színváltozat yamakagashiban különböző földrajzi helyekről. Yamakagashi a) Kanto és Tohoku; b) Chubu és Kinki; és C) Chugoku és Sikoku; d) melanisztikus változat. Fényképek jóvoltából a japán kígyó Intézet.

Venomaktivitás és klinikai tünetek

Mamushi (G. blomhoffii)

több enzimet, köztük proteázt, foszfolipáz A2-t (PlA2) és bradikinin-felszabadító enzimet tartalmaz a mamushi-méreg . Ezeknek az enzimeknek a hatásait az 1. táblázat írja le. Helyi fájdalom, duzzanat a fő tünetek a harapás helyén; néha subcutan vérzést és hólyagokat figyeltek meg. A duzzanat és a fájdalom fokozatosan terjedt el a harapás helyéről (2. táblázat). A legtöbb beteget a kézre vagy a lábra harapják, de gyakran megfigyelhető a duzzanat terjedése a törzsre .

súlyos duzzanat esetén hipotenzió léphet fel. Ezekben az esetekben figyelemre méltó a kreatin-foszfokináz (CPK) és a rhabdomyolysis következtében kialakuló vér mioglobinszint emelkedése, amely akut veseelégtelenséget okozhat . A hipotenzió mellett a vese vérzése, valamint a méreg közvetlen hatása a vesére akut veseelégtelenséget okozhat. Súlyos esetekben a plazma káliumszintje emelkedhet az izomszövet károsodása és a metabolikus acidózis miatt, ami röviddel a harapás után szívmegállást okozhat . A CPK isozyme szívizom-konformer (MB) és a szívizom nekrózisának szintjének emelkedéséről számoltak be, ami a méregnek a szívizomra gyakorolt közvetlen hatásának tudható be .

mivel a méreg felszívódik a harapás helyéről, a vérlemezkeszám fokozatosan csökken a venom thrombocyta aggregációs aktivitása miatt, néha <100 000/mm3-re csökken . Gyakran előfordulnak olyan esetek, amikor a vérlemezkeszám gyorsan <10 000/mm3-re csökken a harapás után 1 órán belül . Úgy gondolják, hogy a mérget közvetlenül a véredénybe injektálják a harapás során, mivel a mamushi agyarak hegyei nagyon vékonyak. A thrombocyta aggregáció és vérzéses aktivitás nagyon erős, ami ecchymosis és gastrointestinalis vérzés. Súlyos esetekben azonban a protrombin idő (PT), az aktivált parciális tromboplasztin idő (APTT) vagy a fibrinogén szint csekély változása figyelhető meg . A méreg vasodilatációs aktivitása erős, néha hipotenziót okoz .

a méreg kis mennyiségű neurotoxint tartalmaz, ami diplopiát, homályos látást és divergens kancsalságot okoz a nervus oculomotorius hatása miatt, de a légzőszervi izombénulás nem látható. Ezek a szemészeti tünetek néhány napon belül kb.

Habu (P. flavoviridis)

a habu méreg toxicitása körülbelül fele a mamushi mérgének, de a habu méreg mennyisége körülbelül 10-szerese a mamushi mérgének. Mivel a habu venom számos enzimet tartalmaz, hasonlóan a mamushi venomhoz (kivéve a neurotoxint), hasonló tünetek figyelhetők meg a habu harapásban szenvedő betegeknél (1.táblázat). A Habu méreg extrém helyi duzzanatot, nekrózist és vérzést okoz a harapás helyén (2.táblázat). A legtöbb habu harapás a harapás után 30 percen belül megduzzad . Ezenkívül a súlyos esetek nemcsak helyi tünetekkel, hanem általános tünetekkel is jelentkeznek, mint például hányás, cianózis, eszméletvesztés, hipotenzió. Habu harap gyakran okoz rekesz szindróma (CS), mert a nagy mennyiségű méreg injektált, függetlenül attól, hogy az alacsonyabb toxicitás képest mamushi méreg. Ezenkívül a harapás után a betegek túlságosan szorosan kötik a sebet, mert félnek az egész testre terjedő méregtől, ezáltal súlyosbítva a CS-t. Így a CS sok esetét habu harapások után jelentik.

