az orvos, aki a Medicare-t olyan szolgáltatásokért számlázza, amelyekről tudnia kell, hogy orvosilag nem szükségesek, az OIG csalással vádolható. A jogsértők minden szolgáltatásért legfeljebb 10 000 dolláros büntetéssel szembesülnek, az igényelt összeg legfeljebb háromszorosának értékelése, valamint a szövetségi és állami egészségügyi programokból való kizárás. A probléma az, hogy az orvosi szükséglet meghatározása nem mindig könnyű.

a dilemma több tényezőnek köszönhető, amelyek közül az első definitív. Az orvosi szükségességnek majdnem annyi definíciója van, mint a fizetőknek, a törvényeknek és a bíróságoknak, hogy értelmezzék őket. Általánosságban elmondható azonban, hogy a legtöbb meghatározás magában foglalja az “ésszerű és szükséges” vagy “megfelelő” szolgáltatások nyújtásának elvét a klinikai gyakorlati normák fényében. Az e kifejezésekben rejlő objektivitás hiánya gyakran az orvosok és a fizetők széles körben eltérő értelmezéséhez vezet, ami viszont azt eredményezheti, hogy a nyújtott ellátás nem felel meg a meghatározásnak. Végül, de nem utolsósorban, az a döntés, hogy a szolgáltatások orvosilag szükségesek-e, általában egy olyan fizető bíráló hozza meg, aki még a beteget sem látta.

például A Medicare meghatározza, hogy a “orvosi szükségesség”, mint a szolgáltatások vagy eszközök ésszerű, valamint szükséges a diagnózis vagy kezelés, a betegség vagy sérülés, vagy működésének javítása, a hibás szervezet tagja. Bár ez kemény és gyors szabálynak hangzik, vegye figyelembe, hogy a CMS (korábban HCFA) rendelkezik a társadalombiztosítási törvény alapján annak meghatározására, hogy az adott esetben a beteg kezelésének módja ésszerű és eseti alapon szükséges-e. Még akkor is, ha a szolgáltatás ésszerű és szükséges, a lefedettség korlátozható, ha a szolgáltatást a nemzeti lefedettségi politika, a helyi orvosi politika vagy a klinikailag elfogadott gyakorlat szerint megengedettnél gyakrabban nyújtják.

az orvosilag nem szükséges szolgáltatásokra vonatkozó igények elutasításra kerülnek, de a fizetés nem az egyetlen kockázat. Ha a Medicare vagy más fizetők úgy ítélik meg, hogy a szolgáltatások már a fizetés megtörténte után orvosilag szükségtelenek voltak, akkor azt túlfizetésként kezelik, és követelik, hogy a pénzt kamattal térítsék vissza. Továbbá, ha egy minta az ilyen állítások lehet mutatni, és az orvos tudja, vagy tudnia kell, hogy a szolgáltatások nem orvosilag szükséges,az orvos szembe nagy pénzbüntetés, kizárás Medicare program, büntetőeljárás.

Védelem Ellen a Tagadás

figyelembe Véve a potenciális pénzügyi, jogi kötelezettségek kötve tévesen követelés benyújtására az orvos úgy véli, hogy orvosilag szükséges, a kérdés az, mit lehet tenni, hogy megvédje ellen követelések, amelyek megtagadták, mert a felesleges szolgáltatások. Nyilvánvaló, hogy a legjobb módja annak, hogy megvédje magát, hogy elkerülje a tagadást. Íme néhány megoldás a problémára.

tudnia kellett volna. Az egyik leggyakoribb oka a tagadása Medicare állítja, hogy az orvos nem tudta, a nyújtott szolgáltatások nem voltak orvosilag szükséges. A tudatlanság azonban nem védelem, mivel a CMS-től vagy a fuvarozótól (beleértve a Medicare-jelentést vagy a speciális közleményt) az orvosi közösségnek szóló általános értesítést, amely szerint a szolgáltatást nem fedik le, elegendő értesítésnek tekintik. Ha egy orvos volt a Medicare levelezési lista, mint egy adott közzétételi időpont, ez elegendő lehet annak megállapításához, hogy az orvos megkapta a értesítést. A bíróságok arra a következtetésre jutottak, hogy ésszerű elvárni, hogy az orvosok betartsák a közzétett irányelveket vagy rendeleteket. Így nincs szükség más ismeretekre.

egy másik csapda az unwary számára az, hogy ha egy orvos nem olvassa el a Medicare kiadványait, de átruházza ezt a felelősséget másoknak, az orvos vagy a szakmai társaság továbbra is felelősségre vonható azért, amit az orvosnak tudnia kellett volna.

