intracranialis ateroszklerotikus betegség (ICAD) az ischaemiás stroke egyik vezető oka az Egyesült Államokban és világszerte.1 a tüneti és tünetmentes ICAD kockázati tényezői közé tartozik az életkor, az ázsiai és a fekete faj, a magas vérnyomás, a diabetes mellitus, a hiperlipidémia, a metabolikus szindróma, az ülő életmód és a dohányzás.2 az ICAD-ban a stroke mechanizmusai közé tartozik az artériától az artériáig terjedő embolizáció, a perforátor betegség, valamint a disztális perfúzió károsodása.1 az évek során az ICAD diagnózisának és kezelésének előrehaladása (ábra) a stroke arányának csökkenéséhez vezetett,2 de a stroke megismétlődésének kockázata az optimális orvosi kezelés ellenére továbbra is emelkedik, elérve az első év 12% – át.3,4 ezért elengedhetetlen a stroke megelőzési stratégiák javítása. Ez a felülvizsgálat a korábbi, jelenlegi és lehetséges jövőbeli kezelési lehetőségek alakulását hivatott lefedni, amelyek a főbb vizsgálatokon és iránymutatásokon alapulnak.

orvosi kezelések

antitrombotikus terápia

antitrombotikus terápia fontos kezelés ICAD-ben szenvedő betegeknél. Az aszpirin a legszélesebb körben használt vérlemezke-gátló szer; azonban tüneti ICAD-ben szenvedő betegeknél az aszpirin monoterápia viszonylag magas visszatérő stroke-kal társult.5 A WASID vizsgálatok (Warfarin – aszpirin tüneti intracranialis betegség) nem mutattak különbséget a visszatérő stroke vagy halál között 2 év warfarin és az aszpirin (táblázat) betegek ICAD okozó 50% – 99% stenosis. A visszatérő stroke aránya hasonló volt a randomizációs karok között, de a warfarin karnál szignifikánsan magasabb volt a halálozási arány a 2 éves követés medián értékénél az aszpirin karhoz képest (9,7% versus 4,3%) és szignifikánsan nagyobb a vérzés (8,3% versus 3,2%).6 A WASID-ot követően az ICAD kezelésére a vérlemezke-gátló kezelés volt a standard, bár az újabb, biztonságosabb, közvetlen orális antikoagulánsokat még nem vizsgálták ICAD-ben szenvedő betegeknél.

Kettős gátló terápia a betegek tüneti ICAD 90 napig használták a SAMMPRIS tárgyalás (stent implantáció, Agresszív Orvosi Kezelés Megakadályozza a Visszatérő Stroke Intracranialis Stenosis), amely bizonyította aránya alacsonyabb a visszatérő stroke ICAD betegek 70% – 99% – os szűkület képest történelmi irányítja.6 bár ezt a hatást a kockázati tényezők kontrolljának és az életmód módosításainak is tulajdonították,7 további bizonyíték van arra, hogy a kettős thrombocyta-gátló csökkentette a stroke megismétlődésének kockázatát. A CHANCE vizsgálat (klopidogrél aszpirinnel akut kisebb Stroke vagy átmeneti ischaemiás roham esetén) kettős antitrombotikus terápiát tanulmányozott kisebb stroke vagy átmeneti ischaemiás roham esetén. Másodlagos elemzése 608 betegek beiratkozott ESÉLYT intracranialis stenosis, a mágneses rezonanciás angiográfia mutatott tendencia kevesebb események kettős antitrombotikus terápia kontra aszpirin (kockázati arány , 0.79 ).8 ebben a vizsgálatban azonban egyes érrendszeri elváltozások tünetmentesek lehetnek, ezért a rövid távú kettős thrombocyta-gátló kezelés hatékonysága a tüneti ICAD-ban szenvedő betegeknél nem bizonyított. A SAMMPRIS alapján a másodlagos stroke megelőzésére vonatkozó jelenlegi American Heart Association iránymutatások meghatározzák, hogy a súlyos intracranialis artéria súlyos szűkületének (70% -99%) tulajdonítható közelmúltbeli stroke vagy átmeneti ischaemiás roham (30 napon belül) esetén a kettős thrombocyta-gátló terápia 90 napig ésszerű lehet.9

további vizsgálatokra van szükség az optimális antitrombotikus terápia és időtartam meghatározásához ICAD-ben szenvedő betegeknél. Különösen vizsgálatokra van szükség annak érdekében, hogy teszteljék az alacsony dózisú közvetlen orális antikoaguláns hozzáadásának előnyeit a thrombocyta-gátló terápiához, hasonlóan a koszorúér-ateroszklerózisban szenvedő betegeknél végzett vizsgálatokhoz.10 egy másik kiemelkedő kérdés az, hogy a klopidogrél ticagrelorral való helyettesítése klopidogrél-rezisztenciában szenvedő betegeknél előnyös-e, vagy más thrombocyta-gátló terápiák, például a cilostazol vagy a prasugrel szinergista hatást fejthetnek ki az aszpirinnel szemben.