Yamakagashi (R. tigrinus)

Yamakagashi venom (metalloproteinase) erős véralvadási aktivitással rendelkezik, protrombin aktiváló hatással és gyenge trombinszerű hatással . Amint a yamakagashi méreg belép a vérbe, folyamatosan aktiválja a protrombint, ami túlzott koagulációt okoz. Disszeminált fibrinképződés következik be, és a fibrinolízis aktiválódik, ami hypofibrinogenaemiát és a fibrinogén bomlástermékek (FDP) szintjének emelkedését eredményezi . Ez a méreg indukálja életveszélyes vérzéses tünetek súlyos disszeminált intravascularis coagulatio (DIC) a fibrinolitikus fenotípus, ami általában megfigyelhető a betegek akut, sérülés , akut leukémia (különösen akut promyelocytic leukémia) , valamint hatalmas szülészeti vérzés . DIC előrehaladtával akut veseelégtelenség miatt elzáródása glomerulusok trombus. Mivel a kígyó agyarai nagyon rövidek, a mérget szubkután vagy intradermálisan injektálják. Azonban a fájdalom, duzzanat, gyulladás minimális a harapás helyén, mert a méreg nem hat közvetlenül a szövetekre. A tipikus tünet a vérzés, beleértve az orrvérzést, az ínyvérzést és a harapás helyéről történő vérzést (2.táblázat). Súlyos esetekben a fejfájás is jellemző tünet .

diagnózis

a klinikai gyakorlatban nincsenek meghatározott diagnosztikai markerek vagy készletek; ezért a kígyóméregmérgezés végleges diagnózisa megköveteli a kígyó pozitív azonosítását és az irigység klinikai megnyilvánulásainak megfigyelését . A kezdeti értékelés során meg kell vizsgálni a CBC, BUN, Cre, Na, K, Cl, CK és a koagulációs markereket (fibrinogén, FDP, d-dimer, PT és APTT) (2.táblázat).

Mamushi (G. blomhoffii)

mivel mamushi a fűben és a lehullott levelekben rejtőzik, az azonosítás még nappal is nehéz. A betegek általában csak a szilánkhoz hasonló fájdalmat éreznek, mivel a fogak körülbelül 5 mm hosszúak és nagyon vékonyak. Így a betegek és az orvosok gyakran összetévesztik ezt a harapást egy rovarcsípés vagy csípés miatt, különösen akkor, ha éjszaka megharapják . A mamushi harapás általában két nagyon kis sebet hagy, amelyek 1 cm távolságra vannak egymástól . Ezeknek a kígyóknak mindkét oldalán gyakran két agyaruk van, ezért gyakran három vagy négy fang jelet figyelnek meg. Mivel a kis harapásnyomokat nehéz megfigyelni, a harapás okozta sebek diagnosztizálása önmagában nehéz . Sok esetben a vérvizsgálat adatai nem változnak a harapás után néhány órával. Ha olyan tünetek jelentkeznek, mint a duzzanat, gyakori vérvizsgálatot kell végezni. A megnövekedett duzzanat következtében a CK és a vér mioglobinszintje emelkedik, ezt követi a zsemle és a kreatininszint emelkedése. A myoglobinszint jelentős emelkedése jelzi a mamushi harapás diagnózisát, és az akut veseelégtelenség kockázatát sugallja.

azokban az esetekben, amikor a Venomot közvetlenül az érbe injektálták, a vérlemezkeszám gyorsan csökken <10 000/mm3-re, de a fibrinogénszint nem csökken . Az ilyen eseteket nehéz diagnosztizálni, mert a helyi tünetek enyhék. Ha azonban duzzanat, hipotenzió vagy szemészeti tünetek, például kettős látás vagy kancsalság figyelhető meg, akkor a kígyó identitása valószínűleg mamushi. Súlyos esetekben néha megfigyelhető hányinger, hányás, gyomorfájás, hasmenés, cianózis, tachycardia.

a mamushi harapások osztályozását klinikailag a sérülések súlyosságának meghatározására használják az alábbiak szerint: I. fokozat, bőrpír és duzzanat a megharapott terület körül; II. fokozat, a csukló vagy a lábízület bőrpírja és duzzanata; III. fokozat, a könyök vagy a térdízület bőrpírja és duzzanata; IV. fokozat, az egész végtag vörössége és duzzanata; és V. fokozat, bőrpír és duzzanat a végtagon kívüli részeken, vagy szisztémás tünetek jelentkeznek.

