Bevezetés

kockázatértékelési eszközöket kell alkalmazni a beteg kardiovaszkuláris betegség (CVD) kialakulásának 10 éves kockázatának becslésére az elsődleges megelőzés szempontjából magas kockázatú emberek azonosítására. A National Institute for Health and Care Excellence (NICE) útmutatás, legutóbb frissítve 2016-ban, használatát javasolja a QRISK®2 számológép, de helyébe lépett a QRISK®3 számológép, amely emlegetik, mint az eszköz a preferencia a SZÉP/Klinikai Ismeretek Összefoglalók (NICE/CKS) értékelés.

azok a számológépek, amelyek a Framingham kockázati egyenletén alapulnak, túlbecsülhetik a kockázatot az Egyesült Királyság populációiban. Ez lehet, mint 5% A brit férfiak.

hogyan kell használni az értékelési eszközöket

szisztematikus stratégiát kell elfogadni, nem pedig elsősorban opportunista megközelítést.

az eszközök segítik a klinikai döntések meghozatalát arról, hogy milyen intenzíven kell beavatkozni az életmódba, valamint hogy vérnyomáscsökkentő és lipidcsökkentő gyógyszereket kell-e alkalmazni. A betegközpontú megközelítés elengedhetetlen, és a kockázatértékelést dokumentálni kell a nyilvántartásban. A kezelésre vonatkozó döntéseket a teljes magyarázat után kell meghozni, és kellő figyelmet kell fordítani a beteg igényeire és preferenciáira.

miután minden kockázati tényezőt azonosítottak, kardiovaszkuláris kockázati diagramokat vagy számológépet kell használni a CVD kialakulásának teljes kockázatának becslésére a következő 10 évben. Azoknál a betegeknél, akiknél a teljes CVD kockázata 10 év alatt meghaladja a 10%-ot, lipidcsökkentő kezelést kell alkalmazni sztatinnal. A közepes vagy magas kockázatú emberek nagyobb valószínűséggel felelnek meg az életmódbeli változásoknak és a megelőző gyógyszereknek, ha információt kapnak az egyéni kardiovaszkuláris kockázatukról.

Aki NEM használja őket

Hivatalos kockázatértékelés nem szükséges, hogy a következő emberek, mint ők tartják már, hogy elég magas a kockázat, hogy igazolja életmód, valamint egyéb beavatkozások (antitrombotikus, vérnyomáscsökkentő, valamint lipidcsökkentő).

• 85 évesnél idősebb betegek – ezeket a betegeket az önmagában adott életkor miatt magas kockázatnak kell tekinteni, különösen akkor, ha dohányoznak vagy magas vérnyomásuk van.
• már meglévő ateroszklerotikus CVD-ben szenvedő betegek.
• azoknál a betegeknél, akiknél családi hiperkoleszterinémia vagy a lipid metabolizmus egyéb örökletes rendellenességei miatt magas a CVD kialakulásának kockázata, a Simon Broome diagnosztikai kritériumok alapján.

az alábbi feltételekkel rendelkező személyek esetében nem szükséges a CVD kockázatértékelése, mivel azokat automatikusan a CVD magas kockázatának tekintik. Ha azonban az ilyen betegek vonakodnak sztatint szedni, a CVD kockázatértékelése segíthet nekik abban, hogy tájékozott döntést hozzanak:

• 1-es típusú diabetes mellitus.
• krónikus vesebetegség (CKD) 3., 4. vagy 5. stádium.

A QRISK®3 kalkulátor

a számológép volt származó adatok egy kohorsz 1.28 millió anonimizált egyesült KIRÁLYSÁG alapellátás betegek bizonyíték nélkül, a diabetes mellitus, vagy CVD. 10 évig követték őket, a CVD első fejlesztését végpontként keresve.

