mit kell tudnia az aneszteziológusnak az operatív eljárás előtt?

nyitott földgömb akkor fordul elő, ha a sclera vagy a szaruhártya megsérül, általában tompa vagy behatoló trauma következtében. Ebben az esetben a fő aggályok közé tartozik az intraokuláris tartalom fertőzése (endophthalmitis) és az intraokuláris tartalom esetleges kiutasítása, ami a szem anatómiájának torzulását és a látás elvesztését okozhatja. A tompa trauma sérülése általában akkor fordul elő, amikor a sclera leggyengébb: a szem limbusánál az extraokuláris izmok behelyezése, vagy a műtét/ sérülés korábbi helyén. A behatoló trauma összefüggésben lehet az endophthalmitis magasabb arányával, és intraokuláris idegen testtel (iofb) társulhat. Az IOFB jellegétől függően eltávolításra lehet szükség az endophthalmitis, a retinális detathagmentáció és a metallózis megelőzése érdekében.

a nyílt földgömb sérülések a test más területeire is traumával járhatnak. Az ilyen kapcsolódó trauma megnehezítheti a nyitott földgömb javításának érzéstelenítő kezelését, és bizonyos esetekben a javítás előtt foglalkozni kell. A nyílt világú sérülésekkel küzdő gyermekgyógyászati betegek nem lehetnek együttműködőek vagy kommunikatívak, így a sérülés és a fizikális vizsgálat előzményei rendkívül korlátozottak. A nyílt földgömb sérülésekkel rendelkező felnőtt betegek olyan traumákhoz vezethetnek, amelyek megnehezítik a kommunikációt/ együttműködést, például kábítószer-mérgezést, delíriumot vagy demenciát. Végül, szemsérülések, amelyek összeegyeztethetetlenek állítólagos mechanizmus kell emelni a gyanú visszaélés.

Milyen kockázatokkal jár a késés a további preoperatív információk megszerzése érdekében?

Kockázatok a késedelem kapcsolódnak a fejlesztési endophthalmitis kockára az extrudálás (vagy ha extrudálás már jelen van, további extrudálás) intraocularis tartalmát. Növeli a szemnyomás (IOP) növeli a kiutasítás intraocularis tartalmát; ezek növeli jelentkezhet köhögés, erőlködés, hypoxia, hypercarbia, acidózis, megszorította a szemét (például alatt sír). Az endophthalmitis kockázata növekszik > 24 órával a sérülés után.

kialakulóban: teljes gyomor és / vagy kábítószer-mérgezés, ha már létezik, valószínűleg még mindig jelen van.

sürgős: teljes gyomor-és / vagy kábítószer-mérgezés, ha már létezik, még mindig jelen lehet.

elektív: N / A

preoperatív értékelés

a traumára jellemző betegségek, például a kábítószer-mérgezés, bonyolíthatják az érzéstelenítő kezelést. A prezentáció időzítése nem teszi lehetővé az akut mérgezés megoldását. Betegek, egyidejűleg egészségügyi feltételeket, amelyek számukra kockázat esik, mint a cerebrovascularis betegség, a cukorbetegség, a demencia, valamint ízületi gyulladás, lehet, hogy jelen nyílt világ a trauma.

a műtét késése akkor jelezhető, ha más életveszélyes állapotok egyidejűleg fennállnak, és a kezelés során elsőbbséget igényelnek. Ez módosítható a sérült szem hasznos látásának helyreállításának valószínűsége alapján.

milyen következményekkel jár az egyidejűleg fennálló betegség a perioperatív ellátásra?

perioperatív értékelés

az egyidejűleg fennálló állapotok kezelését minden más sürgős műtéthez hasonló módon kell kezelni.

perioperatív kockázatcsökkentési stratégiák

az egyidejűleg fennálló állapotok kezelését minden más sürgős műtéthez hasonló módon kell kezelni. A késleltetést meg kell vitatni a szemészekkel, mivel ez növelheti a szem károsodásának kockázatát.

a. cardiovascularis rendszer

akut / instabil állapotok

Ezek az állapotok kizárhatják a nyitott földgömb kezelését mindaddig, amíg azok már nem lesznek életveszélyesek a beteg számára.

kiindulási koszorúér-betegség vagy szívműködési zavar

a kezelés céljainak összhangban kell lenniük a szívbetegségben szenvedő beteg perioperatív ellátására vonatkozóan korábban közzétett iránymutatásokkal.