Habu (P. flavoviridis)

nincsenek szabványosított diagnosztikai vagy súlyossági kritériumok a habu harapásokra. A helyi duzzanat segíthet meghatározni, hogy a beteget megharapta-e egy habu. Mivel a habu harapások 30 percen belül duzzanatot okoznak, az érintett végtag kerülete a súlyosság egyik mutatója lehet. A habu harapások húsz százaléka száraz. Ez az incidencia magasabb, mint más kígyók harapása, például a fűrészelt Vipera (Echis carinatus) 8%-os száraz harapással, valamint a közép-kaliforniai csörgőkígyó 10, 9% – os száraz harapással . Míg a legtöbb száraz harapási eset nem igényel felvételt, Levine javasolja a laboratóriumi vizsgálat megismétlését 6 órán belül .

Yamakagashi (R. tigrinus)

Yamakagashi harapásokat diagnosztizáltak a kígyók részletes leírása alapján a betegek és a vérzéses tünetek, beleértve a súlyos hypofibrinogenaemiát (<100 mg / dL) . Egy vizsgálatban a jelentett betegek mintegy 80% – ánál alakult ki tartós vérzés a harapás helyén a felvételkor . A fibrinolitikus fenotípussal rendelkező DIC Korán fejlődik ki, ezért a DIC pontszám értékelése kötelező a sérülés diagnosztizálásához . Az antitrombin III (AT-III), a thrombin-antitrombin III komplex (TAT) és a plazmin-α2-plazmin inhibitor komplex (PIC) szintjének értékelése segíthet a klinikai állapot értékelésében.

kezelés

a korábban ajánlott elsősegélynyújtási intézkedéseket erősen elriasztják . A szűk ligatúrák és az artériás tüskék alkalmazását a kígyóbőr elsősegély-kezelésében a modern kígyóbőr szakértők általánosan elítélték a lehetséges káros hatások növekedése és a hatékonyság hiánya miatt . Egyetlen emberi vizsgálat sem mutatta ki a metszés és a szívás hatásosságát elsősegélynyújtó eszközként a túlélés vagy az eredmény javulása tekintetében .

légutak, légzés és keringés megállapítását követően gyors, részletes kórtörténetet kell készíteni . Ha kígyómarás gyanúja merül fel, a kórházi felvételt további nyomon követésnek kell tekinteni.

Antivenom therapy

a Kígyóméregeket a lovak nem kötött méreg elleni immunizálásával állítják elő. Az Antivenom kezelés a végleges terápia, de nem minden esetben indokolja az ilyen terápiát (3.táblázat). Az antivenomot intravénásan adják be a gyors hatás elérése érdekében . Szubkután vagy intramuszkuláris injekció a mellékhatások elkerülése érdekében nem ajánlott.

mivel a kígyók ugyanannyi mérget fecskendeznek be felnőttekbe és gyermekekbe, az antivenom azonos dózisát/térfogatát gyermekeknek kell beadni.

az anafilaxiára való felkészültség megfontolandó az antivenom alkalmazásakor. Antihisztaminnal és/vagy epinefrinnel történő premedikációt akkor kell alkalmazni, ha az észlelt előny nagyobb, mint a káros hatások kockázata . Ami a hidrokortizon premedikációként történő alkalmazását illeti a kígyó antivenom esetében, a hatékonyságot nem határozták meg .

az antivenom másik fő káros hatása a szérumbetegség, amely általában az antivenom beadása után 4-10 nappal jelentkezik . Tipikus tünetek a kiütések, viszketés, ízületi fájdalom, láz, nyirokcsomó-gyulladás, rossz közérzet és veseelégtelenség . A szérumbetegség a prototípusos III-as típusú túlérzékenységi reakció, amely túlzott immunkomplex képződést eredményez . Bár sok betegnek enyhe tünetei vannak, a reakció többszörös szervi elégtelenséghez vezethet. Az ilyen súlyos reakciók leggyakrabban súlyos kígyóbőrben szenvedő betegeknél fordulnak elő, amelyek nagy mennyiségű antivenomot igényelnek. A szisztémás kortikoszteroidok a legfontosabb választott kezelés, napi 60 mg-os adaggal kezdve, 2 hét alatt pedig a visszapattanás elkerülése érdekében . A plazmaferezist gyors hatékonyság elérésére használják, különösen súlyos esetekben .