A QRISK®3 az ajánlott hivatalos kockázatértékelési eszköz a CVD-kockázat felmérésére a CVD elsődleges megelőzésére 84 éves korig. A QRISK®3 alkalmazása nélkül a 85 éves vagy annál idősebb felnőttek, valamint a meglévő CVD, 1-es típusú diabetes, CKD vagy familiáris hypercholesterinaemiában szenvedő betegek esetében a CVD-események fokozott kockázatának kell tekinteni.

a számológép jelenlegi verziója (QRISK®3) a következő paramétereket használja (ha ismert-a hiányzó értékeket egy összetett átlagolási eljárással számítják ki, amelyet többszörös imputációnak neveznek):

• beteg életkora (25-84).
• Betegszex.
• etnikai hovatartozás.
• dohányzási állapot (nem, ex, könnyű, közepes, nehéz).
• Diabetes.
• Angina vagy szívroham első fokú relatív <60 (Igen/Nem).
• CKD 3., 4. vagy 5. szakasz.
• pitvarfibrilláció.
• meglévő vérnyomáscsökkentő kezelés (Igen / Nem).
• irányítószám (irányítószámhoz kapcsolódó Townsend pontszám)-a nélkülözés földrajzi mértéke.
• migrén.
• Rheumatoid arthritis.
• szisztémás lupus erythematosus (SLE).
• súlyos mentális betegség, beleértve a skizofréniát, a bipoláris zavarokat vagy a közepesen súlyos/súlyos depressziót.
• atipikus antipszichotikumok.
• rendszeres szteroid tabletta.
• diagnosztizált merevedési zavar.
• BMI (magasság és súly).
• szisztolés vérnyomás (nem a kezelés előtti értéket használja).
• teljes és HDL koleszterin.
• saját hozzárendelt Etnikai (nem tévesztendő össze az állampolgársággal).

a számológép ahttp://www.qrisk.org címen érhető el.

egy speciális számológép is elérhető a www.qintervention.org, amely egyesíti QRISK® a QDScore® (amely kiszámítja a cukorbetegség kockázatát), valamint lehetővé teszi, hogy dolgozzanak ki, hogy a kockázat megváltozna a különböző beavatkozások, mint a fogyás, jobb vérnyomás-szabályozás, használata sztatinok és a dohányzás abbahagyása.

előnyök

• 35-74 év helyett szélesebb korosztálynál (30-84) működik, ami azt jelenti, hogy jobban megfelel a QOF követelményeinek.
• a számított kockázat a kortárs brit populációra van kalibrálva, így valószínűleg megfelelőbb kockázati becsléseket ad a magas kockázatú betegek azonosításához.
• a számított kockázatot további változók – elhízás, társadalmi depriváció, etnikai hovatartozás, rheumatoid arthritis és a jelenlegi vérnyomáscsökkentők-függvényében módosítják.
• az Egyesült Királyságban egy alternatív kutatási adatbázis segítségével validálták.
• minden évben frissül annak biztosítása érdekében, hogy figyelembe vegye a népesség változásait (az elhízás növekszik, a dohányzás aránya csökken); az adatminőség javulása (pl. több beteg etnikai hovatartozása), valamint a nemzeti iránymutatások és követelmények változásai (például a QOF-ban jelenleg kiterjesztett korosztály).

• kevésbé megalapozott, mint Framingham. A QRISK® azonban most már integrálva van az összes főbb GP számítógépes rendszerbe, és szerepel a nemzeti irányelvekben.

közös Brit társadalmak koszorúér-kockázat előrejelzési diagramja

a közös Brit társadalmak koszorúér-kockázat előrejelzési diagramját évek óta használják. A közös Brit társadalmak”(JBS3) kockázatkalkulátora a CVD 10 éves kockázatának és élettartamának becslésére használható minden egyénnél, kivéve a meglévő CVD-t vagy bizonyos magas kockázatú betegségeket, azaz a cukorbetegség életkorát >40 év, CKD-stádiumú betegek 3-5 vagy familiáris hypercholesterinaemiában.

ezeknek a diagramoknak a használata nem megfelelő azoknál a betegeknél, akiknél kialakult CVD, családi hypercholesterinaemia vagy más örökletes dyslipidaemiák, krónikus veseműködési zavar vagy 1-es vagy 2-es típusú diabetes mellitus áll fenn.