B. pulmonalis

krónikus obstruktív tüdőbetegség

a köhögés elkerülése fontos a szem tartalmának zárás előtti kiürülésének elkerülése érdekében. A hipoxia és a hypercarbia elkerülése fontos, mivel mindkettő növelheti az IOP-t a retina venodiláció következtében.

reaktív légúti betegség (asztma)

a köhögés elkerülése fontos, hogy a bezárás előtt elkerüljük a szem tartalmának kiürítését.

c. vese-GI

a vese-és májelégtelenség kezelésének összhangban kell lennie a korábban közzétett irányelvekkel.

D. A neurológiai

demencia és / vagy delírium kockázati tényező lehet A szemsérüléshez vezető esések esetén. Ez megnehezítheti a történelem, a fizikális vizsgálat vagy a beteg együttműködésének megszerzését. Ellenkező esetben a neurológiai betegség kezelésének összhangban kell lennie a korábban közzétett iránymutatásokkal.

e. Endokrin

az endokrin betegség kezelésének összhangban kell lennie a korábban közzétett iránymutatásokkal.

f. További rendszerek/feltételek is érintik a beteg átesett ezt az eljárást, illetve, hogy a szóban forgó érzéstelenítő terv (pl. mozgásszervi az ortopéd eljárások, hematológiai egy rákos beteg)

N/A

Mire a beteg a gyógyszereket, akkor hogyan kellene kezelni a perioperatív időszakban?

előfordulhat, hogy a beteg nem tud kórtörténetet adni az összes bevett gyógyszerről, másodlagos a már meglévő állapotokhoz (szélsőséges életkor) vagy mérgezéshez.

a. vannak-e olyan gyógyszerek, amelyeket gyakran észlelnek az eljárás alatt álló betegeknél, és amelyekre nagyobb aggodalomra ad okot?

Ez magában foglalhatja a műtéthez kapcsolódó betegségekre jellemző gyógyszereket. Az antikoagulánsokkal kezelt betegeknél a trauma következtében életveszélyes vérzés léphet fel; ezt szemsérüléseik előtt meg kell oldani. Azok a betegek, akiknek a trauma a mérgezés eredménye, még mindig lehetnek intoxikánsaik hatása alatt, vagy visszavonhatók. Szükség lehet a kábítószerrel való visszaélés képernyőjére, ha a beteg nem tud együttműködni.

b. Mit kell ajánlani a krónikusan szedett gyógyszerek folytatásával kapcsolatban?

a preoperatív gyógyszeres kezelés folytatása olyan együttélési körülményektől függ, mint például más trauma.

c. Latex allergia – ha a beteg érzékeny a latexre (pl. kesztyű, fehérnemű stb.) szemben az anafilaxiás reakcióval, készítse elő a műtőt latexmentes termékekkel.

N / A

d. van-e a betegnek antibiotikum-allergiája?

N / A

e. van-e a betegnek allergiája az érzéstelenítésre?

Malignus hipertermia

Dokumentált: kerüljön minden kiváltó szerek, beleértve a szukcinilkolin, valamint inhalational szerek:

• Javasolt általános érzéstelenítő terv

• Biztosítani MH kosárba elérhető:

• a Családi történelem, vagy kockázati tényezők MH

Mi laboratóriumi vizsgálatokat kell beszerezni, illetve minden felül?