Az információ megtalálása. Az orvosok naprakész információkat szerezhetnek a Medicare által nyújtott szolgáltatásokról több forrásból. A jó hír az, hogy a CMS-nek a közelmúltban elkezdődött a kiadvány kiadása úgynevezett CMS Negyedéves Szolgáltató Frissítés elérhető www.cms.hhs.gov/providerupdate. Ezek a negyedéves frissítéseket tartalmaz minden változás, hogy a Medicare utasításokat, amelyek befolyásolják az orvosok, adja meg egyetlen forrás a nemzeti Medicare szolgáltató tájékoztatást, illetve adja orvosok előzetes értesítés a következő utasításokat, rendeleteket.

ezenkívül a CMS hivatalos listát vezet, amely körülbelül 600 fedett elemet, szolgáltatást és eljárást ír le a “lefedettségi problémák kézikönyvében”. Ha egy eljárás nem szerepel a listán, a helyi Medicare fuvarozó helyileg elfogadható gyakorlati normákat alkalmaz, úgynevezett “helyi orvosi felülvizsgálati politika” a lefedettség meghatározásához. Ez az információ megtalálható a CMS által fenntartott weboldalon www.lmrp.net.

Carrier közlemények is lefedettség közlemények, amelyek egy másik módja annak, hogy maradjon aktuális. A CMS nemrégiben megváltoztatta azt a követelményt, hogy az orvosoknak regisztrálniuk kell a fuvarozójukkal, hogy ingyenes fuvarozó közleményeket küldjenek gyakorlatukba. Most fuvarozók automatikusan elküldi őket, kivéve, ha az orvos nem számlázott Medicare legalább 12 hónap.

tegye a beteget felelőssé a fizetésért. Ha az orvos úgy véli, hogy a Medicare orvosi szükségszerűség alapján megtagadja a szolgáltatást, a betegnek előzetes értesítést kell aláírnia, amely azonosítja a nem fedezett szolgáltatást a szolgáltatás nyújtása előtt. Ez a beteg felelős a fizetésért, ha a szolgáltatást megtagadják. Tavaly júliusban a CMS bejelentette, hogy felülvizsgálta az “előzetes kedvezményezett értesítés (ABN) űrlapot, az úgynevezett “CMS-R-131” – et, amelyet az orvosok erre a célra használhatnak. Jelenleg azonban a felülvizsgált űrlap használatára vonatkozó végleges szabályokat nem tették közzé. A véglegesítés során ezeknek a jóváhagyott formanyomtatványoknak a használata kötelező lesz. Időközben az orvosok használhatják az új CMS-R-131-et, vagy a régi jóváhagyott Medicare nyelvet tartalmazó űrlapot.

miután a beteg megkapta az ABN-t, az orvosnak a beteg számlázása előtt be kell nyújtania a kérelmet, és tagadást kell kérnie. Az állításnak tartalmaznia kell a “GA” módosítót annak jelzésére, hogy ABN-t nyújtottak be. Ez egy hatékony módszer ezeknek a bizonytalan szolgáltatásoknak a kezelésére, mivel az orvos elkerüli a felelősséget.

