a lamotrigin fontos gyógyszeres lehetőség a bipoláris rendellenességek kezelésére. Sok klinikus azonban olyan (unipoláris) depressziós betegségben szenvedő betegeknél is alkalmazza, akik nem reagáltak megfelelően a hagyományos antidepresszánsokra. Az, hogy az ilyen felhasználásról számos retrospektív diagram-áttekintést tettek közzé közvetetten, azt jelzi, hogy az ilyen “címkén kívüli” használat nem ritka.1-3 az ilyen felhasználás azonban tudományosan indokolt?

Tip:Eseti jelentések, eset-sorozat (beleértve a “táblázat vélemények”), valamint az ellenőrizetlen, nyílt klinikai vizsgálatok hasznos, fontos az előzetes értékelése, a hatékonyság, a kezelés, különösen, hogy az útmutató további kutatások, de nem igaz, bizonyíték arra, hogy a kezelés működik, de általában nem vezet változás a rendszeres klinikai gyakorlatban.

a randomizáció nélküli vizsgálatok, a kontrollcsoport és a kettős vakítás olyan torzítások sorozatának tárgyát képezik, amelyek gyakran pozitív eredményekhez vezetnek, amelyek nagy részét később megcáfolják, vagy legalábbis nem igazolják (Mago, Lane, and Mahajan, 2009, nem publikált adatok). Az orvostudomány története tele van olyan kezelésekkel, amelyekről úgy gondolták, hogy jelentős klinikai tapasztalatok vagy ellenőrizetlen vizsgálatok alapján működnek, de később hatástalannak bizonyultak.

Tip:Értékelésekor a bizonyíték hatásosságát a kezelés, mennyi idő lesz mentve sok hiba megelőzhető, ha erős veszik figyelembe eredményeit, kettős-vak, randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCTs), sokkal inkább, mint más típusú kutatás, amikor eldönti, hogy megváltoztatni a klinikai gyakorlatban.

Ez nem azt jelenti, hogy az RCTs-nek nincsenek korlátai, vagy semmilyen módon nem lehet elfogult, de csak az a következtetés, amelyet kontrollcsoport nélküli vizsgálatokból lehet levonni, a randomizáció és a vakítás határozottan sokkal korlátozottabb.

a Medline szisztematikus kutatása 4 közzétett RCT-t talált a lamotrigin MDD-hez való felhasználásáról (lásd a táblázatot), amelyek mindegyike lamotrigint használt antidepresszáns kiegészítéseként. Ezek közül a vizsgálatok közül azonban 2 bipoláris zavarban szenvedő betegeket tartalmazott, ami potenciálisan félrevezetővé tette őket.

tipp: az MDD és a bipoláris zavarok közötti bizonyos hasonlóságok és átfedések ellenére fontos különbségek vannak a számos rendelkezésre álló kezelésre adott válaszukban. Ezért a hatásossági vizsgálatok ideális esetben nem kombinálhatják az egypólusú MDD-t és a bipoláris zavarban szenvedő betegeket. Ilyen esetekben vizsgálja meg, hogy az egyik alcsoportra vonatkozó adatok kivonhatók-e a másiktól függetlenül, amely nélkül az Együtt elemzett unipoláris és bipoláris betegek eredményeit nagyon nehéz értelmezni.

Ezen RCT-k egyike sem állapította meg, hogy a lamotrigin hozzáadása az antidepresszánshoz jobb lenne, mint a placebo hozzáadása az elsődleges Out-come mérésnél. Mivel a statisztikai szignifikancia a valószínűségen alapul, sok statisztikai teszt elvégzése ugyanazon adatokon olyan, mint egy érme dobása, amíg meg nem kapja a kívánt eredményt. Ha kap egy esélyt, hogy dobálják egy érme, van egy 50% esélye, hogy egy ” fej.”Ez azonban már nem igaz, ha 2 vagy több próbálkozása van. A p < levágása .05 azt jelenti, hogy kevesebb, mint 5% esély van arra, hogy ezeket az eredményeket csak véletlenül lehetett volna elérni, ha valójában nincs különbség a két csoport között. Ez a levágás azonban azt feltételezi, hogy csak egy statisztikai tesztet végeztek. Minél több statisztikai teszt van, annál valószínűbb, hogy ezek közül a tesztek közül az egyik véletlenszerűen pozitív lesz.

