egy 64 éves spanyol nő, akit a fájdalommentes látásvesztés hirtelen fellépésének értékelésére mutattak be, amely nyolc nappal korábban kezdődött. Bár azonnal megvizsgálták és egy helyi kórházban kezelték, vizuális eredménye nem javult. Valójában a kórházi látogatása óta eltelt nyolc napban további tünetek jelentkeztek. Ezek közé tartozott a kétoldalú időbeli fejfájás, a súlyosság ingadozásával, valamint a diffúz fejbőr érzékenységével. Tagadta, hogy bármilyen fájdalmat okozna a hosszan tartó rágás, és nem számolt be a súlygyarapodásról vagy a közelmúltbeli lázról. Kórtörténete pozitív a magas vérnyomásra az elmúlt évtizedben, amelyet jelenleg amlodipinnel szabályoznak.

A vizsgálat, a legjobb korrigált vizuális acuities volt kézmozdulatokkal OD, valamint 20/20 OS, a recept -1.50 +1.00 x 180 OD, -1.75 +1.00 x 005 OS. Extraokuláris motilitása mindkét szem számára teljes és kiterjedt volt. Konfrontáció a vizuális mezők a jobb szem általános depresszióját tárták fel, míg a bal szem tele volt. Pupillái egyenesek voltak, kerekek, és lassan reagáltak a fényre, a jobb szem 3 + afferens pupilláris hibájával.

az Ishihara lemezekkel mért színlátás csak a jobb szem számára súlyosan csökkent (0/10 OD, 10/10 OS). Intraokuláris nyomását 17 mm Hg OD-n és 18 mm Hg OS-n mértük a Tonopen (Reichert) segítségével. Az elülső szegmens egészsége mindkét szemben 1+ nukleáris szklerotikus szürkehályogot mutatott ki. Egy dilatált fundus vizsgálatot végeztek, amely áttekinthető (1. ábra). Fluoreszcein angiográfiát (FA) is végeztek, a képek megtekinthetők (2.ábra).

ábra. 1. Ez a nagyított, széles látószögű kép a betegünk jobb szemét mutatja.

vegye ki a Retina kvízt

1. Hogyan jellemezné a fluoreszcein angiogram képeit 29 másodpercen belül?
a.
b. Silent choroid.
C. késleltetett artériás töltés.
d. A lemez neovaszkularizációja.

2. Hogyan írná le a jobb szem makuláris változásait?
a. a neuroszenzoros retina savós leválása.
b. megvert fém megjelenés.
c. cseresznyevörös folt.
D. Neuroretinitis.

3. Melyik állapot leginkább megfelel a jobb szem fundus megjelenésének?
A. Branch retina véna elzáródás.
b. Branch retina artéria elzáródás.
c. központi retina artéria elzáródás.
d. Stargardt makuladegenerációja.

4. Mi a legvalószínűbb oka a beteg jobb fundus megállapításainak?
A. emelkedett koponyaűri nyomás.
b. magas vérnyomás / érelmeszesedés.
C. óriássejtes arteritis.
D.

5. Mi a legmegfelelőbb kezelés a beteg számára?
A. tanácsos a megfelelő vérnyomás-szabályozás, és olvassa vissza a PCP.
b. az orális antibiotikumok azonnali elkezdése.
C. az IV és orális szteroidok azonnali elkezdése.
D. írja elő a Diamox-ot (acetazolamid, Teva).

Diagnózis

amely a történelem, illetve a klinikai megjelenése, a beteget diagnosztizáltak központi retina artéria elzáródás a jobb szem, valószínűleg másodlagos óriás sejt arteritise (GCA). Labor vizsgálatokat rendelt, amelyet kiderült, egy magas vérsüllyedés (ESR) értéke 62mm/hr emelkedett CRP értéke 2, 6 mg/L. amellett, CBC a differenciál kiderült, egy magas fehérvérsejtszám.

a nőt azonnal kórházba szállították, ahol intravénás metilprednizolont kapott, és éjszaka megfigyelték. A beteget másnap reggel 80 mg orális prednizolon receptjével ürítették ki. A follow-up labor vizsgálat, volt egy jelentős csökkenést az ESR szinten a 62mm/óra-17mm/hr csökkentéséhez, valamint a CRP-érték 2, 6 mg/L, 1,1 mg/L. Míg a látás nem javult, a kétoldalú időbeli fejfájás, illetve fejbőr érzékenység jelentősen alábbhagyott kezdeményezését követően a szteroid kezelés.