Ha az orvos nem használja az ABN-t, akkor kizárható a beteg számlázása, és ha a kifizetést már beszedték, az orvosnak vissza kell fizetnie ezeket az összegeket a betegnek. Sürgősségi orvosi állapot vagy más enyhítő körülmény hiányában az orvos elutasíthatja a beteg kezelését a pénzügyi felelősség elfogadásának megtagadása alapján.

az ABNs elsődleges problémája az, hogy az orvosoknak döntést kell hozniuk a fuvarozó nézetéről a szolgáltatások orvosi szükségességéről. Ha az orvos nem biztos abban, hogy a szolgáltatások orvosilag szükségesek-e, a betegnek ABN-t kell kapnia. A szolgáltatások, amelyek soha nem terjed ki, mint a rutin fizikai vagy kozmetikai sebészet, nincs szükség ABN.

tagadási lista vezetése. Bizonyíték arra, hogy az orvos tud orvosilag szükségtelen szolgáltatások lehetnek előzetes tagadás Medicare. Ezért jó ötlet, hogy a jövőben hivatkozási alapként nyilvántartást vezessünk a hirdetményekről és az elutasítások listájáról.

megfelelő felügyeleti szint. Medicare állítások több mint 700 diagnosztikai vizsgálatok megtagadják az alapján, hogy azok nem orvosilag szükséges, ha az orvos nem biztosítja a megfelelő szintű felügyelet. A felügyelet három fő szintje: “általános” (az orvos általános ellenőrzése alatt); “közvetlen” (az orvos jelen van az irodai csomagban); “Személyes” (az orvos fizikailag jelen van a szobában, amikor a tesztet elvégzik). A helyi fuvarozók a honlapjukon egy listát tartanak fenn ezekről a diagnosztikai vizsgálatokról, amely azonosítja az orvos megfelelő szintű felügyeletét.

“Incident-to” szolgáltatásokat az orvos közvetlen felügyelete mellett is el kell végezni, hogy ésszerű és szükséges legyen. Ezek olyan szolgáltatások, amelyek által végzett orvos alkalmazottja, mint például egy nővér vagy orvos asszisztens, de számlázott, mintha az orvos berendezett őket. Ebből a célból a közvetlen felügyeleti követelmény akkor teljesül, ha az orvos jelen van az irodaházban, és azonnal rendelkezésre áll, hogy segítséget nyújtson, amikor az asszisztens elvégzi a szolgáltatásokat.

orvosi szükségességi igazolások. A Medicare visszatérítéséhez 14 típusú DME és ellátás esetén orvosi szükségességi igazolás (CMN) szükséges. A CMN B szakaszát a kezelőorvosnak (vagy nem physician klinikusnak vagy orvos alkalmazottnak) kell kitöltenie, mivel ez a szakasz orvosi szükségességet dokumentál. Míg kitöltésével ezek a formák egy házimunkát, D. szakasz személyesen alá kell írnia a kezelőorvos vagy középszintű orvos, hogy igazolja az információk pontosságát. Az aláírási bélyegek és a dátumbélyegek nem megengedettek.

CMNs is szükséges Medicare kifizetések otthoni egészségügyi szolgáltatások. Az orvosnak meg kell rendelnie az otthoni egészségügyi szolgáltatások előtt a szolgáltatások nyújtása, és meg kell orvosolni kéthavonta, hogy a beteg korlátozódik az otthoni, igényel bizonyos meghatározott ellátás, van egy terv az ellátás által készített és felül az orvos, és megkapja a szolgáltatásokat, míg a beteg az orvos felügyelete alatt. Ahhoz, hogy a CME érvényes legyen, az orvosnak alá kell írnia és meg kell adnia a tanúsítványt. Azok az orvosok, akik igazolják az otthoni egészségügyi szolgáltatások szükségességét, tudva, hogy az összes lefedettségi követelmény nem teljesül, az ilyen hamis igazolásokból származó Medicare home health kifizetések összegének háromszorosáig felelősek.

a Medicare és más fizetők azt az álláspontot képviselték, hogy az orvosi szükséglet minden fizetési igényben implicit, és hogy az orvos várhatóan ismeri az orvosi szükségesség szabályait, és betartja azokat. Az orvosi szükségesség fogalmát azonban nem megfelelően definiálják vagy egységesen értelmezik oly módon, amely lehetővé teszi az orvosok számára, hogy megértsék jogaikat és felelősségüket. Mindazonáltal, hogy elkerüljék a tagadás, visszatérítések, pénzbüntetések és kizárás részvételét payor programok, az orvos meg kell venni az időt és a fáradságot, hogy foglalkozik ezzel a megfoghatatlan koncepció.

Nancy W. Miller, Esq. ügyvéd a Pittsburgh-i Houston Harbaugh Egyetemen.