.

A CBTs Differenciáldiagnózisai közé tartoznak a nyaki reaktív lymphadenopathiák, laterális nyaki ciszták, brachialis ciszták, vagális paragangliómák, pajzsmirigy csomók, carotis arteria aneurysma és parotis mirigy daganatok. Ezeken kívül a carotis body hyperplasia-ra is emlékezni kell; krónikus hipoxia miatt alakulhat ki, amelyet elsősorban a nagy magasságban élő betegeknél írnak le .

A CBTs-nek diagnosztikai és kezelési nehézségei vannak, mivel a szakirodalomban nincsenek iránymutatások diagnózisukra és kezelésükre vonatkozóan. Ha a diagnózis CBT gyanúja után részletes fizikális vizsgálat, a diagnózis szinte mindig létre radiológiai képalkotó módszerek, mint a duplex ultrahang, komputertomográfia angiográfia, mágneses rezonancia angiográfia, digitális kivonás angiográfia. Manapság az ultrahangvizsgálatot széles körben használják a szűréshez, mivel ez egy könnyen elérhető, nem invazív képalkotó mód. Sőt, a multicentrikus felülvizsgálat, meta-analízis, a közös vaszkuláris kutatócsoport azt javasolta, hogy a duplex ultrahang az elsődleges diagnosztikai vizsgálat a diagnózis CBTs . A számítógépes tomográfia és a mágneses rezonancia biztosítja a daganat méretének, mértékének és invazivitásának felmérését. Az angiográfiai módszerek lehetővé teszik a daganatot ellátó hajók értékelését, valamint a preoperatív embolizációt . A hipervascularizáció és a tumorok különböző vaszkuláris és idegi struktúráinak közelsége miatt a biopszia mint diagnosztikai módszer ellenjavallt, mivel súlyos vérzés és terjesztés kockázatát hordozza magában, és pszeudoaneurizma kialakulásához és carotis trombózishoz is vezethet .

a CBT első sikeres műtéti eltávolítását Albert 1889-ben alkalmazta , Gordon-Taylor pedig 1940-ben határozta meg a biztonságos, szubadventiális boncolást. A CBTs devaszkularizációja az etetőedények ligálásával az eljárás során az 1980-as évek óta gyakori gyakorlati sebészeti módszer. 2008-ban van der Bogt, et al. javasolta a craniocaudalis disszekciós technikát, amely minimalizálja a vérveszteséget, ezáltal csökkenti a perioperatív morbiditás kockázatát. Napjainkban a sebészeti kivágás továbbra is az arany standard terápiás módszer a CBTs kezelésére .

a sugárterápia (RT) egy alternatív kezelési mód, amely csökkentheti a tumor méretét vagy megállíthatja annak növekedését. Azoknál a betegeknél ajánlott, akik nem végezhetnek műtétet a kiterjedt beavatkozás, a többszörös daganatok, valamint a magas operatív és érzéstelenítő kockázat miatt . A gilbo által végzett vizsgálatban, et al. , amely a legnagyobb sorozat 156 paraganglioma kezelt esetek RT, a szerzők bemutatták a 45 éves tapasztalat és megfigyelt méretének csökkenése mindössze 5 tumorok (3,2%), valamint a hiánya tumor növekedését 5 év után 99% – ánál.

a preoperatív embolizáció hasznosságának kérdése ellentmondásos. Egyes tanulmányok szerint a preoperatív embolizációs eljárás előnyös, mivel csökkenti a véráramlást és csökkenti a tumor méretét, ezáltal megkönnyítheti a tumor teljes eltávolítását kevesebb vérveszteséggel, különösen nagy daganatokban . Másrészről, néhány más vizsgálatban a preoperatív embolizáció nem ajánlott nemcsak annak haszontalansága miatt, hanem a posztembolizáció morbiditásának kockázata is, például átmeneti iszkémiás támadás, sőt az embolikus részecskék által okozott stroke .

