azoknál a betegeknél, akik jelen vannak a superior vena cava (SVC) szindróma, megállapító diagnózis időben és hatékonyan kritikus. A sugárterápia (RT) megváltoztathatja a kórtani megállapításokat, és ronthatja a pontos diagnózist; ezért kerülni kell, kivéve szélsőséges körülmények között. Azoknál a betegeknél, akik viszonylag stabilak, a kezelés megkezdését követően (a fent összefoglaltak szerint) sürgősségi diagnosztikai vizsgálatnak kell alávetni.

Kemoimmunoterápia

A kombinált antraciklin alapú kemoterápia az elsődleges mediastinalis B-sejtes lymphoma (PMBCL) kezelésének alapja. Az Egyesült Államokban a szokásos Frontvonali kezelés a ciklofoszfamid, a doxorubicin (adriamicin), a vinkrisztin és a prednizon rituximabbal (CHOP-R) kombinálva. Rituximab egy kiméra monoklonális anti-CD20 antitest, amely átalakította, hogy a B-sejtes lymphomák kezelik vált egy standard eleme kezeli az összes B-sejtes lymphoma histologies, hogy kifejezze CD20.

néhány tanulmány, főként Európából, támogatta themetotrexátot, doxorubicint (adriamicin), ciklofoszfamidot, vinkrisztint (Oncovin), prednizont és bleomicint (MACOP-B), rituximabbal kombinálva. A standard CHOP-R séma most a parancsot adta, hogy egy kombinált program, amely tartalmazza etoposide (dózis-korrigált EPOCH) plusz rituximab (DA-KORSZAK-R), bár prospektív, randomizált vizsgálatok, hogy pontosan összehasonlítani a 2 program (CHOP-R vs DA-KORSZAK-R) még nem fejeződtek be. Mindazonáltal a Nemzeti átfogó Rákhálózat (NCCN) iránymutatásai a DA-EPOCH-R-t javasolják a pmbcl előnyben részesített első vonalbeli kezeléseként.

mivel a pmbcl-t csak a közelmúltban ismerték el különálló entitásnak, az eredeti vizsgálatok, amelyek a CHOP-R – t standard terápiaként állapították meg diffúz nagy B-sejtes lymphomában (DLBCL), nem tartalmaztak PMBCL-betegeket. Ennek megfelelően a német Lymphoma tanulmányozócsoport arra törekedett, hogy erősítse meg a kemoimmunoterápia hatását kifejezetten azon betegek PMBCL részhalmazára, akiket bevontak a MiNT-vizsgálatukba (MabThera (Rituximab) nemzetközi vizsgálat).

ebben a vizsgálatban a betegek 60 évesnél fiatalabbak voltak DLBCL-ben, és 0-1 kockázati tényezővel rendelkeztek az életkorral korrigált nemzetközi prognosztikai Index (Aaipi) szerint. A betegeket véletlenszerűen 6 ciklusnyi CHOP-szerű kezeléshez rendelték rituximabbal vagy anélkül. Az XRT konszolidálását az elsődleges terjedelmes betegség helyszíneire adták. A 824 bevont beteg közül 87-nél volt PMBCL. A Rituximab növelte a teljes remisszió (nem megerősített) arányát a PMBCL-ben (54% – ról 80% – ra; P =.015). A pmbcl, rituximab gyakorlatilag megszűnt progresszív betegség (2,5% vs 24%; P =.006).A PMBCL esetében a medián megfigyelési idő 62 hónap volt, az 5 éves eseménymentes túlélés javult (79,1% vs 47,3%; P =.011). Továbbá az 5 éves progressziómentes túlélést javította a rituximab (89,8% vs 60,1%; P =.006). Ezek az adatok továbbá megerősítették, hogy a rituximab 6 ciklusú CHOP-likechemoterápiához való hozzáadása javította a pmbcl-ben szenvedő fiatal betegek hosszú távú kimenetelét.

Több elemzés a pmbcl-eredmények javulását jelezte, amikor a rituximabot egy polychemoterápiás gerinchez adták. Ez, az RT hosszú távú következményeivel kapcsolatos aggodalommal párosulva, kérdéseket vetett fel a sugárterápia hasznosságával kapcsolatban, amikor a rituximabot a standard kemoterápiához adják. A Nemzeti Rák Adatbázis (NCDB) tanulmány 465 kapó betegek multiagent kemoterápia 2006-2011 volt, a medián utánkövetési 36 hónap kimutatta, hogy használja a sugárkezelés, mint egy komponens együttes feltétel, hogy a terápia kapcsolódó jelentős javulást a teljes túlélés (56% – kal csökkent a veszély, a halál, a többváltozós elemzés), összehasonlítva a szisztémás terápia egyedül követő években rituximab jóváhagyása. Az 5 éves teljes túlélés (OS) a teljes kohorsz esetében 87% volt. Azoknál a betegeknél, akik sugárkezelésben (RT) részesültek, 93% – os OS volt, szemben a 83% – os OS-vel azok között, akik nem kaptak RT-t. bár a specifikus kemoterápiás adatok hiánya a vizsgálat korlátozása, az adatok támogatják az RT alkalmazását minden PMBCL szakaszban.