ábra. 2. Ez a fluoreszcein angiogram a beteg jobb szemét mutatja 29 másodperc (balra) és öt perc alatt.

a központi retina artéria elzáródása (CRAO) egy szemészeti vészhelyzet, amelyben a betegek hirtelen, mély, fájdalommentes monokuláris látásvesztéssel járnak.1 valójában az érintett egyének 80% – a végső látásélességgel rendelkezik az ujjak számlálásával vagy még rosszabb.2

CRAO klasszikus le, mint egy elzáródása, a központi retina artéria szállította vért, tápanyagokat, oxigént, hogy a belső retina réteg a szem. Az akut fázisban a CRAO esetek 90% – a diffúz retina fehérítéssel és klasszikus központi cherry red spot-tal jelenik meg.3 a cseresznyevörös folt egy vékony, viszonylag átlátszó makulára utal, amely feltárja a mögöttes koroidot.3 A CRAO további jelei közé tartozik az optikai lemezödéma (az esetek 22% – ában), az optikai lemez elhomályosodása (39%) és az artériás csillapítás (32%).3 sajnos ez az ischaemiás esemény visszafordíthatatlan retina károsodást és mély látáskárosodást okoz, a kezelés után csak enyhe látásvisszanyeréssel.2

ennek az állapotnak a diagnózisát a hirtelen, fájdalommentes látásvesztés okozza, amely diffúz retina fehérítéssel párosul, a legtöbb esetben pedig egy központi cseresznye vörös folt.4 FA fog mutatni a késleltetett tranzit idő, majd egy foltos choroid megjelenés és késleltetett artériás töltés.5 ez látható a betegünk FA-jén, ahol még 29 másodpercen belül láthatja, hogy a fluoreszcein festék csak az artériák kitöltését kezdi (2. ábra). Egy normál betegben ez 10 másodpercen belül megtörténik.

a központi retina artéria elzáródását emboli, vasculitis vagy görcsök okozhatják.4 a központi retina artéria elzáródásának fő kockázati tényezői közé tartozik a magas vérnyomás, a cukorbetegség, a hiperlipidémia, a carotis elzáródásos betegség és a szívbillentyű-betegség.4 kevésbé gyakori, de ugyanilyen fontos kockázati tényezők (különösen, ha nincs emboli) közé tartozik a GCA, kollagén érbetegség, orális fogamzásgátló, sarlósejtes betegség és a szifilisz.4

CRAO a retina ischaemia jelenléte és mértéke alapján is besorolható.6 a nem-arteritikus CRAO az esetek többségében az ateroszklerotikus betegség okozta.6 Az Arteritikus CRAO viszont nem olyan gyakori, és a retinális ischaemia nagy területe (általában több mint 10 lemezátmérő) alapján kerül meghatározásra.6 ebben az esetben az FA megállapításai által támogatott közvetlen vizsgálat megerősítette a jobb szem arteritikus CRAO-ját, mint a helyes diagnózist.

az arteritikus CRAO leggyakoribb oka a GCA, egy szisztémás vasculitis, amely 50 éves vagy annál idősebb felnőttek közepes és nagy méretű ereit érinti.2 a GCA szisztémás tünetei közé tartozik a láz, az időbeli fejfájás, a fejbőr érzékenysége, az állkapocs claudication, az átmeneti vagy tartós látásvesztés, a koordinációs problémák, a myalgiák és a nyelési nehézség.2 a GCA szemészeti megnyilvánulásai közé tartozik a retina, a choroidalis és a látóideg ödéma/ischaemia, diplopia, szemfájdalom vagy a koponya neuropátiák tünetei.2

a GCA diagnózis nagyrészt a tüneteken és a fizikális vizsgálaton alapul. A további vizsgálatok magukban foglalják a laboratóriumi vizsgálatokat és a temporális artéria biopsziát.2 betegünk egy temporális artériás biopszián ment keresztül, amely negatív lett. Ez azonban nem használható kizárólag a GCA jelenlétének megerősítésére vagy megtagadására.