A Mamushi és a habu antivenom jóváhagyott gyógyszerek, míg Japánban a yamakagashi antivenomot off-label gyógyszerként használják. Ezért a klinikusoknak csatlakozniuk kell egy klinikai kutatócsoporthoz a yamakagashi antivenom klinikai gyakorlatban történő használatához .

antivenom hatásossága

Mamushi (G. blomhoffii)

a vizsgálatok az antivenom és a cepharantin (cep) hatékonyságát értékelték egy egyközpontú kohorsz vizsgálatban . Makino et al. értékelt 114 esetben pedig arról számolt be, hogy a betegek szérum beadása volt egy lényegesen rövidebb kórházi tartózkodás, mint azok adják, CEP (p < 0.01). Azonban, súlyos esetekben (jegyek a mamushi harap IV./V), a betegek aránya, alkalmazott ellenszert magasabb volt, mint a betegek beadni, CEP (50%, szemben a 33%, p = 0.06) . Ezzel szemben Kochi et al. 50 esetet értékeltek, és beszámoltak arról, hogy az antivenom-csoportban az esetek nagyobb súlyossága miatt az antivenom-csoportban a CEP-nél lényegesen hosszabb kórházi tartózkodás volt . Így az antivenom és a CEP hatásosságának értékelése a mamushi harapások súlyosságának igazítása nélkül korlátozta ezeket a vizsgálatokat .

1990-ig az antivenomot leggyakrabban szubkután vagy intramuszkulárisan adták be a mellékhatások elkerülése érdekében. Az emberi testben való lassú felszívódása miatt a mamushi antivenomot tévesen feltételezték, hogy a klinikai orvosok hatástalanok . Az antivenom intravénás beadása az 1990-es években kezdődött, és az antivenom megfelelő újraértékelése várható volt. Hifumi et al. végzett nagy, multi-center, népesség – alapú vizsgálatok, jelentés 234 mamushi harap. A súlyos esetek (III/IV/V fokozat) közül az antivenomot kapó betegek lényegesen rövidebb kórházi tartózkodást kaptak, mint a CEP (p = 0, 024). Ezzel szemben az enyhe esetekben (I/II fokozat) nem volt szignifikáns különbség a kórházi tartózkodás időtartamában a két csoport között (p = 0, 77). Ezért a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az antivenom hatékonyan lerövidíti a kórházi tartózkodás időtartamát a súlyos mamushi harapásokkal rendelkező betegek számára . Új klinikai döntési algoritmust javasolunk a mamushi harapásokra, amint az az 5. ábrán látható. Az antivenom alkalmazását mamushi grade ≧III-ban szenvedő betegeknél javasoljuk a korábban jelentett adatok alapján .

a mamushi harapások klinikai döntési algoritmusa. IV folyadék, intravénás folyadék adagolása.

Habu (P. flavoviridis)

az antivenom alkalmazására vonatkozóan a klinikai gyakorlatban nem adtak végleges indikációt. Bár az antivenom hatásosnak tekinthető a habu harapások után, a prognózisról nincs nagyszabású tanulmány. Okinawa prefektúra ismert, hogy nagy a lakosság habu, és az arány antivenom használata magas. Az elmúlt 10 évben ezen a területen (2004-2013, 551 esetben nem történt haláleset) nem történt habu harapás . 1965 és 1969 között azonban 1770 okinawai eset között mintegy 24 haláleset történt az antivenom hiánya miatt . Ezért az antivenom terápiát jelenleg hasznosnak tekintik a habu harapások esetében .

Yamakagashi (R. tigrinus)

Hifumi et al. 1973 és 2013 között 34 beteg (közülük 19-et antivenommal kezeltek) adatait elemezve retrospektív felmérést végzett . Az Univariate analízis nem mutatott szignifikáns különbséget a kiindulási jellemzők és a laboratóriumi adatok között a vírusellenes szerrel kezelt és az antivenom nélküli betegek között. A kórházi mortalitás szignifikánsan alacsonyabb volt az antivenommal kezelt betegeknél, mint a nélkül kezelt betegeknél (0% vs.26,7%; p = 0,03). Sőt, a betegek száma veseelégtelenség igénylő hemodialízis szignifikánsan alacsonyabb volt azok között, kezelt ellenszert (5.3%, ill. 40.0%; p = 0,03).

