US Pharm. 2012;37(9):56-60.

a nem szövődményes húgyúti fertőzések (UTI-k) az egyikaz antibiotikum használatának leggyakoribb okai az egyébként egészségesnők körében.1 2011-ben Az Amerikai Fertőző Betegségek Társasága(IDSA) közzétette klinikai gyakorlatára vonatkozó irányelveinek frissítésétnem komplikált UTI-k (azaz cystitis) kezelésére.12 év telt el az eredeti iránymutatások közzététele óta, és nem meglepő, hogy számos változás történt a kezelési ajánlásokban. A jelenlegi gyakorlat ilyen eltolódása indokolttá teszi a közös női egészségmegőrzés megfelelő diagnózisának és kezelésének felülvizsgálatát.

patofiziológia

Az UTI-k növekvő vagy csökkenő bakterialinvázióval alakulnak ki a húgyutakban. A fertőzés gyakoribb módjaA növekvő út, ahol a széklet flóra a húgycső kolonizációjával hozzáférhet a vizeletkivonáshoz. Ritkán egy UTI fordul elő aa csökkenő út. A csökkenő fertőzések a következők: a baktériumok hematogén terjedése egy elsődleges forrásból, amely máshol találhatóa szervezetben.2 messze a leggyakoribb uropatogén, amelyet a nem szövődményes UTI-kben azonosítottak, az Escherichia coli, amely az esetek mintegy 85% – át teszi ki. A fennmaradó 15% – ot elsősorban a Staphylococcus saprophyticus, a Klebsiella és a Proteus fajok okozzák.1

Az UTI tünetei a fertőzés mértékétől függően változnak. Az alsó UTI-k bevonhatják a húgycsövet, a húgyhólyagot és/vagyprosztátot (férfiakban), és hajlamosak lokalizált tünetekkel, mint pldysuria, vizeletürítési gyakoriság, sürgősség és suprapubic fájdalom vagy nehézség.3A az ureterre vagy a vesére kiterjedő UTI (azaz, pyelonephritis) gyakran több szisztémás tünetet és tünetet jelent, mint például leukocytosis, láz, hidegrázás, hasi fájdalom, deréktáji fájdalom és hányinger/hányás. Bizonyos betegpopulációk atipikusan jelenhetnek meg. Az idős betegeknek például nem valószínű, hogy húgyúti tüneteik vannak, és nagyobb valószínűséggel fordulnak elő mentális állapotuk, étkezési szokásaik megváltozása és emésztőrendszeri panaszaik.2

diagnózis

számos diagnosztikai eszköz használható az UTI diagnózisának megerősítésére. A járóbeteg-ellátásban a legmegfelelőbb eszköz a vizeletmérő pálca, amely két fontos mérőt biztosít az UTI detektálásához-a leukocita-észterázt és a nitritet. A leukociteészteráz a vizeletben lévő fehérvérsejtekre (pyuria) utal.A nitrit bakteriuriát jelez, és nagyobb specificitást mutat az UTI-thandoes leukocita-észterázra (95% -98%, szemben az 59% -96% – kal).4 az érzékenységet azonban olyan baktériumok korlátozzák, amelyek nem csökkentik a nitrátot, például a s saprophyticus, az Enterococcus és a Pseudomonass Fajok. Az UTI megerősítésének legmegbízhatóbb módja a vizeletkultúra. A gyűjtés előnyös módja a középfolyam cleancatch, mivel ez a legkevésbé invazív. A hagyományos elzáródásjelentős bakteriuria ebben az esetben 105 CFU/mL, bár egyes források 102 CFU/mL-t neveznek tüneti beteg diagnosztikájaként.2,3

Az UTI-ket vagy bonyolultnak, vagy bonyolultnak kell besorolni. Ami megkülönbözteti a bonyolult UTI-t, az asztrukturális vagy funkcionális rendellenesség jelenléte a húgyutakban. Alapértelmezés szerint a férfiak, a gyermekek és a terhes nők fertőzéseit figyelembe vesziknehéz, mivel ezeknek az eseteknek a többsége valamilyen urológiai jellegű.normális. Egyéb jellemzők, amelyek bonyolult fertőzést jeleznekaz immunszuppresszív állapotok, a cukorbetegség, a katéterezés, a renaltranszplantáció, valamint a neurogén hólyag.1-3 következésképpen a komplikációmentes UTI-k egyébként egészséges, felnőtt, nem terhes nőknél fordulnak elő.