a laboratóriumi vizsgálatokat a beteg alapbetegségének (például a test más területeire történő egyidejű trauma) és a krónikus betegségek akut súlyosbodásának kell vezérelnie. A szemész által végzett vizsgálat mellett más képalkotó vizsgálatok is alkalmazhatók a szem sérülésének mértékének meghatározására. A sima filmek felfedhetik az IOFB-t, míg a CT-vizsgálatok részletesebben ismertetik az IOFB-t és azok helyét, valamint azonosítják a szem egyéb sérüléseit. Ideális esetben axiális és koronális nézeteket kapunk, bár ez megköveteli a beteg azon képességét, hogy együttműködjön az áthelyezéssel és a nyak hajlításával. Az MRI nem követeli meg a beteg áthelyezését vagy ionizáló sugárzásnak való kitettségét, és képes kimutatni a radioaktív IOFB-t; az MRI ellenjavallt a ferric IOFB esetében.

intraoperatív kezelés: milyen lehetőségek vannak az érzéstelenítő kezelésre, és hogyan lehet meghatározni a legjobb technikát?

ehhez az eljáráshoz az általános érzéstelenítés biztosítja a sebész számára a legkívánatosabb működési feltételeket, mivel a beteg szorongása, a lapos fekvés képtelensége, az intoxikáció és az életkor szélsőségei kizárhatják az együttműködést. Az indukció/megjelenés során a beteg köhögésére vagy retchingjére, valamint a súlyos együttélő krónikus betegségek jelenlétére vonatkozó aggodalom képviseli az ezzel a technikával kapcsolatos kihívásokat. Ezzel szemben a megfelelő regionális érzéstelenítés nehezen beszerezhető, és nem kockázatmentes. A beteg együttműködésének elvesztése az eljárás során a szem további károsodásának kockázatát jelentheti, beleértve a szem tartalmának extrudálását is. Általában a MAC megfelelőbb a kisebb, nagyobb elülső gömb sérüléseknél, mivel ezek a javítások rövidebbek, kevesebb kellemetlenséget okoznak, és kevesebb szem manipulációt igényelnek. Csecsemőknél és gyermekeknél azonban általános érzéstelenítésre van szükség az ideális működési feltételek biztosítása érdekében.

regionális érzéstelenítés

A Földgömb helyi érzéstelenítését, valamint a retrobulbar/peribulbar blokkot a MAC-vel együtt alkalmazták néhány kis sorozatban az általános érzéstelenítés alternatívájaként. A helyi érzéstelenítés nem nyújt akinézist, sem elegendő az összes sebészeti inger tompításához. A regionális érzéstelenítéssel kapcsolatos aggodalom az IOP növekedése, amely az intraokuláris tartalom extrudálásához vezet, vagy a helyi érzéstelenítő térfogatához, vagy az injekciót követő retrobulbar vérzéshez. Ezenkívül a földgömb és a környező szövetek traumás torzulása megváltoztathatja az anatómiai tereptárgyakat, és nemcsak csökkenti a sikeres blokk esélyét, hanem növeli a további károsodás kockázatát is.

optimális működési feltételek, függetlenül az eset időtartamától és a földgömb sérülésének helyétől.

hátrányok

az általános érzéstelenítés indukálása bonyolultabb lehet több betegségben szenvedő betegeknél, a legnagyobb aggodalom az IOP növekedése. Az ilyen növekedést hipoxia, hypercarbia, acidosis, szukcinil-kolin, laryngoscopy okozhatja, amelyek mindegyike a szem tartalmának kiürítéséhez vezethet. Ennek eredményeképpen nagy figyelmet kell fordítani arra, hogy minimalizáljuk ezeket a kiváltókat az érzéstelenítő indukció, karbantartás, megjelenés során. Ezen túlmenően, a kockázat-haszon arány figyelembe kell venni a trauma beteg teljes gyomor és a lehetséges nehéz légutak.