kockázati tényező módosítása

az egészséges életmód előmozdítása elengedhetetlen az elsődleges és másodlagos stroke megelőzéshez, beleértve a dohányzás abbahagyását, a megfelelő fizikai aktivitást és az egészséges táplálkozási szokások megvalósítását.9 Az ischaemiás stroke fontos kockázati tényezői továbbá a magas vérnyomás, a diabetes mellitus és az emelkedett koleszterinszint. Az egészségügyi szolgáltatóknak együtt kell működniük a betegekkel, hogy elérjék e kockázati tényezők célszintjét. Tüneti ICAD-ben szenvedő betegeknél az életmódmódosítások és a kockázati tényezők kontrolljának hatását (vérnyomás cél <140/90 Hgmm , LDL <70 mg/dL, és diabetes mellitus kontroll) feltételezték, hogy a leghatékonyabb a kiújulás kockázatának csökkentésében, kiemelve ezen tényezők fontosságát az antitrombotikus terápiával szemben.7 a SAMMPRIS post hoc elemzése azonban azt mutatta, hogy az ICAD-ben szenvedő betegeknél a cél fizikai aktivitás elérése volt a legfontosabb tényező a stroke megismétlődésének 40% – os csökkenésével.7 tekintettel a multimodális életmód és a kockázati tényező módosításának megvalósításának kihívására, vizsgálatokra van szükség a stroke-megelőzési klinikák és az egészségügyi edzők hasznosságának teszteléséhez, hogy segítsék a tüneti ICAD-kontroll kockázati tényezőkkel rendelkező betegeket, és támogassák az egészséges életmód mintáit, amelyek a visszatérő stroke-kockázat csökkenéséhez vezethetnek.

lipidcsökkentő kezelések

a sztatinok hatásosságát a másodlagos stroke megelőzésben a SPARCL-vizsgálat (a Stroke megelőzése a koleszterinszint agresszív csökkentésével) mutatja, amely azt mutatta, hogy a napi 80 mg atorvasztatin jobb volt a placebónál a visszatérő stroke kockázatának csökkentésében (HR, 0, 84 ).11 A tendencia másodlagos stroke megelőzés is látható volt azoknál a betegeknél, akiknek index stroke volt tulajdonítható, hogy nagy artéria érelmeszesedés (HR, az adott 0,70 ), bár a minta mérete nem volt elég nagy ahhoz, hogy végleges választ erre a kérdésre.12 mindazonáltal a magas intenzitású sztatin terápia a tüneti ICAD-ben szenvedő betegek ellátásának standardja, és ezt a sémát a SAMMPRIS-ben alkalmazták.

a sztatinokon kívül más lipidcsökkentő szereket is vizsgáltak, bár ICAD-ben szenvedő betegeknél nem. Egy randomizált vizsgálat azt mutatta, hogy emelkedett trigliceridszinttel, cardiovascularis betegséggel vagy diabetes mellitusban szenvedő betegeknél a REDUCE-IT vizsgálat (Icosapent etil–intervencióval történő cardiovascularis események csökkentése) az icosapent etil alacsonyabb ischaemiás események kockázatával járt (HR, 0, 75 ).13 ezenkívül egy nemrégiben végzett metaanalízis kimutatta, hogy a PCSK9 (proprotein-konvertáz-szubtilizin/Kexin-9-es típusú) gátlás alkalmazása hiperlipidémiában vagy atheroscleroticus cardiovascularis betegségben szenvedő betegeknél a súlyos nemkívánatos kardiovaszkuláris események alacsonyabb kockázatával járt, és a stroke-kockázat csökkentésére gyakorolt hatás statisztikai szignifikanciát ért el (relatív kockázat, 0,78 ; P=0,0005).14 ezért vizsgálatokra van szükség e kezelések hasznosságának vizsgálatához tüneti ICAD-ben szenvedő betegeknél, amelyek célja a stroke kockázatának csökkentése.