Lower UTI Treatment

az eredeti IDSA iránymutatásokban 1999-től az Egyesült Államokban a nem szövődményes alsó UTI-kezelés ajánlottelsősorban trimetoprim-szulfametoxazol (TMP-SMX).5 azóta, új klinikai adatok és nagyobb hangsúlyt a potenciális forantibiotikumok szaporítására antimikrobiális rezisztencia (azaz, “biztosítékkár”) számos változáshoz vezetett a kezelési ajánlásokbanaz iránymutatás frissítésében (1.táblázat).1 A tmp-SMX, a nitrofurantoin és a foszfomicin mellett a megfelelő empirikus kezelési lehetőségeket is figyelembe veszik ésszerű hatásuk és a járulékos károk alacsony kockázata miatt.1 a fluorokinolonok és a béta-laktámok alternatív kezelési lehetőségek maradnak azantimikrobiális rezisztenciával kapcsolatos aggályok, illetve az alacsonyabb hatásosság miatt.

tmp-SMX: Összességében a forUTIs klinikai vizsgálatai két elsődleges eredményt, a bakteriuria(mikrobiológiai kúra) felbontását és a tünetek (klinikai kúra) megszűnését értékelik.Számos tanulmány támogatja a tmp-SMX hatékonyságát a nem komplikáltcystitisben, becsült klinikai gyógyulási arány 93%.1Moreover, tmp-SMX fenntartja ésszerű hatásosság mellett rezisztencia aránya 14% hogy 15%. Egy vizsgálatban a tmp-SMX 15% – os rezisztenciát mutatott a ciprofloxacindespite-re, 86% – os klinikai gyógyulási arány mellett.6 egy másik vizsgálatban, amelyben a tmp-SMX-et nitrofurantoinnal hasonlították össze, hasonló volt a rezisztencia, és a tmp-SMX klinikai gyógyulási aránya 79% volt.7nem meglepő, hogy az antibiotikumra érzékeny uropatogén tmp-SMX-szel kezelt betegek sokkal magasabb klinikai gyógyulási arányt mutattakazok rezisztens organizmussal. Érdemes azonban megjegyezni, hogy aKlinikai gyógyulási arány még mindig 41% volt azoknál a betegeknél, akiknél TMP-SMXresistant kórokozó volt, valószínűleg a hostdefense mechanizmusokon keresztüli spontán felbontást tükrözve.

az egyik előnye, hogy a TMP-SMX más antibiotikumokkal szemben klinikai, in vitro és matematikai modellezési adatokkal rendelkezik a 20% – os rezisztencia küszöbértékének alátámasztására, amely alatt az antibiotikum még mindig megfelelőnek tekinthető empirikus alkalmazásra.1 Ez az ajánlás gyakorlatiasabb lehet a kórházi ellátásban, mivel a közösségi antibiogramok (antibiotikum-érzékenységi jelentések) gyakran nem állnak rendelkezésre, és az IDSA iránymutatásai figyelmeztetnekA kórházi antibiotikumoknak a közösség ellenállási mintáihoz való kioldására. Azonban egy tanulmány, amely E coli antimikrobiálisellenállás a járóbeteg-húgyúti izolátumok között számos olyan amerikai régiót tárt fel, ahol a tmp-SMX-rel szembeni rezisztencia meghaladta a 20% – ot, 8 amely megkérdőjelezi ennek az antibiotikumnak az empirikus kezelésre való alkalmasságát ambuláns környezetben.

