krónikus visszatérő multifokális osteomyelitis elismerték, mint a betegség több évtizede. Ez egy sokoldalú betegség. A diagnózis klinikai tüneteken, radiológiai eredményeken és csontbiopsziás eredményeken alapul. Számos diagnosztikai kritérium javasolt erre a feltételre, a legújabbak Roderick et al. . Zhao et al. ezeket az iránymutatásokat a klinikai gyakorlatban kell követni, és ezek alkalmazása tipikus esetekben megakadályozhatja vagy minimálisra csökkentheti a csontbiopszia szükségességét . Ennek ellenére nincs egységes protokoll a betegség azonosítására és jellemzésére . Esetünkben a biopsziás eredmények elengedhetetlenek voltak, mivel különböző csontelváltozásokat és deformitásokat találtak, valamint erősen emelkedett gyulladásos markereket. Ezenkívül ki kellett zárni az olyan lehetséges onkológiai állapotokat, mint az osteoblastoma, az osteosarcoma és mások . A csontbiopszia a csontgyulladás minden szakaszát feltárta, a fibrózist a plazmasejtek (adaptív immunitást képviselő) és a neutrofilek (a veleszületett immunaktivációért felelős) jelenlétével együtt észlelték . Ezek az eredmények, valamint a tünetekkel járó C-ANCA-asszociált vese vasculitis és mélyvénás trombózis, tovább illusztrálták az immunrendszer zavarait.

jelenleg egyre több CRMO eset kapcsolódik más auto-gyulladásos és autoimmun betegségekhez. Különböző adatok szerint két további CRMO esetet találtunk, amelyek végül kifejlesztették a GPA-t . Mindkét esetben azonban a légutak bevonásának tipikus jelei mutatkoztak. Esetünkben izolált C-ANCA-val társult vese vasculitis, légúti sérülés nélkül, otorinolaryngológiai vizsgálattal vagy tüdő CT-vizsgálattal. Esetünk hatból három kritériumnak felel meg az EULAR/PRINTO/PRES által javasolt GPA diagnózis esetében . De a kérdés továbbra is fennáll, ha a csontok granulomatózus elváltozásai egy különálló csontváz-gyulladásos rendellenesség kifejeződése, amely végül vese vasculitist okozott (a tartós krónikus gyulladás szövődményeként), vagy ha ez a sporadikus CRMO lehet a GPA vázizom-expressziója . A CRMO patogenezisével végzett legutóbbi vizsgálatok zavart egyensúlyt mutattak a pro – és gyulladáscsökkentő citokinek, például az interleukin 6 (IL-6), a tumor nekrózis faktor alfa (TNFa) és az interleukin 10 (IL-10) között . A Wilde et all tanulmánya azt is kimutatta, hogy az ANCA-val társuló vasculitisben csökkent az IL-10 termelő sejtek száma. . Ez arra utalhat, hogy lehetséges kapcsolat van e két feltétel között.

továbbá beszámoltak arról, hogy az ANCA vasculitishez társuló perzisztens gyulladás és endothel diszfunkció növeli a trombotikus események gyakoriságát, és kapcsolódik az aktív betegség fázisához . A beteg vesebiopsziás eredményei aktív vasculitist mutattak. Nefrotikus proteinuria is volt, amelyről ismert, hogy növeli a trombózis kockázatát . Ebben az esetben azonban a protein C, protein S vagy antitrombin hiányokra, antifoszfolipid antitestekre és V faktor Leiden mutációra vonatkozó vizsgálatok negatívak voltak, jelezve más hiperkoagulációs mechanizmusok lehetőségét. Számos hipotézist javasoltak a koagulációs kaszkád aktiválására is, amikor a jól ismert hiperkoagulálható kockázati tényezők észrevétlenek maradnak, beleértve az endothel sejtek nekrózisát és vérkeringését a vérben, széles körben elterjedt endotheliális diszfunkciót vagy trombocita aktivációt .