A gyulladásos kaszkád célpontja

a gyulladás Downstream biomarkerei, mint például a nagy érzékenységű C-reaktív fehérje és az interleukin-6, a koleszterinszinttől független cardiovascularis események fokozott kockázatával járnak.15 az Interleukin – 1β a gyulladásos válasz központi citokinje, amely az interleukin-6-ot szabályozza. Célzás az interleukin-1β a canakinumab—egy teljesen humán monoklonális antitest—a CANTOS tárgyalás (Gyulladáscsökkentő Terápia Canakinumab az Atherosclerosis Betegség) azt mutatta, hogy a 150 mg-os adag canakinumab vezetett lényegesen alacsonyabb arány a rendszeres kardiovaszkuláris események a placebóhoz képest, független a lipid-szint csökkentése (HR, 0.85 ; P=0.021).16 a kanakinumab azonban magasabb szepszis okozta halálozási arányhoz vezetett, és a kardiovaszkuláris fejlődést a gyártó leállította. Ezenkívül a COLCOT (Colchicine cardiovascularis Outcomes Trial) kimutatta, hogy az alacsony dózisú kolchicin a placebóhoz képest a közelmúltban myocardialis infarctusban szenvedő betegeknél csökkentette a kardiovaszkuláris események kockázatát (HR, 0,77 ; P=0,02), valamint a stroke (HR, 0,26 ).17 jövőbeli vizsgálatokra van szükség a gyulladáscsökkentő terápiák kifejezetten tüneti ICAD kezelésében történő vizsgálatához.

sebészeti vagy endovaszkuláris kezelések

stentelés

az orvosi kezelés ellenére a tüneti ICAD-nak nagy a kockázata a stroke megismétlődésének és halálának, ami arra késztette a nyomozókat, hogy hatékonyabb kezelési módszereket találjanak, beleértve az intervenciós eljárásokat is. Az első sikeres intracranialis ballon angioplasztikát 1980-ban jelentették be, és több esettanulmány és retrospektív tanulmány is leírta ennek a technikának a megvalósíthatóságát és eredményeit.18 2005-Ben, a Food and Drug Administration jóváhagyta a Szárnyfesztávolsága Stent Rendszer a betegeknél, akiknek kórtörténetében ICAD stenosis 50% – 99% – os, illetve tranziens ischaemiás attack/stroke-ot, míg a gátló terápia. Egy I. fázisú vizsgálatban és 2 regiszterben a stroke 30 napos aránya 4,4% és 9,6% között volt.19 az ígéretes leendő nyilvántartási adatok megnyitották az ajtót a randomizált klinikai vizsgálatok számára annak értékelésére, hogy a stentelés jobb volt-e az orvosi kezelésnél.

a SAMMPRIS trial3 egy randomizált, kontrollos vizsgálat volt, amely intracranialis perkután transzluminális angioplasztikát és stentelést vizsgált a Wingspan Stent rendszer alkalmazásával tüneti ICAD-ben szenvedő betegeknél, ami 70-99% – os stenózist okozott. A SAMMPRIS 451 beteget randomizált perkután transzluminális angioplasztikára és stentelésre, valamint agresszív orvosi kezelésre, szemben az agresszív orvosi kezeléssel. A SAMMPRIS-t Korán leállították, mert a stenting karon a 30 napos stroke vagy a halálozási arány megnövekedett eseményei az agresszív orvosi kezeléshez képest (14,7% versus 5,8%; P=0,002). Az orvosi kezelés felsőbbrendűsége az index eseményétől számított 2 évig tartott.20 A VISSIT tárgyalás (Vitesse Koponyaűri Stent Tanulmány az Ischaemiás Stroke-Kezelés) használt különböző stent rendszer, de azt is bizonyította felsőbbrendűségét az orvosi kezelés tekintetében a 30 nap végén pont, a stroke, vagy a halál (9.4% versus 24.1%; P=0,05).21 ezen adatok alapján a jelenlegi irányelvek a stentelés ellen javasolják a tüneti ICAD-ben szenvedő betegek kezdeti kezelését.9

2012-ben a Food and Drug Administration frissítette a Wingspan stent címkézését, korlátozva annak használatát a betegek meghatározott alcsoportjaira. Jelenleg a stent jóváhagyott betegek között a 22 vagy 80 éves, aki ≥2 stroke annak ellenére, hogy orvosi kezelés, volt tapasztalható a legutóbbi stroke >7 nappal a tervezett kezelés Fesztávolságú, 70% – 99% – szűkület miatt ICAD, amely ok-okozati a visszatérő stroke, s jó helyreállítási a korábbi stroke egy módosított Rankin Skála pontszám legfeljebb 3 vagy kevesebb, mielőtt Szárnyfesztávolsága kezelés. A WEAVE trial (Wingspan Stent System Post Market Surveillance) egy postmarket registry volt, amelyet az Food and Drug Administration megbízott a szárnyfesztávolság periprocedurális biztonságának értékelésére a tüneti ICAD kezelésében.22 összesen 152 beteg teljesítette a Food and Drug Administration on-label alkalmazást, amelyben a vártnál alacsonyabb (2, 6%) periproceduralis stroke, intracranialis vérzés vagy halálozási arány alacsonyabb volt, mint az időközi elemzéshez megállapított 4% periproceduralis esemény aránya. A szövési adatok megerősítik a szárnyfesztávolságú stent alkalmazását a tüneti ICAD betegek korlátozott alcsoportjában, akik nem képesek agresszív orvosi kezelésre. Továbbá, angioplasztika javasolták, mint egy potenciálisan biztonságosabb alternatívája angioplasztika plusz stenting, de ez további vizsgálatot igényel.