a TMP-SMX használatának számos buktatója van. Az Intoleranceto sulfa gyógyszerek meglehetősen gyakoriak, a kórházi betegek mintegy 3% – ánál a gyógyszerkiütést tapasztalják.9 kevésbé gyakori, de még mindig aggodalomra ad okot a gyógyszer túlérzékenységi szindróma, amely magában foglalhathematológiai rendellenességeket, veseműködési zavarokat és életveszélyes bőrreakciókat, például Stevens-Johnson szindrómát. Veseelégtelenség vanegy másik kérdés, amely megtilthatja ennek az ágensnek a használatát, elsősorban azért, mertkoncern okoz hyperkalemia. Warfarinnal kezelt betegek esetében a tmp-SMXposes szignifikáns kölcsönhatást eredményez a proteinbinding és a warfarin metabolizmusának gátlása, valamint a rövid távú használat elkerülése révén, tanácsos lehet elkerülni a nemzetközi normalizált arány (INR) potenciálisan drámai megnyúlását.

Nitrofurantoin: az előző IDSAguidelines-ben a nitrofurantoin kevés bizonyítékkal rendelkezett annak alátámasztásáraösszetett cystitis. Az elmúlt évtizedben azonban számos klinikai vizsgálat kiváló mikrobiológiai és klinikai eredményeket tárt fel ezzel a szerrel, 93% – os becsült klinikai gyógyulási arány mellett.1 hagyományosan, nitrofurantoin használták atotal 7 nap, de a legújabb szakirodalom azt jelzi, egy 5 napos tanfolyam benoninferior tmp-SMX, a klinikai gyógyulási arány 84%.7 bár a klinikai haszon adatok hiányoznak a rezisztencia különböző szintjein, az amerikai megfigyelési adatok azt mutatják, hogy az E coli nitrofurantoinnal szembeni rezisztenciája 0-5%.8

a nitrofurantoin alkalmazásával kapcsolatos buktatók leginkább a veseműködési zavar beállításában a hatásosság csökkenésével kapcsolatosak. Az aszkreatinin clearance (CrCl) csökken, a nitrofurantoin vizelettel történő kiválasztódása csökken, a CrCl 20 mL/perc alá csökken.10 van azonban minimálisbizonyíték arra, hogy meghatározza a veseműködési zavar szintjét, amely tagadja a gyógyszer klinikai hatékonyságát. A neurotoxicitás és pulmonalis toxicitás fokozott kockázata miatt több hivatkozás is javasolja a nitrofurantoin elkerülését 50-60 mL/percnél kisebb CrCl-ben szenvedő betegeknél.11,12 erősen vitatható, hogy ez releváns-e az inUTIs-ban alkalmazott rövid kurzusok szempontjából, mivel ezek a ritka toxicitások általában a krónikus használatból való felhalmozódás után jelentkeznek.13

foszfomicin: a foszfomicin afoszfonsav-származék, és jelenleg az egyetlen antibiotikum a szervezetben. Kis mennyiségű bizonyíték arra utal, hogy hasonló klinikai hatásúhatékonyság a nitrofurantoinhoz (90% vs. 95%), bár alacsonyanmikrobiológiai gyógyulási arány (78% vs.86%).14 a kényelem ASA egyadagos rend teszi, hogy egy különösen vonzó kezelésopció a gyógyszeres kezelés betartása szempontjából.

a foszfomicin fő hátrányai a költségekkel és a rendelkezésre állással kapcsolatosak. Annak ellenére, hogy ez az UTI legrövidebb kezelése, ez így vana legdrágább körülbelül 40-50 dollár egy adagért. Ezen túlmenően, mivel az UTI az Egyesült Államokban az egyetlen indikációja, valamint az IDSA általi használatának közelmúltbeli visszavonása, a fosfomycin atcommunity gyógyszertárak rendelkezésre állása változó. Végül, ennek az antibiotikumnak az érzékenységi vizsgálatát nem rutinszerűen végzik el, ami kihívást jelent az ellenállási arányok megfigyelésére. Az E. coli foszfomicinnel szembeni rezisztenciája azonban Európában alacsony maradt a szer gyakori alkalmazása ellenére, 15 ami arra utal, hogy rutinvizsgálatra nincs szükség.