ezért az antivenom egy specifikus, végleges és hatékony kezelés. A yamakagashi antivenom beadása a harapások után teljes klinikai helyreállításhoz vezethet, anélkül, hogy több szervi diszfunkció szindrómára (MODS) fejlődne, még súlyos DIC jelenlétében is. Így az antivenom hatékonyan kezeli az akut tüneteket, és megelőzheti a betegség progresszióját. A fibrinogén szinteket<100 mg/dL megfelelőnek tekintik antivenom alkalmazás esetén a klinikai gyakorlatban .

Ellenszert mellékhatások

Mamushi (G. blomhoffii)

Egy közelmúltbeli felmérés arról számolt be, hogy a mellékhatások előfordulási gyakoriságát a szérum 2,4% volt -9.0%, beleértve enyhe esetekben .

Habu (P. flavoviridis)

Miyagi arról számolt be, hogy habu ellenszert okozta korai allergiás reakciók mintegy 11% – kal, szérumbetegség betegség, körülbelül 24.2% – át a betegek . Ennek az ellenméregnek az oka, hogy magasabb az allergiás reakciók aránya, mint a lovakkal előállított másik két ellenméreg, továbbra sem ismert.

Yamakagashi (R. tigrinus)

bár a betegek száma kicsi (34 eset) az átfogó értékelés elvégzéséhez, a kezdeti anafilaxiás reakció sebessége (beleértve a súlyos reakciókat is) nulla volt .

egyéb kezelések

Mamushi (G. blomhoffii)

Cep, a Stephania cepharantha Hayata-ból izolált biscoclaurin (bisbenzylisoquinoline) amphipathic alkaloidot javasolták az antivenom lehetséges alternatív terápiaként, mivel csökkenti a kígyócsípések által okozott gyulladást és fájdalmat . CEP és más kivonatok ugyanazon növény széles körben használják a klinikai gyakorlatban (elsősorban Japánban) kezelésére a különböző akut és krónikus betegségek , mint például alopecia areata , sugárterápia által kiváltott leukopenia , malária, és szeptikus sokk . A CEP azonban nem képes semlegesíteni a keringő mérget ; ezért a CEP-et nem szabad antivenom helyett használni a mamushi harapások kezelésére (5.ábra). A mamushi harapások korábban javasolt klinikai döntési algoritmusa (amelyet a gyógyszergyártó cég támogat) a CEP rutinszerű használatát javasolja ; azonban a CEP rutinszerű használata nyilvánvalóan szükségtelen, figyelembe véve annak korlátozott hatékonyságát.

mivel mamushi harapással összefüggő tetanuszos eseteket nem jelentettek, a tetanusz toxoid rutinszerű alkalmazása mamushi harapásban szenvedő betegeknél nem ajánlott (5. ábra).

Habu (P. flavoviridis)

mivel a myonecrosist és a CS-t gyakran megfigyelik, a kezelés célja nem csak az életmentés, hanem a funkcionális eredmények javítása is . Habu harap okozott 14 esetek CS 2009-ben . Fasciotomia szükséges, ha a rekesz nyomása eléri a 30 Hgmm-t. Ha azonban a nyomás csak mérsékelten haladja meg a 30 Hgmm-t, néhány ember további antivenom, emelkedés és újraértékelés mellett szól; ilyen esetekben a fasciotomiát csak akkor veszik figyelembe, ha a nyomás néhány órán belül nem csökken . Ez a protokoll lehet az előnyösebb megoldás az enyhén tünetekkel járó betegek számára. Az intravénás folyadékok kezdeti alkalmazása a keringési zavarok javítására és a CS által okozott veseműködési zavar megelőzésére is hatékony.

Yamakagashi (R. tigrinus)

Yamakagashi harap indukálja a DIC-t, amelyre heparint alkalmaztak . A heparin alkalmazása azonban ellenjavallt, figyelembe véve a DIC fibrinolízissel járó patofiziológiáját. Bár klinikailag más kiegészítő DIC-kezeléseket, például proteázgátlókat és friss fagyasztott plazmát (FFP) alkalmaznak, a rendelkezésre álló egyetlen végleges terápia az antivenom.