Mi fájdalomcsillapító szabályok kérdések

Szépen le van írva a használata szukcinilkolin, mint egy izomlazító gyors sorozat indukció. A szukcinil-kolin beadása után az IOP növekedése általában enyhe (6-9 mm Hg 5-10 percig), és úgy tűnik, hogy nem kapcsolódik az extraokuláris izmok fasciculációjához. Ezért a szukcinil-kolin indukciós alkalmazásának az egyes betegek bemutatására jellemző kockázat-haszon arányon kell alapulnia. A megnövekedett IOP másodlagos laryngoscopy intubation azonban lényegesen magasabb (még a használata nem depolarizáló izomrelaxánsok). Az olyan gyógyszerek, mint a dexmedetomidin, a remifentanil vagy az alfentanil intubálás előtti alkalmazása nem csak ezt a hatást tompítja, hanem az intubációra adott válaszként a szívfrekvencia és a vérnyomás emelkedését is tompítja (ami kívánatos lehet a koszorúér-vagy cerebrovascularis betegségben szenvedő betegeknél). Ezek a rövid hatású gyógyszerek általában jól tolerálják a hemodinamikát. Ha egy gyors hatású nondepolarizing izomlazító választani, szállást kell biztosítani a megnövekedett SZEMBELNYOMÁS másodlagos laryngoscopy, valamint intubáció. A Sugammadex rendelkezésre állásával a rokuronium használata még rövid időtartamú esetekben is (a szem Eua-ja a feltételezett nyitott földgömb sérüléshez) kiküszöböli a szukcinil-kolin szükségességét, mivel a sűrű nem depolarizáló blokkból való megfordítás 3-5 perc alatt elvégezhető. Ha a Sugammadex nem áll rendelkezésre, a remifentanil (4 mcg/kg) propofollal együtt alkalmazható a rövid időtartamú gyors szekvencia indukció elérése érdekében.

légúti aggályok

a teljes gyomorral rendelkező betegnek endotracheális csőre van szüksége a légutak biztosításához. Teljes gyomor hiányában gégemaszk légutak használhatók, de az akinetikus szemhez szükséges érzéstelenítés/izomlazítás mélysége miatt továbbra is szükség lehet szabályozott szellőzésre. Az indukció során különös figyelmet kell fordítani arra, hogy a maszkkal ne gyakoroljon nyomást a szemre, ami a szem tartalmának extrudálásához vezethet. A gyors szekvencia indukció elkerülheti ezt a kockázatot. A köhögést és a feszülést kerülni kell a megjelenés során; teljes gyomor nélküli betegeknél a mély extubáció előnyös lehet.

monitorozott anesztézia kezelés

előnyök

az indukció és a megjelenés rövidebb, feltéve, hogy nincsenek komplikációk.

a beteg együttműködését és megfelelő helyi érzéstelenítést igényel. A betegek továbbra is enyhe kényelmetlenséget tapasztalhatnak, ami megnehezíti a mozdulatlan sebészeti területet. Az anesztézia mélységének téves megítélése és a betegek együttműködésének elvesztése a leginkább aggasztó kockázatok közé tartozik, mivel a légúti hozzáférést nehéz lehet gyorsan elérni. A nem megfelelő szedáció, valamint a mentési légúti manőverek (maszk szellőztetés) köhögést/feszültséget okozhatnak, ami viszont a szem tartalmának kiürülését okozhatja.

egyéb kérdések

a Mac használata az open globe számára ellentmondásos; kis esetsorozatok léteznek a szakirodalomban. E sorozatok némelyike kizárja az együttélő egészségügyi állapotú betegeket, a teljes gyomrot és a szorongást. A MAC-re vonatkozó tervnek nem szabad hiányolnia az általános érzéstelenítésre való áttérés tervét; a betegek kiválasztása rendkívül fontos. A MAC a legalkalmasabb rövid eljárásokra, egyszerű, kicsi, elülső szemsebekre.

mi a szerző által preferált érzéstelenítési módszer és miért?