a betegeket klinikailag és radiográfiailag kell értékelni a folyamatos válasz biztosítása érdekében. Az ideiglenes pozitron emissziós tomográfia (PET) szkennelési értékelését az alábbiakban külön tárgyaljuk. A betegek általában 6 ciklus CHOP-R-en mennek keresztül, amelyet 3 hetente adnak be. Az adagolási rend az alábbiakban ismertetett káros hatásokat és toxicitást vár, és a növekedési faktorok (filgrasztim vagy peg-filgrasztim) alkalmazása a beteg korától és társbetegségeitől függ. Tekintettel a PMBCL prezentáció viszonylag fiatalabb korára, a szerzők a növekedési faktorok elsődleges profilaxisként történő rutinszerű alkalmazása ellen szólnak. Másodlagos profilaxis azonban ajánlott a megfelelő dózissűrűség és intenzitás biztosítása érdekében.

Konszolidáció kezelés ideiglenes PET

Előtt, hogy a széles körben használják, valamint alkalmazkodóképesség, hogy a PET, a legtöbb betegnél végeztek konszolidációs RT vagy nagy dózisú kemoterápia és autológ hemopoetikus őssejt transzplantáció (auto-HSCT) befejezése után szisztémás terápia. Bár ezt a megközelítést továbbra is általánosan használják, egyre ellentmondásosabbá vált, különösen azoknál a betegeknél, akik a szisztémás kemoimmunoterápia befejezése után teljes PET-szkennelési negativitást érnek el.

Több jelentés szerint rosszabb volt a túlélés azoknál a DLBCL-ben szenvedő betegeknél, akiknél a kemoterápia végén reziduális PET-scan pozitivitás alakult ki, és más vizsgálatok kimutatták, hogy a pozitív interim PET-vizsgálatban (2-4 terápiás ciklus után) szenvedő betegek a későbbi relapszus magasabb kockázatát jósolják. A szisztémás terápia befejezése után PET-pozitív maradó betegek kezelési döntéseit azonban soha nem szabad kizárólag a PET-vizsgálat értelmezésén alapozni. Moskowitz et al egy nagy II. fázisú vizsgálatban kimutatta, hogy a PET-pozitív maradt DLBCL betegek többsége nem volt maradék betegségben a diagnosztikai biopsziák elvégzésekor. Ebben a jelentésben a 98 bevont beteg 30% – ánál volt PMBCL.

függetlenül attól, hogy az RT-t minden PMBCL-ben szenvedő betegnek be kell-e adni, függetlenül a PET-vizsgálat eredményétől, vagy hogy ezt a megközelítést a PET és/vagy más klinikai vagy prognosztikai jellemzők alapján egyénre kell-e szabni.

Savage et al számolt be a British Columbia tapasztalatairól. A 2001-2005 között diagnosztizált és kezelt összes PMBCL-es beteg esetében a CHOP-R, majd a consolidative RT volt az adaptált megközelítés. 2005 után, PET szkennelés használták útmutató RT következő 6 ciklus CHOP-R. célból, ha a PET-vizsgálat negatív volt, a betegeknél figyeltek meg, valamint ha a PET vizsgálat pozitív volt, konszolidációs RT kapott. Összesen 176 beteget azonosítottak: 96-an kaptak CHOP-R-T, 80-an pedig CHOP-ot. A CHOP-R-vel kezelt betegek esetében az “RT era” – ban 46-ot kezeltek, 80% – uk RT-t kapott; 50-et a “PET era” – ban kezeltek; 38% – uk RT-t kapott. Összehasonlítva között korok, nem teljes túlélés volt, javasolta, hozzátéve RT. Továbbá, ha a PET-pozitív beteg kapott RT konszolidáció, nincs jelentős különbség eredménye volt megfigyelhető között PET-pozitív PET-negatív betegek esetében, ami arra utal, hogy néhány betegnél elkerülhető átesett RT, ha a PET használt útmutató kezelés.

