a jelenet:

körök folynak. A csapat megérkezik a beteg szobájába egy flotilla számítógépek.

“nézd meg azt a pO2-t”, panaszkodik valaki fehér kabátban. “Hogy van a mellkas röntgen?”

“rossz”, válaszol egy másik. Mindannyian összegyűlnek, hogy megnézzék. Valójában a beteg bal tüdejének egy részét infiltrátumok fújják ki.

“nos”, jegyzi meg a gyakornok, ” kellene … bronz neki?”

van egy szünet. Aztán a szakorvos vállat von. “Meh.”

egy metsző összefoglaló. Csomagoljuk ki.

bronchoszkópia a genny kiszívásához

a koncepció hang. Funky mucoid pulmonalis exudates, hogy fertőző (azaz tüdőgyulladás) vagy nem fertőző (bőséges váladék bármilyen okból—amelyek a szokása, hogy fertőzött, ha maradt lakni) ki kell lépnie a tüdőbe. Ez mind, mert rontja az oxigén exchange azáltal, hogy a régiók a sönt, mert ők idézhet elő vagy meghosszabbítja a tüdőgyulladást, ha “forrása” nem nyert, de a konszolidáló, a mellkasát a filmet.

e vége Felé, elismerjük, hogy halad a szívó katéter le az endotracheális tubus, vagy akár az orron keresztül a nem-intubálva beteg (sok a megdöbbenésére), egy dicséretes beavatkozás. A mellkasi fizioterápia, ahol a betegeket verik, verik és forgatják, hogy meglazítsák a váladékot, valószínűleg megéri a gyertyát is. (Talán többet a mellkas PT érdekes témájáról máskor.) A kilábalás után bátorítjuk és ragaszkodunk hozzá, hogy a betegek mély lélegzetet, ösztönző spirometriát, csapkodó szelepeket végezzenek, és legfőképp a hasuk köhögésének egyszerű célszerűségét. Röviden: a pulmonalis WC (más néven tüdőhigiénia) egyszerű, nem elbűvölő, de alapvető sarokköve a tüdőfunkció javításának és a szövődmények megelőzésének.

de ha támogatjuk vakon halad a katéter a légutak szívó nyálka, miért nem rúgni fel egy bevágás csinál ez alatt útmutatás és vizualizáció? Vagyis egy rugalmas bronchoszkóp lenyomásával, a szemét megtalálásával és közvetlenül kiszívásával?

ennek van értelme, és azóta van értelme, hogy a Flexibilis bronchoszkóp standard ICU kiegészítővé vált. (Csak a merev bronchoszkópiával a kisebb légutak általában megközelíthetetlenek voltak, és az egész vállalkozás általában nagyobb kihívást és traumát jelentett.) Az 1970-es évek (1, 2) óta az intenzív és lelkes házi személyzet szívja ki a tüdőt. De működik?

miért nem működik? A legkézenfekvőbb érv, hogy a nyálka, valamint fehérje kabóca nincs jelen a légutak, mert esett le a falvédőről, vagy azért, mert valaki nem egy nyereményjáték. Ezt egy mögöttes ok okozza, legyen az bakteriális tüdőgyulladás, közvetlen tüdő trauma, extrapulmonalis SIRS állapot, vagy egyszerűen rossz pulmonalis clearance. Bármi is legyen, ezek közül a mechanizmusok közül egyik sem szűnik meg bronchoszkópiával. Ezért, bár genny lehet szopni, valószínűleg vissza fog térni. Olyan, mint a vérzés kezelése a vér eltörlésével.

Ez azt jelenti, hogy a tüneti ellátás néha megfelelő ahhoz, hogy a beteg sima tengeren maradjon, miközben a mögöttes patológiát kezelik. (Végül is a mechanikus szellőztetés általában nem “kezeli a mögöttes problémát” sem.)

ezért egyensúlyi állapotban találjuk magunkat. Hiteles források (Irwin and Rippe 2011, Parrillo and Dellinger 2013, Dr. UpToDate) adják meg a tényeket és “tanítsák meg a vitát”, elutasítva, hogy ajánlást adjanak erről a gyakorlatról. A Society of Critical Care Medicine, American College of Chest Physicians és Eastern Association for the Surgery of Trauma nem kommentálta az ügyet.

mit tudunk?

A bizonyítékok

az adatok-mint egy vegetáriánus él a mély Déli – meglehetősen vékony.

Az egyetlen RCT Marini et al. 1979-ben (igen, közel 40 évvel ezelőtt; a vonatkozó irodalom riasztó mennyisége a 70-es évekből származik). 31 beteget vontak be egyetlen ICU-jukból lobar atelectasiával, randomizálva őket, hogy vagy mellkasi PT manővereket kapjanak, vagy mellkasi PT plusz bronchoszkópiát. Mindkét csoportban körülbelül azonos számú beteg-körülbelül 38% – a-a terápia után újraexponálta atelektás tüdejét. Hasonlóképpen, a 24 és 48 órás követés során nem volt különbség az atelektázisban. Még a nem bronch csoporton is áthaladtak, hogy késleltetett bronchoszkópiát kapjanak, ha 24 órán belül nem javultak, meglehetősen minimális hatással (csak 11% – uk volt terápiás eredmény).

