a pulmonalis vénák (PVs) belsejében lévő nyílásból vagy myocardialis hüvelyből származó ektopiás ütések pitvarfibrillációt (Af) okozhatnak.1 ezeknek a fókuszoknak a megszüntetése hatékonynak bizonyult az AF recurrences megelőzésében2; azonban rövid távú hatékonyságuk ellenére számos korlátozás van a fokális ablációs technikákkal. Ezért ablációs stratégia változott elektromos izolálása a PVs a bal pitvar létrehozásával szegmentális vagy teljes vonalak blokk saját ostia.3 a közelmúltban ennek az elektrofiziológiailag irányított megközelítésnek a alternatívájaként egy 3D elektroanatomi útmutatást használó anatómiai megközelítést javasoltak4 a PV ostia kerületi rádiófrekvenciás ablációjának végrehajtására. Az utóbbi technika végpontja a bipoláris potenciál hirtelen csökkenése a léziókban. Vizsgálatunk célja annak értékelése volt, hogy a PV izolációt az anatómiai megközelítéssel érik-e el, és szükség van-e PV izolációra az aritmia klinikai szabadságának eléréséhez.

módszerek

betegpopuláció

ötvenegy egymást követő, paroxizmális vagy perzisztens Af-re katéter abláción átesett beteget vontak be a vizsgálatba. A befogadási kritériumok (1) tüneti, gyógyszer-refrakter AF voltak, annak ellenére, hogy legalább 2 antiarrhythmiás gyógyszert alkalmaztak; (2) paroxysmal Af dokumentált, havi, tartós epizódokkal; vagy (3) tartós Af azoknál a betegeknél, akiknél már ≥3 elektromos kardioverzió történt.

vizsgálati protokoll

minden beteg tájékozott, írásbeli hozzájárulást adott a vizsgálatban való részvételhez. Minden beteget kezeltek orális antikoaguláns (warfarin nátrium ) legalább 4 héttel korábban katéter abláció, s ment abláció, míg megkapta a legjobb antiarrhythmiás terápia, amely továbbra is, legalább 7 hónap. Ezen időszak után az antiarrhythmiás gyógyszerek folytatására vonatkozó döntés nemcsak az AF előfordulásán, hanem más tüneti arrhythmiák (azaz ektopiás ütések) vagy szívbetegség jelenlétén is alapult. A klinikai vizsgálatot és a 12-lead EKG-t 7, 14 és 28 nappal a kórházi lemorzsolódás után, majd minden hónapban 12 hónapra tervezték. Az echokardiográfiát és a Holter monitorozást 30 napra, majd 3 havonta tervezték. A betegeket arra utasították, hogy EKG-felvételt kapjanak, ha tüneti szívdobogás jelentkezik.

leképezési és ablációs eljárás

két quadripoláris katéter került a jobb kamrai csúcsba és a koszorúér sinusba. A bal pitvarokat és a PVs-t transzszeptális megközelítéssel vizsgálták. A valós idejű 3D-s bal pitvar térképeket nemfluoroszkópos navigációs rendszerrel (CARTO, Biosense Webster) rekonstruálták. PV ostia állapított meg fluoroscopic vizualizáció a katéter tipp belépő a szív sziluett egyidejű impedancia csökkenése, valamint megjelenés a pitvari lehetséges. Az eljárás kezdetén sinus ritmusban szenvedő betegeknél a térképeket a koszorúér sinus ingerlése során szerezték be. Az AF-ben szenvedő betegeknél térképeket szereztek a helyi pitvari elektrogramok amplitúdójának felmérésére. A feltérképezés végén elektromos kardioverziót végeztünk a sinus ritmus helyreállítására, hogy lehetővé tegyük a stimulációs manővereket. A rádiófrekvenciás impulzusokat 8 mm-es csúcskatéterrel, 60°C-os hőmérséklet-beállítással és 100 W-ig terjedő rádiófrekvenciás energiával szállították, amíg a helyi elektrogram amplitúdója ≥80% – kal 120 másodpercre csökkent. Az ablációs vonalak a PVs ostia-tól ≥5 mm távolságra elhelyezkedő összefüggő fókuszos lézióból álltak, ami az egyes PV-k körüli vezetési blokk kerületi vonalát hozta létre. Ha úgy tűnik, hogy két PVs ugyanazt az ostiumot osztja meg, vagy két ostia túl közel van ahhoz, hogy külön elkülönüljön, akkor egyre utaltunk, nem pedig két PVs-re. Remapping végeztünk minden beteg sinus ritmus, a preablation térkép használt megszerzése új pontokat. A mintavétel során minden körvonalra legalább 5 pontot vettek fel. Az ablációs eljárás végpontja az alacsony csúcs-csúcs bipoláris potenciál (<0,1 mV) rögzítése volt a lézió belsejében, a helyi elektrogram-analízis és feszültségtérképek alapján. A bal pitvar–PV kapcsolat értékeléséhez 2 mA plusz stimulációs küszöbérték amplitúdójú, 2 ms időtartamú elektromos stimulációt végeztünk az abláció kerületi vonalán belül. A PV-izolációt olyan elektromos inger jellemezte, amely képes volt depolarizálni a helyi szálakat, de nem a pitvaron keresztül végezték, amint azt a koszorúér sinus belsejében rögzítették (1.ábra).