az RT megszüntetésére irányuló kísérlet során a Dunleavy et al nemrégiben 51, DA-EPOCH-R-vel kezelt betegen végzett fázis II. vizsgálatról számolt be, és kiváló eredményeket mutatott. 5 éves medián követés esetén az eseménymentes túlélés 93%, a teljes túlélés 97% volt. Azoknál a betegeknél, akiknek PET-je volt ebben a vizsgálatban, a negatív prediktív érték 100% volt, míg a pozitív prediktív érték 17% volt. Ez a megállapítás összhangban áll az adatokat Moskowitz et al (lásd fent), a betegek által hamis pozitív PET befejezése után terápia, valamint kiemeli annak fontosságát, hogy nem így terápiás döntések alapján PET megállapítások csak. Összességében csak 2 beteg (4%) részesült RT-ben DA-EPOCH-R alkalmazásakor.

a konszolidatív auto-HSCT alkalmazása pmbcl-ben szenvedő betegeknél ennek a megközelítésnek a hatásosságából ered, relapszusos DLBCL-ben szenvedő betegeknél. Reziduális betegség radiográfiailag feltételezték, hogy képviselje a tartós lymphoma és a betegek mentették az agresszív mentési terápia PET vizsgálatok nem álltak rendelkezésre, akkor. A PET megjelenésével és értelmezésének folyamatos szabványosításával az Európai Orvosi Onkológiai Társaság (ESMO) iránymutatásai azt javasolják, hogy az auto-HSCT-t ne használják elsődleges konszolidációs megközelítésként. Nem ismert, hogy a szövettanilag megállapított reziduális betegségben szenvedő betegeknek RT-n vagy auto-HSCT-n kell-e átesniük. Ezeknek a betegeknek a klinikai vizsgálatokba való felvétele lehetőség, ha rendelkezésre áll. A klinikai vizsgálatokon kívül a döntést egyénre kell szabni, és prognosztikai jellemzőket, morbid állapotokat és a betegek kívánságait is figyelembe kell venni.

relapszusos/refrakter betegség

míg a pmbcl-t gyakran standard első vonalbeli terápiákkal gyógyítják, az Egyesült Államokban évente körülbelül 200 beteget diagnosztizálnak relapszusos / refrakter PMBCL-vel, amelynek rossz prognózisa van, két éves túlélése 15%. Ritkasága miatt nem állapítottak meg Standard ellátást, és a relapszusos / refrakter betegséget általában más DLBCL altípusokra vonatkozó protokollok szerint kezelik.

a relapszusos betegségben szenvedő betegek gyakran szisztémás betegségben szenvednek, és sokan extranodális betegségben is szenvednek. Ezeknek a betegeknek ajánlott szisztémás kemoterápiát végezni, amelyet őssejtgyűjtés és ezt követő transzplantáció követ. A Rituximab, az ifoszfamid, a karboplatin és az etopozid (rizs) közös mentési megközelítés, bár más kezelési módok elfogadhatók. Azok a betegek, akik kemoérzékeny betegséget mutatnak (röntgen-és PET-javulás), átültetésre kerülnek. A refrakter betegségben szenvedő betegeknek klinikai vizsgálatokat kell kínálni, bár néhány az allogén csontvelő-transzplantáció szempontjából megfontolandó.

a PMBCL gyakran magában foglalja a PD-1 ligand túlzott expresszióját, ami potenciálisan a PMBCL-t érzékenyebbé teszi a PD-1 blokádra. Az NCCN a pembrolizumabot, a PD–1 és ligandumai, a PD-L1 és a PD-L2 humán anti-PD-1 monoklonális antitest-blokkoló kölcsönhatását tartalmazza a relapszusos/refrakter pmbcl-re javasolt kezelések között.

terhesség alatti kezelés

néhány beteg olyan fiatal nő, aki a diagnózis idején terhes lehet. A malignitás terhesség alatti kezelése konkrét és összetett kérdéseket vet fel. A beteg egészségére vonatkozó aggodalmat ki kell egyensúlyozni a kemoterápia potenciális teratogenitásával és a diagnosztikai vizsgálatokhoz vagy a kezelés részeként beadott sugárzással.

a terhesség megszüntetése gyakran ajánlott, ha a diagnózist az első trimeszterben végzik. Ez azonban nem minden beteg számára elfogadható. Azokban az esetekben, amikor a terhesség folytatódik, gyakran lehetséges a kemoterápiás gyógyszerek alkalmazása indokolatlan teratogenitás nélkül. A helyszínelés és a helyszínelés idejére az érintett útszakaszt teljes szélességében lezárták. Kerülni kell a radiográfiát, ehelyett MRI vagy ultrahangos eljárásokat alkalmaznak.

a kortikoszteroidok alkalmazása súlyosbíthatja az olyan problémákat, mint a preeklampszia vagy a glükóz intolerancia. Szoros együttműködésre van szükség egy szülésznővel.

konzultációk

a betegeket orvosi hematológushoz vagy onkológushoz kell utalni kezelésre.