fluorokinolonok: számos vizsgálat igazolta a fluorokinolonok hatékonyságát a bothmikrobiológiai és klinikai kúra előállításában a nem komplex UTI kezelésében.1 A ciprofloxacin és a levofloxacin egyaránt alkalmazható Generikus készítményekként, ez az antibiotikum osztály hatékony és olcsó kezelési lehetőséget jelent. Ezen előnyök ellenére az IDSA azt javasolta, hogy ezeket az ágenseket alternatívaként használják, mint egy előnyben részesített kezelési lehetőséget, mivel nagy hajlandóságuk vana járulékos károkért. A fluorokinolon alkalmazása közvetlenül korrelál a fluorokinolon rezisztenciával, és a kórházi rezisztencia aránya is csökken. Egy, a 10 éven át tartó kórházi rezisztencia arányát vizsgáló tanulmány megállapította, hogy a Pseudomonas aeruginosa fogékonysága összességében 25% – kal csökkent, és 7% – kal csökkent az E coli fluorokinolonokra való érzékenysége.16 a közösségi környezetben, Egyesült Államok. a megfigyelési adatok azt mutatják, hogy a fluorokinolonokkal szembeni általános E coli rezisztencia meglehetősen alacsony (~5%).8a Nemzeti Ellenállási arányok jelentős regionális eltérések miatt azonban óvatosságra van szükség. Ugyanez a felmérés 11, illetve 20 százalékos fluorokinolonrezisztenciát talált a dél-atlanti térségben, illetve Nyugat-Dél-Közép régiókban.

aggodalomra ad okot a rezisztencia tononquinolon antibiotikum osztályok kifejlesztése is. Például a fluorokinolon expozureegy független kockázati tényező a kiterjesztett spektrumú béta-laktamáz (ESBL)–termelő E coli,17 és ez is összefüggésbe hozták a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) izoláció.18 ennek eredményeként ajánlott fenntartani ennek az osztálynak a használatátsúlyosabb fertőzések, amelyekre széles spektrumú lefedettség indokolt.

béta-laktámok: a béta-laktámokkal kapcsolatban nincsenek kiváló minőségű bizonyítékok a nem bonyolult alsó UTI kezelésében. A legtöbb vizsgálat vagy alulfinanszírozott, vagy aninoppropriate comparator Kart használ. Tanulmányok a mai napig megfelelő minőségűa béta-laktámok inferioritását fluorokinolonokra alkalmazzák.1 Bár egy kisebb vizsgálat hasonlította össze szedje a TMP-SMX javasolt hasonló gyógyítja árak,19, hogy egy újabb tárgyalás ezzel a cefalosporin eredményezte a gyengébb klinikai kezelés árak szemben a ciprofloxacin (82%, ill. 93%).20a harmadik generációs cefalosporinok járulékos károsodásával kapcsolatban hasonló aggályok merülnek fel, mint a fluorokinolonok esetében, különös tekintettel az ESBL-rezisztenciára.17 első generációs cefalosporinok, másrészt, lehet, hogy kisebb a hajlamaollaterális károsodás, valamint a klinikai vizsgálatok, hogy vizsgálja meg a hatásosság nem bonyolult UTI van szükség.