a CBTs műtéti kezelésével kapcsolatos főbb szövődmények közé tartozik a vaszkuláris sérülésből, a koponyaideghiányból és a perioperatív stroke-ból eredő vérzés. A szövődmények aránya pozitív korrelációt mutat a Shamblin osztályozással . Davila, et al. számolt be, hogy az arány a maradandó agyideg sérülés volt 5,5%, az arány a stroke volt 1% stroke, anélkül, hogy a perioperatív mortalitás a sorozat, amely 183 esetben. A Pacheco-Ojeda most mutatta be a szakirodalom legnagyobb case sorozatát 215 műtéti kivágással. Esetsorozatában a kumulatív szövődmény aránya 27,5% volt, és ezek a szövődmények többnyire kisebbek voltak, és a koponyaidegműködési zavarhoz kapcsolódtak, perioperatív stroke és halál nélkül. Nemrégiben megjelent egy érdekes átfogó felülvizsgálati tanulmány, amely a CBTs műtét szövődményeit vizsgálta. Ebben a vizsgálatban, összesen 625 esetekben 19 vizsgálatok volt felül, s az árak átmeneti agyi idegi sérülés, érrendszeri sérülés, maradandó agyi idegi sérülés, a stroke, valamint a perioperatív mortalitás találtak, mint 31%, 28%, 17%, 2.5% 0,5%, ill .

a beteg életkorától és a tumor méretétől függetlenül a CBTs korai műtéti eltávolítása javasolt a nagyobb és fejlettebb daganatok (III. osztályú Shamblin) kialakulásának megelőzése érdekében, amelyek a magasabb morbiditással és mortalitással kapcsolatosak. A CBTs teljes műtéti kivágása technikailag kihívást jelenthet a fő norovaszkuláris szerkezetekhez való közelségük, valamint a nyak komplex anatómiája miatt. A műtét során minden neurovaszkuláris struktúrát meg kell határozni a szövődmények gyakoriságának csökkentése érdekében. Proximális, disztális kontroll a nyaki artériák lekötésével etetés ágak fontos annak érdekében, hogy a teljes tumor kivágás. Összefoglalva, a CBTs műtéti kivágása nagyon hatékony és biztonságos eljárás, melynek során alacsony a súlyos neurovaszkuláris szövődmény és mortalitás aránya. A CBTs korai felismerése és teljes műtéti eltávolítása javítja az eredményeket.