módszer

• az egyén abszolút 10 éves CVD kialakulásának kockázatának becsléséhez válassza ki a táblázatot neme, glükózszintje (normál vagy károsodott), dohányzási állapota (dohányzó/nem dohányzó) és életkora alapján.
• ezen a téren határozza meg a kockázat szintjét attól a ponttól függően, ahol a szisztolés vérnyomás koordinátái és a teljes koleszterin HDL-koleszterinhez viszonyított aránya találkoznak.
• a magasabb kockázatú egyének azok, akiknek a 10 éves szívkoszorúér – betegség (CHD) kockázata meghaladja a 15% – ot, ami egyenértékű a >20% – os kombinált CHD-és stroke-kockázattal (cardiovascularis kockázat).

A szükséges betegadatok a következők:

a kezdeti vérnyomás és az első random (nem éhgyomri) összkoleszterin és HDL koleszterin az egyén kockázatának becslésére szolgál. A gyógyszerterápia alkalmazására vonatkozó döntésnek azonban általában az ismételt kockázati tényező mérésein kell alapulnia egy ideig.

• nem.
• életkor (év).
• szisztolés vérnyomás (Hgmm).
• a Dohányzás állapot (igen/nem): a dohányzás állapotot kell tükröznie egész életen át tartó expozíció dohány nem egyszerűen dohányzás értékelés időpontjában (pl. azok, akik abba a dohányzást öt éven belül kell tekinteni jelenlegi dohányosok alkalmazásában a diagramok).
• teljes koleszterin
• HDL koleszterin (ha nem áll rendelkezésre HDL koleszterin eredmény, feltételezzük, hogy ez 1 mmol/L, és a lipid skála csak a teljes szérum koleszterinszintre alkalmazható).

A diagramok pontatlansága

az összes diagram olyan embercsoportokon alapul, akiknek kezeletlen vérnyomása, teljes koleszterinszintje és HDL koleszterinszintje van. Ezeknek a használata diagramok nem megfelelő a betegek számára, akik a már meglévő betegségek, amelyek már őket a magas kockázat – pl. a már meglévő CVD, familiáris lipid zavarok, vesekárosodás, vagy letelepedett, a magas vérnyomás vagy a cukorbetegség kapcsolódó célszerv károsodás.

ennek eredményeként a CHD-kockázat magasabb, mint amit a diagramok jeleznek:

• azok, akiknek családi anamnézisében korai CHD szerepel (55 évesnél fiatalabb férfi első fokú rokonok és 65 évesnél fiatalabb első fokú női rokonok), ami körülbelül 1, 5-szeresére növeli a kockázatot.
• emelkedett trigliceridszinttel rendelkezők.
• korai menopauzás nők.
• azok, akiknél még nem alakult ki cukorbetegség, de csökkent éhomi vércukorszint (6, 1-6, 9 mmol/l).
• ahogy a személy megközelíti a következő korosztályt. A kockázat exponenciálisan növekszik az életkorral, így a kockázat minden évtized utolsó négy évében közelebb kerül a magasabb decenniumhoz.
• a magas kockázatú etnikai csoportok, például a dél-ázsiaiak, alábecsülik kockázatukat. Ennek oka az, hogy ezekben a populációkban a diagramokat nem hitelesítették. Például az indiai szubkontinensből származó embereknél a legbiztonságosabb azt feltételezni, hogy a CVD kockázata magasabb, mint a diagramokból előre jelzett (1, 4-1, 5-szer). A QRISK®3 figyelembe veszi az etnikai hovatartozást.
• a kockázat becslésének pontatlanságai a már antihipertenzív kezelésben részesülő betegeknél is előfordulhatnak. Ebben a csoportban, ha figyelembe vesszük, hogy bevezetik-e a lipidcsökkentő gyógyszert, a diagramok útmutatóként működhetnek, de hacsak nem állnak rendelkezésre a kezelés előtti kockázati tényező értékei, általában a legbiztonságosabb azt feltételezni, hogy a CVD kockázata magasabb, mint amit a jelenlegi vérnyomás-vagy lipidszintek jeleznek a kezelés során.