Pyelonephritis kezelés

az IDSA iránymutatásai elkülönítik a pyelonephritis antibiotikumokra vonatkozó ajánlásait járóbeteg-és fekvőbeteg-kezelésre (2.és 3. táblázat).Függetlenül a kezelés helyétől, a vizeletkultúrát mindig el kell küldeniAz empirikus terápia megfelelőségének értékelésére, valamint lehetővé tesziés ha lehetséges. A járóbeteg-ellátáshoz aa fluorokinolonok a legtöbb adatot tartalmazzák az empirikus használat alátámasztására.1EZ az antibiotikum osztály az egyetlen, amelyet az iránymutatások támogatnakspirikus járóbeteg-ellátás. Van egy kevés irodalom, akiismerje meg az alternatív szereket.

egy vizsgálat szerint a tmp-SMX rosszabb a ciprofloxacinnál (klinikai kúra 83% vs.95%).21ha azonban a tmp-SMX kezelési sebessége specifikusan a ciprofloxacin-izolátumokban szenvedő betegeknél közel volt (92%), ami a tmp-SMX-et elfogadható kezelési lehetőségként jelzi, ha a patogénről ismert, hogy érzékeny. A tmp–SMX-rezisztens izolátumokat sokkal kevésbé lehetett hatékonyan kezelni a tmp-SMX-szel, csak 35% – os klinikai gyógyulási arány mellett. Azonban a tmp-SMX karon lévő betegek, akik a kezelés kezdetén egy adag ceftriaxont kaptak, jelentősen magasak voltakmikrobiológiai gyógyulási arány, ezért ajánlott, hogy a TMP-SMX empirikusan történő alkalmazása esetén egyszeri IV antibiotikumot adjanak.21hasonlóan ajánlott egy IV antibiotikum adag beadása orális fluorokinolonnal történő kezelés mellett, ha a helyi rezisztencia meghaladja a 10% – ot, bár ez az ajánlás kizárólag a expertopinionon alapul.

a korábbi iránymutatások óta nem tettek közzé új klinikai szakirodalmat, amely a béta-laktámok pyelonephritisben betöltött szerepét vizsgálta volna.Így a jelenlegi ajánlások korlátozott és túlméretezettekirodalom, főleg aminopenicillinekkel (például amoxicillinnel). Mivel ezek az adatok gyengébb hatásosságot és magasabb relapszus arányt mutattak, mint a standard terápia, a béta-laktámok továbbra is alternatív kezeléslehetőség.1

a fekvőbeteg-ellátás azoknak a betegeknek van fenntartva, akiksúlyos pyelonephritis és / vagy nem tolerálják az orális gyógyszereket.A klinikai szakirodalom hiánya miatt ajánlásoka betegek kezelése nagyrészt szakértői véleményen alapul, és széles spektrumú IV antimikrobiális szereket tartalmaz (3.táblázat). Ebben az esetben a megfelelő empirikus szer meghatározásakor figyelembe kell venni a helyi rezisztencia mértékét és a gyógyszerrezisztens kórokozók egyedi betegkockázati tényezőit.1

Következtetés

Míg az advent új IDSA iránymutatás kiterjesztette anyaga buprenorfin rendelkezésre álló lehetőségek alsó húgyúti fertőzés, a nők, minden egyes antibiotikum hasits maga előnyei, illetve buktatókat, kezelést igénylő szabott során a beteg. Ha lehetséges, kerülni kell a fluorokinolonokatminimalizálja a járulékos károk lehetőségét. Bizonyítékokon alapuló kezelésa pyelonephritis lehetőségei továbbra is korlátozottak, hangsúlyozva a kórház vagy a közösségi antibiogram használatának fontosságát, ha rendelkezésre állnak, empirikus kezelést kell alkalmazni.