érdekes módon a CRMO csontelváltozásokkal együtt a Csontbiopsziában azonosítottak néhány, az IgG-re és IgG4-re pozitív sejtet, ami egy másik ritka patológiára, az IgG4-rel kapcsolatos betegségre utal. Eddig csak 25 gyermekgyógyászati esetet azonosítottak IgG-vel összefüggő betegségről, és ezek általában szem-és parenchymás szerveket tartalmaznak, pozitív szövettani eredménnyel az IgG4 sejtek esetében . Bár az IgG4 szintje a vérben kissé emelkedett a referenciaértékekhez képest (4. táblázat), a betegünkben nem észleltek más tüneteket vagy szervkárosodás jeleit. A vese szövettani vizsgálata negatív volt az IgG sejtekre is. Néhány tanulmány kimutatta, hogy a szérum IgG4 szintjének emelkedése a betegségek széles spektrumában megtalálható, beleértve a vasculitist is . Ez lehet az oka a mi esetünkben is.

betegünknek számos súlyos metabolikus hiányossága volt, köztük hypocalcaemia, hypomagnesaemia és hyperparathyreosis, ami csontritkuláshoz vezetett. E megállapítások kapcsán figyelembe vették más metabolikus csontbetegségek (például Camurati-Engelman szindróma és jóindulatú hyperostosis-pachydermoperiostosis) lehetőségét. Az egyes bőrelváltozások és MRI eredmények hiánya azonban erősen alátámasztotta a CRMO diagnózisát, nem pedig a másik két diagnózist. A CRMO és a kalcium anyagcseréje közötti kapcsolatra vonatkozó információk még mindig hiányoznak.

néhány lehetséges feltételt is figyelembe vettünk, amelyek esetünkben hyperparathyreosisot okozhattak. Először is úgy gondoljuk, hogy a hypocalcaemia a vesekárosodás és a kalcitriol termelési zavarok miatt alakulhatott ki, ami jól ismert a másodlagos hyperparathyreosisban. Ezt az elméletet alátámaszthatja a veseelégtelenség és a D3-vitamin hypovitaminosis, amely ismeretlen ideig tartott. Mivel betegünk panaszmentes volt, a szérum kreatinin-és D3-vitamin-szintjét több évig nem ellenőrizték. Másrészt kevésbé valószínű, hogy csak a veseelégtelenség befolyásolta volna a kalcium metabolizmusát, mivel nem volt súlyos a felvétel során. Végül, amint azt ATA et al. ebben a CRMO-ügyben a csont-anyagcsere magas forgási aránya lehet a legvalószínűbb magyarázat a csontritkulásra és a hyperparathyreosisra. A kalcium metabolizmusának szorosabb nyomon követése korábban utalhatott a hyperparathyreosisra és a veseelégtelenségre a 6 évvel ezelőtti CRMO első epizódja után diagnosztizált többszörös csontelváltozások miatt.

a krónikus visszatérő multifokális osteomyelitis nagyon sokoldalú betegség. Számos tanulmány készült az immunológiai defektusok és a génmutációk közötti lehetséges kapcsolat azonosítására. Különböző adatok azt mutatják, hogy a genetikai anyagcsere hibák felelősek néhány CRMO szindrómák , például a pstpip1 gén kapcsolódik pyogenic arthritis, pyoderma gangrenosum and acne (PAPA) szindróma, valamint hibák LPIN2 eredményez Majeed szindróma . Néhány kutatócsoport a szórványos CRMO és a génhibák közötti kapcsolatot javasolta a 18Q kromoszóma mentén . Azonban több tanulmányra van szükség. Nincs olyan adat, amely a szórványos esetek többségében specifikus genetikai hibákat mutatna, különösen azok, amelyek más állapotokkal, például GPA-val, dermatomyositissel vagy más autoimmunbetegségekkel kapcsolatosak. A pstpip1 génmutáció genetikai vizsgálatát a betegünknél végeztük, negatív volt.

a CRMO patogenezisének megértésére és a diagnosztikai folyamatok előnyben részesítésére irányuló különféle kísérletek ellenére eddig nem figyeltek meg auto-antitest termelést, ezáltal alátámasztva ennek az állapotnak az auto-gyulladásos patogén mechanizmusát . A mi esetünkben sem figyeltünk meg magas autoantitest-titereket. Azonban számos különböző auto-antitestet találtak. Ismert, hogy az anti-PCNA antitestek Sjögren-szindrómában fordulnak elő, de ebben a betegben nem voltak szemészeti vagy orális tünetek klinikai tünetei . Emellett észleltük az anti-CENP B antitestek jelenlétét is, amelyek általában szisztémás szklerózisban fordulnak elő . Ennek ellenére páciensünknek nem volt Raynaud jelensége, bőrelváltozásai vagy a szisztémás szklerózis egyéb jelei. Ezenkívül a betegség folyamán gyulladásos folyamatok, nem pedig antitest termelés domináltak.