nevezetesen, a Marini-vizsgálat azt is megállapította, hogy az atelectasis területén a levegő bronchogramok jelenléte—ami arra utal, hogy a nagyobb légutak nyitva voltak, az elzáródás pedig disztálisabb volt—előrejelző volt a felbontásig hosszabb időre. Feltehetően ez azért van, mert nehezebb megszabadulni a diffúz disztális crud-tól, mint egy nagy proximális nyálkahártya-dugó . Vajon, hogy ez a megkülönböztetés lehet, hogy segítse bronchoszkópia, de Marini valójában vizsgálta ezt a kérdést (bár egy elmaradt alcsoport analízis), a megállapítás, hogy a hiánya levegő bronchograms volt megjósolni, hogy egy terápiás eredmény a bronchoszkópia, de azt is megjósolta, sikeres felbontás, mellkasi PT egyedül, nincs előnye a bronch még ebben az alcsoportban.

nyilvánvaló, hogy a legtöbb atelectasis nem a proximális nyálkahártya-dugónak köszönhető, amelyen túl tiszta légutak vannak, csak szellőzésre várva; gyakran a probléma disztális a pulmonalis fa, amely magában foglalja a folyadék, diffúz váladék, mellkasfal, membrán bővítése, valamint egyéb tényezők. Úgy tűnik, hogy nem számít, hogyan kezeljük őket, a diffúz disztális dugulás egyszerűen hosszabb időt vesz igénybe a megoldáshoz, mint több proximális akadály.

Weinstein et al. (1977) tovább vizsgálta ezt a kérdést, különös tekintettel 43 bronchophiára, amelyek a disztális légutak mosását végezték, amikor nem észleltek proximális nyálkahártya-elzáródást. (Valóban beszámolnak-és úgy tűnt, hogy inkább élvezik-a junky üledék visszanyerését, amely néha “kis nyálkahártya-dugókat vagy a kisebb légutak öntvényeit” tartalmazza.”) Annak ellenére, hogy az oxigénellátás néhány kezdeti post-bronch romlása romlott, a betegek több mint fele javulást mutatott mind a pO2-ben, mind a compliance-ben 7-12 óra elteltével. Természetesen sok betegnek van javulás egy nap alatt, így kontrollcsoport nélkül nehéz sokat kihozni ebből; ráadásul a pO2 és a statikus megfelelés nem éppen betegközpontú eredmények.

Az 1970-es és 1980-as évek számos nem kontrollált esetsorozata hasonló eredményeket mutat. Snow et al. a vizsgálat során 67 esetben vettek részt különböző indikációkban (többnyire lobar-összeomlás és feltételezett aspiráció). Kohorszukban 58% – UK összességében radiológiai javulást mutatott; általában nagyobb hasznot találtak a teljesen lobar atelectasisban szenvedő betegek számára, szemben a kisebb infiltrátumokkal vagy összeomlással. (Hogy azt mondta, valójában nem volt jelentős különbség utáni bronch a-gradiens a két csoport között.) Wanner et al (1973) 37 hasonló esetet írt le, 79% – UK klinikai javulást és 85% – uk radiológiai javulást tapasztalt. Lindholm et al (1974) 53 esetet írt le, 67% – os radiográfiai javulással. Barrett (1978) számos esetről számolt be, és “minden esetben” a szoptatás radiográfiai javulást és jobb oxigenizációt eredményezett.

további olvasmányok: Kreider et al (2003) és Jelic et al (2008), a két legfrissebb vélemény ebben a témában.

Következtetéseket

Ez valamivel kevesebb, mint lehetőség test irodalom vezetett a jelenlegi állapot, ahol a bronchoszkópia a tüdő wc végzik nagyrészt összhangban a szolgáltató a személyes képzés beállítások, talán befolyásolta sok esetben alantas megfontolások, mint a rendelkezésre álló idő a shift, hogy mennyi a ház személyzete azt akarja, hogy a gyakorlatban bronchoszkópia, aki lehet, hogy bill.

a rendelkezésre álló adatoktól való elvételem a következő:

1. a pulmonalis infiltrátumokkal rendelkezők számára a bronchoszkópia javíthatja oxigénellátását,de valószínűleg nem érdemes.
2. bronchoszkópia az Ön által gyanított betegeknél (azaz radiológiai kritériumok alapján) proximális nyálkahártya-dugóval rendelkezik, ésszerű esélye van a tüdő atelectatikus részének megnyitására. Ha az atelektázisuk kezelhetetlen hipoxémiát okozott, ezt valószínűleg meg kell tenni. A hatás azonban nem tarthat fenn, és semmiképpen sem lehet jobb, mint más tüdőhigiéniai manőverek (mellkasi PT stb.); nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy a bronchoszkópia végül bárki számára előnyös lesz.
3. általában az atelectasis egy nagyon széles és heterogén betegség, és a betegek, akik ezt tapasztalják, nagyon különbözőek. Valószínűleg ostoba kérdés az, hogy a pulmonalis WC-k bronchoszkópiája jó vagy rossz. A “bronchoszkópiára a nagyszabású atelektázisra, például egy teljes tüdőre vagy lebenyre” való korlátozása jobb kérdés, de még mindig túl széles lehet. Ehelyett azt kellene kérdeznünk, hogy ” mit remélünk ma a bronchoszkópiával elérni ebben a betegben, és milyen kockázatok vannak?”Például, ha a legreálisabb remény az, hogy csökkentse a beteg FiO2 származó .6 hogy .4 a következő néhány órában, hogy lehet elérni. Azonban lehet, hogy nem érdemes, még akkor is, ha a legtöbb ember terápiás eredménynek tartja.
4. így egyes esetekben meglehetősen biztonságos eljárást kell végrehajtani az oxigénellátás ésszerű (ha esetleg átmeneti) javulása és a bioburden csökkenése érdekében. Más esetekben-talán a legtöbb esetben-nem.