Leonard V. Bunting, M. D.

Interscalene Plexus Block
a brachialis plexus egy neurális köteg, amely szenzoros és motoros beidegzést biztosít a felső végtag számára. A C5-T1 ideggyökerei összetett kongregáción mennek keresztül, mielőtt kialakítanák a felső végtag terminális idegeit (1.ábra). A plexus blokkolható több helyen, több proximális blokkok érzéstelenítő több proximális része a karját

az Ábrán 1 – Természetesen a Plexus Brachialis

az Ábrán 2 – Anatómia, a Plexus Brachialis

Anatómia
A interscalene tér (vagy interscalene groove) potenciális tér között, az elülső, illetve a közel egyenlő szárú izmok. Itt a brachialis plexus C5-T1 nyaki gyökerei a krikoid porc szintjén csatlakoznak a C6 keresztirányú folyamatának magasságához. Függőleges köteget alkotnak, amely felső, középső és alsó törzsből áll, mielőtt a szubklavia artéria infero-oldalirányban találkozik (2.ábra). Ezen a helyen a plexus a szubklavia artéria felett helyezkedik el, a tüdő kupolája anteromediális az alsó törzsre. A sikeres blokk ezen a szinten érzésteleníti a vállat és a felkart, de nem megbízhatóan blokkolja az alkarot beidegző ideggyökereket, mivel az alsó törzs gyakran nem szerepel a blokkbanés az ulnáris ideg (3.ábra). Ezért nem szabad a könyök alatti elszigetelt sérülésekre használni.

a beteg hanyatt fekszik, a fejét 45 fokkal elforgatva az ellenoldali helyre (1.ábra). Biztosítsa a megfelelő helyiséget és berendezést, és ennek megfelelően készítse elő a szkennelési mezőt és az ultrahang-átalakítót.

1.ábra: szonda elhelyezése az interscalene plexus blokkhoz.

keresztirányú pásztázás
használjon nagyfrekvenciás (9-18 MHz) lineáris szondát, és kezdje el a keresztirányú síkban a krikoid szintjén az elülső nyakon történő szkennelést. Először azonosíthatja a légcső hiperechoikus ívét, majd mozgathatja a szondát posterior-oldalirányban, hogy azonosítsa a sternocleidomastoidot (SCM, 2.ábra). Az SCM egy háromszög alakú izom, amely a carotis artéria és a belső jugularis véna előtt helyezkedik el. Folytassa a szonda postero-oldalirányban történő mozgatását a nyak körül. A nyak nagy hajóinak azonosítása után a következő lépés az elülső scalene izom (ASM) mély lokalizálása az SCM oldalirányú határáig, valamint a belső jugularis véna oldalirányú lokalizálása. A középső skalén további postero-laterális. Az elülső és a középső scalene izom között a brachialis plexus gyökereit vagy törzseit ábrázoljuk az interscalene horonyban (3.ábra). Ezek háromszög, kerek vagy ovális kötegek lehetnek hypoechoic központokkal. A plexus egyes elemei szorosan csomagolva vagy lazán társíthatók. Ha a plexus vagy az interskalén tér nehezen azonosítható, a szondát az SCM oldalirányú határa mentén kissé elmozdítják, hogy azonosítsák az ASM-et. Ne feledje, hogy az elülső scalene izom sokkal kisebb lehet A több cephalad régióban, és nagyobb méretű lesz, ha több caudal beolvasásra kerül. Ez segíthet azonosítani a plexust az interscalene területen. Továbbá, ha a fej nincs megfelelően elfordítva, az SCM átfedi a plexust.

2.ábra: az elülső-oldalsó nyak Ultrahangképe.

3. ábra: Ultrahang kép a interscalene régió borulás.

Backtracking
ebben a megközelítésben a brachialis plexust először a supraclavicularis fossa-ban azonosítják, majd nyomon követik a cephaladot az interscalene térbe. A szkennelés a sternocleidomastoid felett kezdődik, 1-2 cm-rel magasabb, mint a kulcscsont feje. A légcső és a pajzsmirigy lebenyét mediálisan azonosítják, a carotis artériát és a belső jugularis vénát pedig mélyen az SCM-hez helyezik. A szubklavia artériát vastag fala és élénk pulzációja azonosítja. Közvetlenül az artéria felett és hátulsó részén a brachialis plexus a kis hiperechoikus körök csoportosulásának tekinthető, hipoechoikus központokkal, hasonlóan a szőlőfürthöz. A plexus ezután a C6 szintjén az előnyben részesített blokkrégióhoz vezet (3. ábra).

ne feledje, hogy a szonda indikátorának mindig a beteg jobb oldalára kell mutatnia. Ez azt jelenti,hogy a marker a bal oldali blokkok Elülső, a hátsó pedig a jobb brachialis plexus blokkjai felé mutat. A plexus észleléséhez szükséges mélység gyakran 2-3 cm körül van, de a beteg anatómiájától és a célterület helyétől függően akár 6 cm-t is elérhet.