1. Sevilla García MA, Llorente Pendás JL, Rodrigo Tapia JP, García Rostán G, Suárez Fente V, et al. (2007) fej-nyak paragangliómák: 73 beteg 89 esetének felülvizsgálata. Acta Otorrinolaringol Esp 58: 94-100.
2. Jena a, Reddy GV, Kadiyala V, Brinda K, Patnayak R, Chowhan AK (2016) Nagy carotis testdaganat esete: sebészeti kihívás. Indiai J Vasc Endovasc Surg 3: 96-98.
3. Dixon JL, Atkins MD, Bohannon WT, Buckley CJ, Lairmore TC (2016) carotis testdaganatok sebészeti kezelése: 15 éves egyetlen intézmény tapasztalata interdiszciplináris megközelítést alkalmaz. Prok (Bayl Univ Med Cent) 29: 16-20.
4. Albsoul NM, Alsmady MM, Al-Aardah MI, Altaher RN (2009) carotis body paraganglioma management and outcome. EUR J Kjt Res 37: 567-574.
5. Gratiot JH (1943) carotis body tumors: collective review. Internationale 77: 177-186
6. Jianu DC, Jianu SN, Motoc AG, Dan TF, Poenaru M, et al. (2016) a carotis body paragangliómák multidiszciplináris kezeléséről szóló értékelés: hét eset jelentése. Rom J Morphol 57 (2): 853-859.
7. Toktas F, Yümün G, Gücü A, Göncü T, Eris C, et al. (2014) védő sebészeti eljárások carotis test tumorok: egy eset sorozat. Erciyes Med J 36: 133-135.
8. Dorobisz K, Dorobisz T, Temporale H, ZatoÅ ” ski T, et al. (2016) A carotis body paragangliómák diagnosztikai és terápiás nehézségei a klinikai tapasztalatok és a szakirodalom áttekintése alapján. Adv Clin Exp Med 25: 1173-1177.
9. Shamblin WR, ReMine WH, Sheps SG, Harrison EG Jr (1971) carotis body tumor (chemodectoma). Kilencven eset klinikai kórbonctani elemzése. Am J Surg 122: 732-739.
10. Luna-Ortiz K, Rascon-Ortiz M, Villavicencio-Valencia V, Herrera-Gomez A (2006) Shamblin besorolása előrejelzi a carotis testdaganatok posztoperatív morbiditását? Javaslat a Shamblin besorolásának módosítására. Eur Arch Otorinolaryngol 263: 171-175.
11. Sajid MS, Hamilton G, Baker DM, Joint Vascular Research Group (2007) a carotis body tumor management multicentrikus vizsgálata. Eur J Vasc Endovasc Surg 34: 127-130.
12. Ferrante AM, Boscarino G, Crea MA, Minelli F, Snider F (2015) Acta Otorinolaryngol Ital 35: 88-92.
13. Tong Y (2012) a duplex ultrahang szerepe a carotis testdaganat diagnózisában és értékelésében: szakirodalmi áttekintés. Kezelhetetlen Ritka Dis Res 1: 129-133.
14. van der Mey AG, Jansen JC, van Baalen JM (2001) carotis testdaganatok kezelése. Otolaryngol Clin North Am 34: 907-924.
15. Gordon-Taylor G (1940) carotis tumoron. Brjörg 28: 163-172.
16. van der Bogt KE, Vrancken Peeters MP, van Baalen JM, Hamming JF (2008) carotis testdaganatok reszekciója: a kialakuló sebészeti technika eredményei. Ann Surg 247: 877-884.
17. Moore MG, Netterville JL, Mendenhall WM, Isaacson B, Nussenbaum B (2016) Head and neck paragangliómas: an update on evaluation and management. Otolaryngol Fej Nyak Surg 154: 597-605.
18. Carroll W, Stenson K, Stringer S (2004) malignus carotis body tumor. Fej Nyak 26: 301-306.
19. Gilbo P, Morris CG, Amdur RJ, Werning JW, Dziegielewski PT, et al. (2014) sugárkezelés jóindulatú fej-nyak paragangliómák esetén: 45 éves tapasztalat. Rák 120: 3738-3743.
20. Persky MS, Setton A, Niimi Y, Hartman J, Frank D, et al. (2002) kombinált endovaszkuláris és sebészeti kezelés fej-nyak paragangliómák-a csapat megközelítés. Fej Nyak 24: 423-431.
21. Kasper GC, Welling RE, Wladis AR, CaJacob de, Grisham AD, et al. (2006) a carotis paragangliómák multidiszciplináris megközelítése. Vasczi 40: 467-474.
22. Jackson RS, Myhill JA, Padhya TA, McCaffrey JC, McCaffrey TV, et al. (2015) a preoperatív embolizáció hatása a carotis body paraganglioma műtétre: szisztematikus áttekintés és meta-elemzés. Otolaryngol Fej Nyak Surg 153: 943-950.
23. Zeitler DM, Glick J, Har – El G (2010) preoperatív embolizáció carotis test tumor műtétében: szükséges? Ann Otol Rhinol Laryngol 119: 279-283.
24. Sen I, Stephen E, Malepathi K, Agarwal S, Shyamkumar NK, et al. (2013) neurológiai szövődmények a carotis testdaganatokban: 6 éves egyközpontú tapasztalat. J Vasc Surg 57: 64S-8S.
25. Davila VJ, Chang JM, Stone WM, Fow RJ, Bower TC, et al. (2016) a carotis testdaganatok jelenlegi sebészeti kezelése. J Vasc 64: 1703-1710.
26. Pacheco-Ojeda LA (2017) carotis testdaganatok: sebészeti tapasztalat 215 esetben. J. Craniomaxillofac
27. Amato B, Serra R, Fappiano F, Rossi R, Danzi M, et al. (2015) A carotis testdaganatok sebészeti szövődményei műtét: felülvizsgálat. Inter 34: 15-22.