a legújabb bizonyítékok arra utalnak, hogy a tünetekkel járó ICAD-ben szenvedő betegeknél, akiknél a disztális perfúzió vagy a véráramlás károsodott, az orvosi kezelés során nagyobb a kiújulás kockázata. Például a VERITAS-vizsgálat (Vertebrobasilar Flow Értékelés és tranziens ischaemiás Attack és Stroke kockázata) azt mutatta, hogy tünetekkel járó vertebrobasilar-betegségben szenvedő betegeknél a disztális áramlás károsodása a visszatérő események erős előrejelzője (HR, 11, 55 ; P=0, 008).23 A második tanulmány kimutatta, hogy a betegek tüneti ICAD járó intracraniális belső nyaki artéria, vagy proximális része a középső agyi artéria (MCA), a visszatérő stroke kockázata magasabb volt azokban a maximális >6-második perfúziós késedelem ≥15 mL (szemben sem)24 vagy határ-övezet (kontra nonborder zóna), infarktus minta.25 további vizsgálatokra van szükség a károsodott disztális perfúzió vagy áramlás optimális küszöbértékeinek meghatározásához azon betegek azonosítása érdekében, akiknél a stentelés kényszerítő kockázatot jelent a profil előnyére ebben a magas kockázatú populációban.

sebészeti lehetőségek

Bypass műtét vizsgálták betegek tüneti érelmeszesedés a belső nyaki artéria vagy MCA. Az EC / IC Bypass vizsgálat (International Cooperative Study of extracranialis/intracranialis arteria anastomosis) randomizált 1377 betegek tüneti belső carotis artéria versus MCA stenosis orvosi kezelés versus orvosi kezelés plusz egy bypass eljárás, amely csatlakozott a felületes temporális artéria és MCA. Ebben a vizsgálatban nem volt előnye, bypass át orvosi kezelés, különösen azoknak, akik súlyos MCA-szűkület (n=109 beteg), ahol a stroke ismétlődésének kockázata magasabb volt olyan betegeknél, bypass műtét (44%, szemben a 23.7%; P=0.04).26

egy másik sebészeti lehetőség az encephaloduroarteriosynangiosis, amelyet széles körben tanulmányoztak Moyamoya-betegségben szenvedő betegeknél. Előzetes adatok a ERSIAS tanulmány (Encephaloduroarteriosynangiosis Revascularization a Betegek Szimptómás Intrakraniális Artériás Érszűkület) kimutatta, hogy 52 betegek súlyos tünetekkel járó belső nyaki artéria, vagy az MCA-szűkület, illetve károsodott disztális perfúziós, encephaloduroarteriosynangiosis viszonylag biztonságos a 9,6% – os értéket a halál 30 napig, vagy visszatérő ischaemiás stroke ugyanazon a területen 1 év (NCT01819597). Ezért a tünetekkel járó ICAD-ben szenvedő betegek és a disztális perfúzió vagy áramlás károsodására utaló bizonyítékok lehetnek a sebészeti revaszkularizációs eljárások, például az encephaloduroarteriosynangiosis biztonságosságát és hatékonyságát értékelő vizsgálatokban való részvételre.

következtetések

az ICAD-ban szenvedő betegek kezelései fejlődtek ki, de továbbra is gyakori oka a stroke-nak a világon, és viszonylag magas a megismétlődő stroke kockázata. Az ICAD-ben szenvedő betegek ellátásának színvonala továbbra is az orvosi terápia, amely magában foglalja az antitrombotikus terápiát, az agresszív kockázati tényezők szabályozását és az életmódváltozásokat. Jövő vizsgálatokra van szükség, hogy vizsgálja regény kezelések irányul, hogy optimalizálja az orvosi kezelés, a cél gyulladás, illetve azonosítani azokat, akik részesülhetnek revascularization eljárások. Ezeknek a vizsgálatoknak figyelembe kell venniük az alapul szolgáló stroke-mechanizmust, és be kell vonniuk az észak-amerikai, ázsiai és európai betegeket, hogy maximalizálják eredményeik általánosíthatóságát.

lábjegyzetek