statisztikai elemzés

a folytonos változókat átlag±SD-ként fejezzük ki, és összehasonlítottuk a Páros és páratlan adatokra vonatkozó 2 farkú diák t-tesztjével. A p<0, 05 értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintették. Az AF-mentes túlélési adatokat Kaplan-Meier elemzéssel elemeztük.

eredmények

a betegek jellemzői

huszonkilenc férfit és 22 nőt vontak be, átlagéletkora 60,3±11 év volt. A betegek közül 23 paroxizmális AF és 28 perzisztens Af volt. Az átlagos Af időtartam 5,4±3,5 év volt, a korábban alkalmazott, hatástalan antiarrhythmiás szerek átlagos száma 2,9±0,8 volt. A betegek többsége (78,4%) alapbetegségben szenvedett: 29-nek magas vérnyomása volt, 7-nek koszorúér-betegsége, 4-nek pedig szelepbetegsége volt. Az átlagos bal pitvari átmérő 50,4±5,3 mm volt, az átlagos bal kamrai ejekciós frakció 49 volt.8±7.8%.

leképezési és ablációs eljárás

a különálló PV ostia átlagos száma betegenként 4±0, 5 volt (6 betegben 5 PV ostia, 40 betegből 4, 5 betegből 3). A 151 PVs-ből 135-öt külön körülvettek, míg a fennmaradó 16-ban egyetlen sérülés két PVs-t tartalmazott. Az átlagos eljárási idő 145±36 (tartomány, 63-238) perc volt, átlagos fluoroszkópos idő 26±17 (tartomány, 6-79) perc, és a betegenkénti rádiófrekvenciás impulzusok átlagos száma 72±15 (tartomány, 43-105). A különálló PV ostia átlagos száma, amelyben az ablációs végpontot elérték, betegenként 3, 6±0, 9 volt (5 PV ostia 5 betegnél,28 betegből 4, 11 betegből 3, 7 betegből 2). Az izolált PVs átlagos száma betegenként 1, 6±1, 3 volt (4 betegből 4, 5 betegből 3, 19 betegből 2, 14 betegből 1, 9 betegből pedig nem volt PV). Az eljárás során két fő szövődményt figyeltek meg: átmeneti ischaemiás rohamot és szívperforációt.