követés

a betegek túlnyomó többsége sikeresen kezelhető járóbeteg-ellátásban front-line ellátás céljából.

a kezelés befejezése után a betegeket általában az első év 2-3 hónapos rendszeres időközönként látják a járóbeteg-klinikán. A betegeket 3-4 havonta 5 évig látják. A szerzők azt javasolják, hogy a betegeket évente végtelenségig láthassák. A teljes remisszió megállapítását követően nem ajánlott RUTINFELÜGYELETI CT-vizsgálat és/vagy PET-vizsgálat. A szerzők úgy vélik, hogy egyes betegeknél CT-vizsgálatokat végeznek kérésre, különösen akkor, ha nagy a valószínűsége a visszaesésnek.

szövődmények

a lymphoma kezelésére alkalmazott kemoterápiás gyógyszereknek számos káros hatása van. Hányinger és hányás gyakori, de a megfelelő antiemetikumok alkalmazásával elkerülhető. A hajhullás a legtöbb betegben előfordul, de a kezelés befejezése után teljesen reverzibilis.

a kemoterápia következtében kialakuló enyhe perifériás neuropathia gyakori. A betegek zsibbadást tapasztalnak az ujjbegyekben és a lábujjakban. A motoros neuropathia szokatlan.

myelosuppressio (csontvelő-szuppresszió) és mérsékelt pancytopenia fordul elő minden kezelési ciklus után. A vérkép általában körülbelül 10 nappal a kezelési ciklus befejezése után éri el a legalacsonyabb értéket. A fáradtság gyakori.

neutropeniás láz és fertőzés a kemoterápia gyakori szövődményei, és azonnali kezelést igényelnek. A betegek körülbelül 10-20% – ánál túlzott neutropenia vagy fertőző szövődmény alakul ki. Az antibiotikumokkal történő elsődleges profilaxis nem ajánlott, bár egyes betegeknél alkalmazzák. A növekedési tényezők használatát a fentiekben tárgyaljuk.

a kemoterápia miatti Szívtoxicitás szokatlan, de előfordulhat. Az antraciklinekből származó szívtoxicitás dózisfüggő és ritka a pmbcl-ben szenvedő tipikus fiatal betegeknél. Egyedi esetekben szükség lehet soros monitorozásra echokardiogrammokkal vagy többszörös gated acquisition (MUGA) vizsgálatokkal. Jellemzően a betegek Muga-vizsgálatot végeznek a bal kamrai ejekciós frakció értékelésére a kemoterápia megkezdése előtt. A MUGA-vizsgálatot a legtöbb központban csak akkor végezzük, ha klinikai aggályok merülnek fel a kardiomiopátiával kapcsolatban. A betegek életük során nem kaphatnak 400 mg/m2-nél több doxorubicint. A cardiomyopathia előfordulása, ha ezt az adagot túllépik, 7-8%. A cardioprotectant szerek alkalmazása nagyobb adag antraciklinek beadását teheti lehetővé, de ezek a kardioprotektáns szerek befolyásolhatják a kemoterápia hatékonyságát. Ezért a kardioprotektáns szerek rutinszerűen nem ajánlottak.

a Rituximab általában biztonságos. Lázat és hidegrázást okozhat, különösen az első alkalmazás során. Ritkán anafilaxiás reakciókról számoltak be. Beszámoltak olyan hepatitis B vírus (HBV) reaktiválódásának eseteiről, amelyek fulmináns hepatitist és halált okoztak. A HBV-fertőzés magas kockázatának kitett személyeket a rituximab elkezdése előtt át kell szűrni. A HBV hordozóit a rituximab-kezelés ideje alatt és legfeljebb néhány hónapig szoros megfigyelés alatt kell tartani az aktív HBV-fertőzés és hepatitis klinikai és laboratóriumi jeleire vonatkozóan. A rituximab-kezelés megkezdése előtt minden betegnél ellenőrizni kell hepatitis-titerüket.

a sugárzás akut káros hatásai általában korlátozottak, beleértve a bőr erythemáját és néha a sugárzó pneumonitist is.

Késői mellékhatások összefüggő kezelés tartalmazza csökkent a termékenység, egy kissé nagyobb előfordulási másodlagos daganat sugárzás területeken (különösen az emlőrák a nők körében kezelt serdülőkorban), illetve enyhén fokozott másodlagos leukémia, különösen a kezelt betegek kombinált-modalitás kezelés (pl. kemoterápia, sugárzás).

ezenkívül a koszorúér-betegség gyakoribb lehet, és korábban felléphet, ha a szív jelentős területei sugárzásnak vannak kitéve. A dohányzást és az alkohollal való visszaélést kerülni kell a rákhoz és a szívbetegséghez való kötődésük miatt.