mivel gyakorlatilag minden csecsemő és kisgyermek kihívást jelent a nyugodt tartás mellett, az általános érzéstelenítés az előnyben részesített módszer. Az indukció gyors szekvencia intubációval történik, amelyben lidokain (1 mg/kg), propofol (2-4 mg/kg) és rokurónium (1 mg/kg) van. Az anesztézia fenntartása levegővel, oxigénnel és szevofluránnal történik. A fájdalomcsillapítókat, például az acetaminofént és az opioidokat mind intraoperatív, mind posztoperatív fájdalom esetén alkalmazzák. Ondanszetron (0.1 mg/kg) és dexametazon (8 mg) alkalmazása profilaktikus PONV. Ha 4-ből 3 izomrángás van jelen, a neuromuszkuláris blokád megfordítása neosztigmin és atropin, vagy ha az eljárás rövid időtartamú, és a neuromuszkuláris blokk sűrű (4-es vonat hiánya), akkor a sugammadex-et adják be. Ha a beteg a neuromuszkuláris blokádtól megfelelően elfordul, és a beteg spontán lélegzik, a beteg gyomrát és oropharynxet szívja be, és a beteg mélyen kilökődik és az oldalára fordul. Ha a Sugammadex nem áll rendelkezésre, propofollal (2-4 mg/kg) és remifentanillal (4 mcg/kg) rövid időtartamú gyors szekvencia indukció érhető el.

milyen profilaktikus antibiotikumokat kell alkalmazni?

a profilaktikus antibiotikumoknak a baktériumok széles spektrumára kell kiterjedniük, és megfelelő szembelépést kell biztosítaniuk. A lefedettségnek tartalmaznia kell a Bacillus sp-t., koaguláz-negatív Staphylococcus, Streptococcus. A gyakori kezelések közé tartozik a vankomicin és a ceftazidim (vagy a ciprofloxin penicillin-allergiás betegeknél). A kiegészítő lefedettség a sérülés mechanizmusától függhet (azaz, vidéki környezetben).

mit kell tudnom a műtéti technikáról az érzéstelenítő ellátás optimalizálása érdekében?

néhány bonyolult szemsérülést először elsődleges zárással lehet megjavítani, majd késleltetett átfogó javítással. Bizonyos esetekben a sérülés idején átfogó javítás végezhető. Ilyen esetek közé tartozik a traumás szürkehályog, a vitrectomia és/vagy a scleralis elhajlás eltávolítása. Annak megállapításához, hogy a beteg javításának mértéke a kezdeti bemutatáskor és az eljárás várható hosszában van, elengedhetetlen a sebészrel való kommunikáció. Egyes esetekben előfordulhat, hogy az első vizsga nem tárja fel a sérülés mértékét, és a döntéshozatalnak intraoperatívan kell történnie.

mit tehetek intraoperatívan a sebész segítése és a betegellátás optimalizálása érdekében?

általános érzéstelenítésben szenvedő beteg esetében a mozdulatlan területhez mély érzéstelenítésre és/ vagy izomlazításra lehet szükség. A szedáció alatt álló beteg számára a beteg együttműködése elengedhetetlen e cél eléréséhez.

melyek a leggyakoribb intraoperatív szövődmények, és hogyan kerülhetők el/kezelhetők?

minden olyan betegreakció, amely növeli az IOP-ot, fennáll annak a veszélye, hogy a szem tartalmát egy nyitott földgömbön kiürítik. Ezért elengedhetetlen az intraoperatív köhögés vagy feszültség elkerülése, függetlenül attól, hogy általános érzéstelenítést vagy szedációt alkalmaznak-e.

kardiális szövődmények

a szem-szív reflex a szem nyomásával vagy manipulálásával fordulhat elő (különösen az extraokuláris izmok tapadása). A retrobulbar blokk is kiválthatja ezt a reflexet. Ennek a reflexnek a leggyakoribb megnyilvánulása a vagus ideg által közvetített bradycardia. Azonban junctional ritmusok, bigeminy, vagy akár sinus letartóztatás látható. Ha a reflex sebészeti ingerre adott válaszként jelentkezik, azonnal értesíteni kell a sebészt, mivel az inger megszűnése enyhítheti a dysrhythmiát. Ha sikertelen, vagolitikus gyógyszert, például atropint (10-20 mcg/kg IV) vagy glikopirrolátot (10 mcg/kg) kell beadni.

a. ha a beteget intubálják, vannak-e különleges kritériumok az extubációra?

No.