klinikai kimenetel

a követés első hónapjában 51 betegből 12-nél (23, 5%) fordult elő Af kiújulás. A 12 beteg közül csak 5 betegnek volt szüksége elektromos kardioverzióra a sinus ritmus helyreállításához. Ha figyelembe vesszük, nyomon követése az első hónap után, egy olyan időszakban, az 16.6±3.9 (tartomány, 11, 25) hónap, 41 beteg (80.4% – a) volt szabad a pitvari ritmuszavarok (2. Ábra) (83% – a betegek paroxizmális AF, illetve 79% – a betegek állandó AF; P=NS). Az 51 beteg közül 32 volt korábban hatástalan antiarrhythmiás gyógyszeres kezelés (16 beteg volt β-blokkolók, 13 amiodaron, 7 flekainid, 5 verapamil), míg 19 mentes volt minden antiarrhythmiás terápiától. Amikor betegek (n=10) nélkül (n=41) AF megismétlődésének elemezték, nincs jelentős különbség volt megfigyelhető az átlagos száma PVs csatlakoztatott (4±0.7 vs 4±0.4), átlagos száma PVs, amelyben a abláció végén pont született (3.4±1.2 ellen 3.7±0.8), valamint átlagos száma PVs elszigetelt (1.5±1.4 ellen 1.6±1). Megjegyzendő, hogy bár a 41 betegből 29-ben (71%) az AF kiújulás nélkül az ablációs végpontot minden leképezett PVs-ben elérték, az összes leképezett PVs izolálását csak 2 betegnél lehetett kimutatni. Másrészt a 10 beteg közül 7-nél (70%), akiknél AF kiújulás következett be, az ablációs végpontot minden PVs-ben feltérképezték, míg egy betegnél az összes PVs-t izolálták.

Vita

megállapításaink azt mutatják, hogy tiszta anatómiai megközelítés alkalmazásával lehetséges az AF megelőzése> a katéter abláción átesett betegek 80% – ánál. Bár a rádiófrekvenciás impulzusokat a PV ostia körül szállították, a leképezett PV-knek csak 40% – át elektromosan izolálták a bal pitvarból. Mivel a nyomon követés során az AF-kiújulás nélküli 41 beteg közül csak 2-nél izolálták az összes leképezett PVs-t, eredményeink azt mutatják, hogy az összes PVs izolálása nem szükséges az AF megismétlődésének megelőzéséhez. Másrészt a 9 beteg közül 6-nál (66%), akiknél nem izoláltak PV-t, az AF-kiújulás hiánya arra utal, hogy a PV-izoláció nem a klinikai siker fő tényezője.

Haïssaguerre et al3 kimutatták, hogy a PV ostia részleges perimetriás abláció alkalmazásával történő leválasztása klinikai sikerhez kapcsolódik olyan paroxizmális AF-ben szenvedő betegeknél, akik katéter abláción mennek keresztül. Hasonló adatokról számolt be Pappone et al, 4 aki tiszta anatómiai megközelítést alkalmazott a PV-izolálás elvégzéséhez. Bár hangsúlyozták, hogy az arány a PVs teljes elváltozások hasonló volt a betegek között nélkül is megismétlődik, nem álltak rendelkezésre adatok arról, hogy a PV–bal pitvar-vezetés. Munkánkban megmutatjuk, hogy anatómiai megközelítés alkalmazásával a PV izolálás nem döntő fontosságú a klinikai siker meghatározásában. Megállapításainkat sebészeti tapasztalatok igazolják, amelyekben a>a betegek 70% – a mentes volt az AF-től, és amelyben intraoperatív krioablation5 vagy rádiófrekvenciát6 használtak a PVs csatlakoztatására, és nem izolálására.

különböző hipotézisek igazolhatják a klinikai sikert, amelyet a PV ostia körüli területen rádiófrekvenciás sugárzás esetén figyeltek meg anélkül, hogy elkülönítenék őket: (1) módosítás, hogy a szubsztrát PV tachycardia7 vagy “anya hullámok, a”8, hogy visszatérési utak nem megfelelő; (2) egy denervating hatás, ami paraszimpatikus predominance9; (3) kár, hogy a Marshall -, ín-vagy a Bachmann ez a csomag, amelyek részt vesznek a kezdeményezése, fenntartása AF10,11; vagy (4) promóció a pitvari electroanatomic átalakítás bevonásával a bal pitvar hátsó fal, a lényeg, hogy a szubsztrát AF már nincs jelen.9

a jelen tanulmány fontos korlátozással rendelkezik: Sok beteget antiarrhythmiás gyógyszerrel kezeltek a nyomon követés során. Lehetséges, hogy a gyógyszerekre nem lett volna szükség, ha az elszigeteltség teljes lett volna.

lábjegyzetek