A CRMO-val végzett legújabb vizsgálatok a patogén mechanizmusok jobb megértéséhez vezettek, és a következő módon járultak hozzá a kezelés javulásához. Úgy gondolják, hogy az NSAID monoterápia befolyásolja az osteoclast aktiválódását a prosztaglandinok gátlásával, és ezáltal befolyásolja a csontok átalakulását . Ezenkívül kimutatták, hogy a glükokortikoidok fontosak az általános gyulladásos válasz megállításában, így bizonyos esetekben pozitív hatást fejtenek ki . Ami a legújabb tanulmányok csont átalakítás a CRMO, valamint a korábbi jelentések arról, hogy a megnövekedett állatokon tevékenység csont szövettani minták , csontreszorpciót gátlók lehet hatékony kezelési lehetőség. Ezenkívül a biszfoszfonátok erős osteoclast aktivitási inhibitorok, és csökkenthetik a csontforgalmat. Továbbá kimutatták, hogy hatékonyak ismétlődő esetekben, valamint olyan esetekben, amikor nem reagálnak az első vonalbeli gyógyszerekre . Nagyon súlyos esetekben a biológiai terápiának, például az IL-1-nek vagy a TNF-α-gátlóknak kedvező hatása volt, és a betegség előrehaladása korlátozott volt .

betegünk nem érzett fájdalmat és testi fogyatékosságot a CRMO lézió helyéhez közel. Ezenkívül a mai napig nem észleltek csigolyatöréseket, és nem írtak elő további CRMO-kezelést. Csak a folyamatosan alacsony dózisú prednizonnal és nagy dózisú kalcium-és alfakalcidol-kiegészítőkkel végzett vasculitis kezelést alkalmazták az osteoporosisos változásokhoz.

a klinikai irányelvek szerint az érintett terület fájdalomcsillapítása a klinikai javulás egyik legfontosabb kritériuma. Annak ellenére, hogy nincs specifikus kezelés, páciensünknek a kezdeti diagnózis után 6 évig nem volt panasza. Ennek ellenére a CRMO progressziója nyilvánvaló volt az MRI-ben jelen lévő új lézióval, valamint a fájdalommentes csontdeformitásokkal, mint a betegség krónikus lefolyásának komplikációjával. Érdekes módon ezt a jelenséget leírták, mielőtt megmutatták volna, hogy az aktív CRMO megtalálható az MRI-ben, mind panaszok nélküli időszakokban, mind különböző kezelési lehetőségek után, még több mint 10 évvel a kezdeti csontkárosodás után. Ezen adatoktól függetlenül még mindig nem ismert, hogy ezek a klinikailag nem kimutatható és fájdalommentes elváltozások klinikai jelentőséggel bírnak-e a betegség progressziója szempontjából, és mennyi ideig kell a kezelést alkalmazni, azaz a klinikai és laboratóriumi tünetek teljes radiológiai remissziójához vagy javulásához . Ezt szem előtt tartva és a lehetséges súlyos szövődmények (például panaszok hiányában a csigolyatörések) megfigyelésére törekedve az egész test MRI-je rövid tau inverziós helyreállítással (STIR) jelenleg előnyös, mivel kimutatták, hogy kiváló érzékenységgel rendelkezik a CRMO lézió aktivitásának értékeléséhez . A jól időzített MRI csontödémát mutathat az erózió és/vagy a szklerózis megjelenése előtt . Esetünkben az összehasonlító csontszcintigráfia párhuzamosan történt a 6 évvel ezelőtt. Egy új CRMO elváltozási helyet találtak a jobb orbitális területen. A korábban diagnosztizált léziókban nem figyeltek meg negatív progressziót. Az MRI a orbitális területen észlelt szklerotikus változtatások nélkül a csont ödéma, ami folyamatos gyulladásos folyamatok volt, valószínűleg belül kialakított hónap, vagy akár év is volt, amikor beteg volt, állítólag tünetek-szabad egy jóindulatú betegség lefolyása. Figyelembe véve egyéb olyan esetben, amikor a beteg végül kifejlesztett C-az anca-hoz kapcsolódó vasculitis, javasoljuk, hogy a betegek több CRMO elváltozások szorosan monitorozni kell kapcsolatos krónikus gyulladás ellenére semmi jelét vagy tünetek a betegség aktivitását.

a közelmúltban Hofmann et al. Azt mutatta, hogy az interleukin szintek (IL-6, IL-12, eotaxin és mások) bizonyos változásai jelentősen megváltoztak a CRMO-betegség során, ami azt jelenti, hogy potenciálisan CRMO-aktivitási markerekként használhatók . Véleményünk szerint ezek a biomarkerek különösen hasznosak lennének szokatlan esetekben atipikus klinikai tanfolyamokkal, amikor néhány ellenőrző eszközt, például a PedsCNO pontszámot nehéz objektíven alkalmazni.