idegblokk
a szonda hátsó-oldalsó oldaláról a síkon belüli megközelítés előnyös (4.ábra). A megfelelő felszerelés beállítása után a bőrt érzéstelenítik, a blokk tűt pedig körülbelül 45 fokos szögben helyezzük a bőr felületére. A tű hegye lassan halad a plexus felé, elkerülve az érzékeny struktúrákat. Amikor áthalad a prevertebrális fascián, egy” kattintás ” érezhető. Ha a tű mozgása mozgást okoz a plexuson, az injekció elkezdődhet. Az injekciózás közös célterülete a felső és a középső törzs között van. A megfelelő tű elhelyezését megerősíti a plexus mozgása az érzéstelenítő áramlásával, valamint az érzéstelenítő terjedése az egész plexus körül. Ez hypoechoic folyadékgyűjteményként jelenik meg (1.videó). Az érzéstelenítés megfelelő eloszlásának eléréséhez szükség lehet a tű helyzetének kiigazítására.
az érzéstelenítő szisztémás eloszlásának elkerülése érdekében mindig aspirációt és inkrementális injekciót kell végezni. A helyi érzéstelenítő alkalmazás szokásos térfogata 15-45 cc (1) között van, bár kisebb térfogatú érzéstelenítésről számoltak be (2). A blokknál nagyobb digitális nyomás és akár 45 fokos fejmagasság is elősegítheti az alsó törzs (3) mély eloszlását. Az egyszeri injekció 8-10 órás érzéstelenítést, valamint 18 órás fájdalomcsillapítást biztosít hosszú hatású gyógyszerek alkalmazása esetén (4). A betegeket és más egészségügyi szolgáltatókat tájékoztatni kell.

videó 1: Interscalene plexus blokk.

4.ábra: szonda és beteg pozicionálása síkbeli megközelítéshez az interscalene blokkhoz.

Az ipszilaterális frenikus ideg az SZKM felé közvetlenül az interskalén tér előtt helyezkedik el (5. ábra). Gyakran blokkolják ezt a megközelítést (6), amelyet az érzéstelenítő elülső elterjedése gyanít. Bár ez a szövődmény a tüdőfunkciós vizsgálatok jelentős csökkenésével jár (6,7), a legtöbb egészséges betegnél jól tolerálható (6,7). Óvatosan kell eljárni olyan betegeknél, akiknél légzési kompromisszum áll fenn.
egy ideiglenes Horner-szindróma vagy rekedt hang a szimpatikus afferensek blokkjából vagy a visszatérő gége idegéből is származhat. Ezek önkorlátozottak, és megoldódnak, ahogy a blokk megoldódik. Ez a blokk azonban nem ajánlott olyan betegeknél, akiknek ismert kontralaterális gége idegbénulása van.
fontos, hogy a nem szándékos epidurális vagy spinális érzéstelenítés kockázata miatt a helyi érzéstelenítő injekció közvetlenül a keresztirányú folyamat mellett, valamint az idegi foramenből kialakuló ideggyökér mellett kerüljön.
a pneumothoraxot az alsóbbrendű törzshöz közeli injekciók okozhatják, és a legjobb, ha a tű behelyezésével és a C6-os szint helyes szögezésével kerüljük el. Ez a tüdő kupoláját meglehetősen távol tartja a tű hegyétől.
a fejforgatás hatása: a fej nem teljes elforgatása az SCM-et a plexus fölé helyezheti, és megakadályozhatja a tű útját. (6.ábra). További forgatás mozgatja az SCM izomot az útról (7.ábra).
ne feledje, hogy az elülső scalene izom sokkal kisebb lehet A több cephalad régióban, és nagyobb méretű lesz, ha több caudal-t szkennelnek be. (8. és 9. ábra). A szisztémás toxicitás elkerülése érdekében kiemelt fontosságú a gondos aspiráció és inkrementális injekció.

5.ábra: frenikus ideg

6. ábra: a fej hiányos forgatása az SCM-et az interscalene plexu fölé helyezi.

7.ábra: a megfelelő rotáció az SCM-et

8. ábra: ASM more cephalad.

9. ábra: ASM caudal nagyobb átmérővel.

VI. Referenciák

1. Borgeat a, Blumenthal S.
   Interscalene brachialis plexus blokk. Hadzic A (szerk.). A regionális érzéstelenítés tankönyve. McGraw-Hill, 2007, p 413.
2. Riazi S, Carmichael N, Awad I, Holtby RM, McCartney CJ.
   a helyi érzéstelenítő térfogat (20 vs 5 ml) hatása az ultrahang-vezérelt interscalene brachialis plexus blokk hatásosságára és légzőszervi következményeire. Brjanth, 2008, 101(4):549-56.
3. Borgeat A, Blumenthal S.
   Interscalene brachialis plexus blokk. Hadzic A-ban (ed): a regionális érzéstelenítés tankönyve. McGraw-Hill, 2007, p 413.
4. Borgeat A, Blumenthal S.
   Interscalene brachialis plexus blokk. Hadzic A-ban (ed):a regionális érzéstelenítés tankönyve. McGraw-Hill, 2007, pp 414-5.
5. Urmey WF, Talts KH, Sharrock NE.
   a hemidiafragmatikus parézis száz százalékos előfordulási gyakorisága az ultrahangvizsgálat által diagnosztizált interscalene brachialis plexus érzéstelenítéshez kapcsolódik. Aneszták, 1991,72: 498-503.
6. Hortense a, Perez MV, Amaral JL, Oshiro AC, Rossetti HB.
   Interscalene brachialis plexus blokk. A tüdőfunkcióra gyakorolt hatások. Rev Bras Aneszteziológia, 2010;60: 130-7.
7. Casati A, Fanelli G, Aldegheri G, Berti M, Colnaghi E, Cedrati V, Torri G.
   Pulmonary function changes after interscalene brachial plexus anesthesia with 0.5% and 0.75% ropivacaine: a double-blinded comparison with 2% mepivacaine. Br J Anaesth.1999;83(6):872-5.