1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. Nemzetközi klinikai gyakorlati iránymutatások az akut, nem komplikáltcystitis és pyelonephritis kezelésére nőkben: a fertőző betegségek Társasága, az amerikai európai Mikrobiológiai Társaság és a fertőző betegségek Európai Társasága 2010. évi frissítése. Clinic Dis. 2011;52: e103-e120.
2. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al. Farmakoterápia: Patofiziológiai Megközelítés. 7. Szerk. New York, NY: a McGraw-Hill cégek; 2008:1899-1910.
/3. Lane Dr, Takhar SS. Húgyúti fertőzés és pyelonephritis diagnosztizálása és kezelése. Emerg Med Clin N Am. 2011;29:539-552.
4. Pappas PG. Laboratórium a húgyúti fertőzések diagnosztizálásában és kezelésében. Med Clin North Am. 1991;75:313-325.
5. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al. Iránymutatások aantimikrobiális kezelésére szövődménymentes akut bakteriális cystitis ésakut pyelonephritis nőknél. Clinic Dis. 1999;29:745-758.
6. Arredondo-Garcia JL, Figueroa-Damian R, Rosas A, et al.Comparison of short-term treatment regimen of ciprofloxacin versuslong-term treatment regimens of trimethoprim/sulfamethoxazole ornorfloxacin for uncomplicated lower urinary tract infections: arandomized, multicentre, open-label, prospective study. J Antimicrob Chemother. 2004;54:840-843.
7. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Short-coursenitrofurantoin for the treatment of acute uncomplicated cystitis inwomen. Arch Intern Med. 2007;167:2207-2212.
8. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM, et al. Antibiotic resistance in Escherichia coli outpatient urinary isolates: az észak-amerikai húgyúti fertőzés együttműködési Szövetség (NAUTICA) végleges eredményei. Int J Antimikrob Szerek. 2006;27:468-475.
9. Ho JM, Juurlink DN. Megfontolások a trimetoprim-szulfametoxazol felírásakor. Can Med Assoc J. 2011;183: 1851-1858.
10. Goff JB, Schlegel JU, O ‘ Dell RM. A nalidixinsav, a szulfametizol és a nitrofurantoin vizelettel történő kiválasztása csökkent vesefunkciójú betegeknél. J Urol. 1968;99:371-375.
11. Hanlon JT, Aspinall S, Semla T, et al. Konszenzusguidelines orális adagolásra elsősorban renálisan tisztított gyógyszerek inolder felnőttek. J Am Geriatr Soc. 2009;57:335-340.
12. Bennett WM, Aronoff GR, Golper TA, et al. Gyógyszer felírása veseelégtelenségben. Philadelphia, PA: American College of Physicians; 1987.
13. Goemaere NN, Grijm K, van Hal PT, den Bakker MA. Nitrofurantoin által kiváltott tüdőfibrózis: esetjelentés. J Med Case Reports. 2008;2:169-173.
14. Stein GE. Az egyadagos foszfomicin és a 7 napos nitrofurantoin-kezelés összehasonlítása komplikálatlan húgyúti fertőzésben szenvedő nőbetegek esetében. Clin Ther. 1999;21:1864-1872.
15. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, et al.Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects andantimicrobial resistance epidemiology in woman with cystitis(ARESC): implications for empiric therapy. Eur Urol. 2008;54:1164-1175.
16. Zervos MJ, Hershberger E, Nicolau DP, et al.A fluorokinolon használata és a kiválasztott kórokozók fluorokinolonjainak érzékenységének változása közötti kapcsolat az Egyesült Államok 10 államában, 1991-2000-ben. Clinic Dis. 2003;37:1643-1648.
17. Rodriguez-Bano J, Alcala JC, Cisneros JM, et al. A kiterjesztett spektrumú β-laktamáz-termelő Escherichia coli által okozott közösségi fertőzések. Arch Intern Med. 2008;168:1897-1902.
18. Weber SG, Gold HS, Hooper DC, et al. Fluoroquinolones and the risk for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in hospitalized patients. Emerg Infect Dis. 2003;9:1415-1422.
19. Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z, et al.Cefpodoxime-proxetil versus trimethoprim-sulfamethoxazole for short-termtherapy of uncomplicated acute cystitis in women. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:897-900.
20. Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Cefpodoxime vsciprofloxacin for short-course treatment of acute uncomplicatedcystitis. JAMA. 2012;307:583-589.
21. Talan DA, Stamm WE, Hooton TM, et al. Comparison ofciprofloxacin (7 days) and trimethoprim-sulfamethoxazole (14 days) foracute uncomplicated pyelonephritis in women: a randomized trial. JAMA. 2000;283:1583-1590.