ez a beteg bakteriális ízületi gyulladással rendelkezik?

a bakteriális arthritis jellemzően gonokokkusz és nem gonokokkusz artritiszre (NGA) oszlik. A nem gonokokkuszos ízületi gyulladás a legnagyobb aggodalomra ad okot,mert ez a legkárosabb, ezért a korai diagnózis és a kezelés kritikus. A kezeletlen fertőzés időtartama az ízületi károsodás legfontosabb meghatározója. A fertőzött ízület néhány napon belül elpusztítható.

a Staphylococcus aureus a leggyakoribb szervezet. Ez évtizedek óta nem változott, azonban a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA)egyértelműen növekszik. Az MRSA szeptikus arthritis gyakoribb azoknál a betegeknél, akik idősebbek, nagyobb számú orvosi társbetegségben szenvednek, és az elmúlt hat hónapban kórházba kerültek.

a nem gonokokkusz szeptikus arthritis általában egyetlen piros, forró és duzzadt ízületként jelenik meg. Leggyakrabban a térd érintett (45%), ezt követi a csípő (15%), a boka (9%), a könyök (8%), a csukló (6%) és a váll (5%). A kéz interphalangealis és metacarpophalangealis ízületeinek szeptikus ízületi gyulladása általában ököl harcok (“harci harapások”) vagy macskacsípések eredménye. A fertőzés egyéb bíboros jelei is jelen lehetnek. A megjelenés viszonylag gyors.

más ízületek is érintettek lehetnek, és polyarticularis szeptikus arthritis léphet fel. A polyarticularis szeptikus arthritisben szenvedő betegek gyakran bakteremikusak, nagyobb a halál kockázata. A sternoclavicularis, acromioclavicularis és sacroiliacalis ízületek bevonása gyakoribb az intravénás kábítószer-használóknál, tisztázatlan okok miatt. Történelmileg, szeptikus arthritis narkotikus függők gyakran részt Pseudomonas és más Gram-negatív baktériumok miatt járvány pentazocin visszaélés az 1970-es években. pentazocin feloldódik vízben szobahőmérsékleten, megkönnyítve a szennyeződést a környezeti baktériumok, mint a Pseudomonas. A gram-negatív fertőzések sokkal kevésbé gyakoriak az injekciós kábítószer-használók körében, a pentazocin elérhetőségének csökkenésével. Gram-negatív szeptikus arthritis ma néha látható betegeknél, akik idősebb, immunhiányos, vagy alapbetegség a húgyúti vagy gyomor-bél traktus.

a gonokokkusz szeptikus arthritis általában a disszeminált gonokokkusz fertőzés szindrómájának részeként fordul elő, amelyben a betegek urethritis, tenosynovitis, szeptikus ízületi gyulladás, vérzéses és pustuláris kiütés kombinációjával rendelkeznek. A szindrómás betegek általában fiatalabbak, és általában jó eredményeik vannak.

az anamnézis és a fizikai tünetek a fertőzés forrásához vezethetnek. A bőrfertőzések a Staphylococcus aureus bakteriális ízületi gyulladásának gyakori okai. Felnőtteknél a hematogén terjedés a fertőzés leggyakoribb módja. Korábban sérült vagy gyulladt ízületek gyakrabban fertőzöttek. Az átmeneti vagy tartós bakterémia az értékelés részeként hangsúlyozza a vérkultúrák fontosságát.

differenciáldiagnózis

az akut gyulladásos monoartikuláris ízületi gyulladás leggyakoribb differenciáldiagnózisa a kristályos ízületi gyulladás. Köszvény és pseudogout gyakran befolyásolja a térd, a boka és a kis ízületek a láb. A prezentáció azonos lehet az NGA szeptikus ízületi gyulladással. A történelem, a fizikai és a labor segíthet a differenciálódásban. A nem gonokokkusz szeptikus arthritis és a kristályos ízületi gyulladás azonban nem zárja ki egymást. Ezért a szeptikus ízületi gyulladást minden esetben ki kell zárni kristályos arthropathia gyanúja esetén.

más állapotok monoartritist is okozhatnak, de általában az ízület nem olyan gyulladt. Az egyik lehet lulled a gondolkodás, hogy egy közös nem fertőzött egy károsító szervezet, alapján ez a bemutató. Hasonlóképpen, a szubakut prezentációt a beteg alapbetegségének (például rheumatoid arthritisnek) tulajdoníthatjuk. Fontos azonban emlékeztetni arra, hogy a korábban sérült vagy gyulladt ízületek nagyobb fertőzésveszélynek vannak kitéve, a szeptikus ízületi gyulladás nem gyakori megjelenései fordulnak elő.

a nongonococcus szeptikus arthritis egyéb differenciáldiagnózisai közé tartozik a Lyme arthritis (különösen az endémiás területeken), a vírusos arthritis és más bakteriális arthritis (beleértve a gonococcus arthritist). A tuberkulózisos és gombás ízületi gyulladásban az érintett ízület általában hűvösebb, és nem jelenik meg élesen. Éberségre van szükség a fertőző ízületi gyulladás ezen formájának észleléséhez, és gyaníthatóan az ízületi gyulladás krónikus és különösen pusztító formáiban, amelyek nem reagálnak más gyulladáscsökkentő megközelítésekre.