Tip:Minél több statisztikai tesztet végeznek, annál nagyobb a sáv. Az összes teszt kombinált p-értékének kisebbnek kell lennie .05. Például, ha 5 eredményintézkedést statisztikailag tesztelnek, akkor a vágási p értéknek kell lennie .05 osztva 5, vagy .01 (úgynevezett Bonferroni korrekció). Egy másik módja annak, hogy elkerüljék ezt a problémát a többszörös tesztelés, hogy általánosan használt, hogy meghatározza az” elsődleges ” eredmény intézkedés előre (ahogy az ezekben a vizsgálatokban), használja a cutoff .05 az elsődleges eredménymérésnél, és minden más statisztikai vizsgálatot későbbi megerősítésnek kell tekinteni. Ebben az esetben ezeknek a tanulmányoknak az elsődleges eredményintézkedéseire kell összpontosítanunk.

most, hogy a klinikai vizsgálatokat online regisztrálták, mielőtt megkezdenék, könnyebb ellenőrizni, hogy az elsődleges eredménymérést valójában előre meghatározták-e. Mint fentebb megjegyeztük, ezen RCT-k egyike sem talált statisztikailag szignifikáns különbséget a lamotrigin és a placebo között az elsődleges kimenetel mérésében.

a legnagyobb és leginkább módszertanilag megalapozott tanulmány Barbee és kollégái által készült.4 Ennek egyik oka az volt, hogy nem csak az antidepresszánsra adott válasz elmulasztásáról számoltak be, hanem először is prospektív módon kezelték ezeket a betegeket paroxetinnel önmagában. Csak azokat a betegeket randomizálták lamotrigin vagy placebo hozzáadásával, akiknek a Hamilton-Depresszió minősítési skála pontszáma 8 hetes paroxetin önmagában történő bevétele után 15 vagy annál nagyobb volt. Ennek a megközelítésnek a bölcsességét támasztja alá az a tény, hogy a paroxetin monoterápiában részesülő betegek közel fele annyira javult, hogy nem jutott el a randomizált fázisba.

Tip: A vizsgálatok a kezelés-rezisztens depresszió, egyre szabvány nem veszi figyelembe egy beteg a kezelés-rezisztens egyszerűen alapján előzmények nélkül vak, a leendő kezelés egy antidepresszáns.

a Barbee és munkatársai által végzett vizsgálat nem állapította meg, hogy a lamotrigin hozzáadása jobb volt, mint a placebo hozzáadása a Montgomery Asberg depresszió minősítési skálán, a Hamilton Depresszió minősítési skálán, a klinikai globális benyomás–súlyossági skálán vagy a klinikai globális benyomás–javító skálán.

Tip: Ha egy tanulmány nem talál statisztikailag szignifikáns különbséget, fontos kérdés, hogy a vizsgálatot megfelelően hajtották-e végre (azaz ha elegendő számú beteg volt ahhoz, hogy értelmes különbséget észleljen, ha létezett).

tanulmányuk megkezdése előtt Barbee és munkatársai kiszámították, hogy a kettős-vak fázisban lévő 90 beteg elegendő statisztikai erőt biztosít a csoportok közötti várható különbség kimutatásához. Ezért a vizsgálatot nem támasztották alá.

ajánlott cselekvés

a jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok alapján a klinikusokat arra ösztönzik, hogy ne írjanak fel lamotrigint MDD-re. Ha egy részletes és alapos klinikai vizsgálat nem talál konkrét bizonyítékot a bipoláris zavarra (mánia vagy hypomania) egy adott betegnél, nem helyénvaló lamotrigint felírni az adott beteg számára, mivel nincs bizonyíték arra, hogy az adott betegnek bipoláris zavara van.

1. Barbee JG, Jamhour NJ. Lamotrigin, mint egy augmentációs szer a kezelés-rezisztens depresszió. J Clin Pszichiátria. 2002;63:737-741.

2. Rocha FL, Hara C. Lamotrigin augmentáció unipoláris depresszióban. Int Clin Pszichofarmakol. 2003;18:97-99.

3. Gutierrez RL, McKercher RM, Galea J, Jamison KL. Lamotrigin augmentációs stratégia a kezelés-rezisztens depresszióban szenvedő betegek számára. CNS Spectr. 2005;10:800-805.

4. Barbee JG, Thompson TR, Jamhour NJ, et al. A lamotrigin mint antidepresszáns augmentációs szer kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálata a kezelés-refrakter unipoláris depresszióban. J Clin Pszichiátria. 2011;72:1405-1412.

5. Normann C, Hummel B, Schärer LO, et al. Lamotrigin akut depresszióban a paroxetin kiegészítéseként: placebo-kontrollos, kettős-vak vizsgálat. J Clin Pszichiátria. 2002;63:337-344.

6. Barbosa L, Berk M, Vorster M. kettős-vak, randomizált, placebo-kontrollos, lamotriginnal vagy placebóval végzett augmentációs vizsgálat olyan betegeknél, akiket egyidejűleg fluoxetinnel kezeltek rezisztens major depressziós epizódok esetén. J Clin Pszichiátria. 2003;64:403-407.

7. Santos MA, Rocha FL, Hara C. A lamotriginnal végzett antidepresszáns augmentáció hatásossága és biztonságossága a kezelés-rezisztens depresszióban szenvedő betegeknél: randomizált, placebo-kontrollos, kettős-vak vizsgálat. Prim Care Companion J Clin Pszichiátria. 2008;10:
187-190.