B. posztoperatív kezelés

milyen fájdalomcsillapító módszereket tudok végrehajtani?

a posztoperatív fájdalomnak minimálisnak kell lennie a nyitott földgömb sérülések javításához. Az acetaminofént és a nem szteroid gyulladáscsökkentőket tartalmazó multimodális fájdalomcsillapítók, ha nincs ellenjavallat, alkalmazhatók.

milyen szintű ágyélesség megfelelő?

az akut és krónikus állapotok együttélése határozza meg a műtét utáni monitorozás élességét.

mik a gyakori posztoperatív szövődmények, és hogyan lehet megelőzni és kezelni őket?

az Endophthalmitis a leggyakoribb szövődmény, bezárással > 24 órával a sérülés után, az antibiotikumok időben történő beadása, valamint az intraokuláris idegen testek eltávolítása fontos a megelőzésben.

mi a bizonyíték?

Justice LT, Valley RD, Bailey AG, Hauser MW. Anesztézia szemészeti műtéthez. Davis PJ-ben, Cladis FP-ben, Motoyama EK: Smith anesztézia csecsemők és gyermekek számára. 8. Szerk. Elsevier Mosby; 2011.

(Ez egy jó általános áttekintés.)

Castellarin AA, Pieramici DJ. Nyílt globe menedzsment. Comp Ophthal Frissítés 2007; 8: 111-24.

(a preoperatív értékelés és a sebészeti kezelés jó felülvizsgálata.)

regionális érzéstelenítés

Scott ne, McCabe CM, Flynn HW, Lemus DR, Schiffman JC, Reynolds DS, et al. Helyi érzéstelenítés intravénás szedációval a kiválasztott nyitott földgömb sérülések sebészeti javítására. Am J Szemészeti 2002;134: 707-11.

(218 beteg bevonásával végzett vizsgálat. Egy retrospektív vizsgálatban 80 betegnél volt általános érzéstelenítés, 140 betegnél pedig MAC. A MAC-ben szenvedő betegek retrobulbar vagy peribulbar blokkot kaptak. A MAC-ben szenvedő betegeknél kisebb, elülső okkuláris sebek voltak.)

Boscia F, La Tegola MG, Columbo G, Alessio G, Sborgia C. kombinált lokális érzéstelenítés és szedáció nyitott földgömb sérülések esetén kiválasztott betegeknél. Szemészet 2003;110:1555-9.

(10 betegből álló sorozat. A sebész és a beteg állapota enyhén szuboptimális volt. A limbus hátsó részén 5 mm-nél nagyobb sérülésekkel, teljes gyomorral, szorongással/kooperativitással, valamint 3 vagy annál nagyobb ASA-val rendelkező betegeket kizárták.)

Niemi-Murola L, Immonen I, Kallio H, Maunukesela EL. Előzetes tapasztalatok kombinált per-és retrobulbar blokk műtét átható szemsérülések. J Anaesth 2003; 20: 478.

(húsz beteg egy prospektív vizsgálatban. A betegek nem voltak szemsérülések >8 mm vagy >4 mm utólag a limbus-ból.)

általános érzéstelenítés

Chidiac EJ, Raiskin AO. Szukcinil-kolin és a nyitott szem. Ophthalmol Clin N Am 2006; 19: 279-85.

(jó áttekintés a fiziológiáról és a kezelésről.)

Mowafi HA, Aldossary N, Ismail SA, Alqahtani J. A dexmedetomidin premedikáció hatása az intraokuláris nyomásra a szukcinil-kolin és az intubáció után változik. Brjeszt 2008;100:485-9.

(negyven beteg 0, 6 mcg/ttkg-ot kapott 10 perces premedikáció után.)

Ng H-P, Chen F-G, Young S-M, Wong E, Rágni P. Hatása remifentanil képest fentanil a szemnyomás után szukcinilkolin, valamint légcső tubus. Brjeszt 2000;85: 785-7.

(45 beteg esetében a remifentanil 1 mcg / ttkg-ot placebóval és 2 mcg/ttkg fentanillal hasonlították össze. A fentanil hatásosnak nem bizonyult.)