kritikus fontosságú a GCA-val gyanúsított betegek orvosi munkájának elvégzése. A gyulladásos markerek, például az ESR, a CRP és a fehérvérsejtszám azonosítására szolgáló laboratóriumi vizsgálatok, egy temporális artéria biopsziával együtt, döntő fontosságúvá válnak a GCA pontos diagnózisához. Az emelkedett ESR-és CRP-szintek 97% – ban specifikusak a GCA-ra.2 valójában a 2,5 mg/L feletti CRP-szintek nagymértékben diagnosztizálják a GCA-t.2

kezelés és kezelés

a CRAO egy agyi stroke szem analógja.1 az azonnali kezelés elengedhetetlen a további látásvesztés és a szisztémás szövődmények megelőzéséhez. A kezelési lehetőségek a CRAO kiváltó okától függenek, és lehetnek karbogén inhalációk, acetazolamid infúzió, szemmasszázs, elülső kamrai paracentézis és különböző értágítók.5

míg az ilyen kezelést meg lehet kísérelni, ezen módszerek egyike sem változtatja meg véglegesen az állapot természetes történetét.6 valójában azok a betegek, akiknél CRAO-t tapasztaltak, őrzött vizuális prognózissal rendelkeznek, és a látásélesség minimális javulása a kezdeti találkozástól.4 a szabály alóli kivétel azoknak a betegeknek lenne, akiknek cilioretinális artériája van, amely a makulát táplálja, mivel a szem 80% – ában 20/50-re vagy annál jobb vizuális javulást tesz lehetővé.4

a GCA-val kapcsolatos CRAO-t általában nagy dózisú orális szteroidokkal (általában 60 mg-tól 80 mg-ig) vagy intravénás szteroidokkal kezelik, majd orals-kezelést követnek.2 bár a GCA-val összefüggő CRAO által okozott kár nem lehet reverzibilis, agresszív kezelésre van szükség a további látásvesztés megelőzése és a jó szem védelme érdekében egy későbbi ischaemiás rohamtól.2

betegünket intravénás metilprednizolonnal kezelték, majd egy 80 mg orális prednizolon tanfolyamot folytattak, amelyet jelenleg lassan kúposak. A CRAO-ban szenvedő betegeket havonta (ha nem hamarabb) kell értékelni legalább az első három hónapban, hogy ellenőrizzék a retina, az írisz vagy a szög lehetséges neovaszkularizációját.7 a neovaszkularizáció jelentett prevalenciája a CRAO epizód után 2,5% – ról 31,6% – ra változik.7 az ilyen szövődmények további látásvesztést okozhatnak az érintett szemben, és esetleg neovaszkuláris glaukómához (azaz 90 napos glaukómához) vezethetnek.6

Dr. Jayasimha Optometriai lakos a Miami Bascom Palmer Eye Intézetben.

Retina kvíz válaszok:

1) c; 2) c; 3) c; 4) c; 5) c.

1. Beatty S, Eong K. a retinális artériák akut elzáródása: a jelenlegi fogalmak és a diagnózis és a kezelés közelmúltbeli előrehaladása. J Accid Emerg Med. 2000;17(5):324-9.

2. Schmidt D, Schulte-Mönting J, Schumacher M. a központi retina artéria elzáródásának prognózisa: helyi intraarteriális fibrinolízis a konzervatív kezeléssel szemben. 2002;23(8)1301-7.

3. Farris W, Waymack J. központi retina artéria elzáródás. Állami Gyöngy. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470354. október 27, 2018. Hozzáférés 2018.November 15-Én.

4. Weingeist T. központi retina artéria elzáródás (CRAO). Szemgolyó. webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/atlas/pages/CRAO/index.htm. október 23, 2014. Hozzáférés 2018.November 15-Én.

5. Sim s, Ting D. a központi retina artéria elzáródásának diagnosztizálása és kezelése. EyeNet. www.aao.org/eyenet/article/diagnosis-and-management-of-crao. augusztus 2017. Hozzáférés 2018.November 15-Én.

6. Varma D, Cugati S, Lee A, Chen C. a központi retina artéria elzáródásának áttekintése: klinikai prezentáció és kezelés. Szem (Lond). 2013;27(6):688-97.

7. Chacko J, Chacko J, Salter M. felülvizsgálata óriássejt arteritis. Szaúd-Arábia. 2015 Január-Március;29 (1): 48-52.