kultúra – és kristálynegatív akut gyulladásos ízületi gyulladás tartalmazhat egy autoimmun arthritis atipikus megjelenítését, mint például az RA vagy az SLE; alternatív megoldásként egy spondyloarthropathia, például reaktív, pszoriázisos, enteropathiás ízületi gyulladás vagy spondylitis ankylopoetica jelenhet meg ilyen módon. Az akut reumás láz vagy a sztreptokokkusz utáni ízületi gyulladás tenyészet – és kristály negatív gyulladt ízületet is okozhat. A valódi bakteriális ízületi gyulladás néha tenyészet-negatív lehet, akár az antibiotikumok mintavétel előtti beadása, a nem megfelelő mennyiségű szinoviális folyadék, a minta feldolgozásának késedelme vagy olyan kényes baktériumok jelenléte miatt, amelyek nem nőnek jól a hagyományos tenyészetben.

milyen vizsgálatokat kell elvégezni?

laboratóriumi vizsgálatok

szinoviális folyadékkultúra

A Ng szeptikus ízületi gyulladás diagnózisának legkritikusabb laboratóriumi vizsgálata a szinoviális folyadékkultúra. Ha csak egy csepp folyadékot kap, küldje el ezt a tesztet. Ha van még egy csepp, végezzen egy gramm foltot. A maradék folyadékot kristályelemzésre és sejtszámolásra lehet küldeni.

az 50 000 WBC/mm3-nél nagyobb sejtszám gyanút kelthet a Ng szeptikus ízületi gyulladásra, bár ilyen nagyságrendű szám látható kristályos ízületi gyulladással. Ezenkívül az alacsonyabb sejtszám nem segít a szeptikus ízületi gyulladás kizárásában. Ezért a szinoviális folyadék tenyésztése a legfontosabb teszt.

Gram stain

Gram foltok segíthetnek útmutatást empirikus antibiotikum terápia, ha pozitív. Bár a negatív Gram-folt, a szeptikus ízületi gyulladás magas gyanúja esetén, nem zárja ki az empirikus antibiotikum-terápia megkezdését. Hasonlóképpen, a kristályok azonosítása nem zárja ki a fertőzést, és az empirikus antibiotikum terápia megfelelő lehet a klinikai körülmények alapján.

a tapasztalatlan mikroszkóposok hamis pozitív Gram-foltokról számolhatnak be, mivel a mucin és más törmelék összetéveszthető Gram-pozitív coccusokkal. Általában ezek a pszeudo-coccusok sokkal nagyobbak, mint a bakteriális organizmusok, ugyanabban az optikai teljesítményben.

hemokultúra

fontos, hogy vért kultúrák, valamint a kultúra bármely területén megtalálható a PE, hogy lehet helyezni a beteget, a kockázat a hematogenous elterjedt. Genitális, anális és garatkultúrákra van szükség ahhoz, hogy kizárjuk a gonokokkusz ízületi gyulladást azoknál a betegeknél, akiknél ezt a differenciáldiagnózist figyelembe veszik. A GC-re vonatkozó vizeletgén-szondákat gonokokkusz artritisz gyanúja esetén kell elvégezni, mivel a Neisseria gonorrhoeae tenyészetben nehéz lehet növekedni.

CBC, ESR, CRP

CBC, ESR, CRP hasznos, de nem mindig hasznos, és tévesen vezet el a diagnózis ng szeptikus arthritis. Ezeket mindig a klinikai kontextusban kell értelmezni.

képalkotás

röntgensugarak

a röntgensugarak szerkezeti károsodást és esetleg a beavatkozás sürgősségét jelzik. Figyelmeztethetnek arra is, hogy az ízületi fertőzés szokatlanabb (felnőtt) előfordulása egy összefüggő struktúrából, például osteomyelitisből származik. Soros röntgensugarakra lehet szükség a szerkezeti integritás idővel történő értékeléséhez. A szerkezeti károsodást a kiterjedt erózió és az ízületi tér elvesztése okozza. A speciális beállításokban az artikulációk megkülönböztethetetlenek lehetnek. A kortikális vagy periostealis szabálytalanságok figyelmeztethetik Önt a csontfertőzés alapjául. A felnőtteknél azonban nagyobb valószínűséggel alakul ki primer szeptikus arthritis és másodlagos osteomyelitis.

MRI

az MRI fontos információkat szolgáltathat a szomszédos területeken a fertőzés lehetőségéről. Különösen hasznos az olyan ízületek értékelésében, amelyeket tisztán klinikai értékelés alapján nehéz hivatalosan értékelni, mint például a sternoclavicularis, sacroiliacalis és akromioclavicularis ízületek. Meg tudja határozni, hogy a folyadékgyűjtés szeptált vagy lokalizált-e, ami agresszívabb technikákat igényel a hozzáféréshez és a lefolyáshoz. A tapasztalt felhasználó által végzett ultrahang hasonló információkat szolgáltathat, és útmutatást adhat a tű elhelyezéséhez az aspirációhoz.

biopszia

ng szeptikus ízületi gyulladás esetén a szinoviális biopszia nem javallt. Természetesen, ha ng szeptikus arthritis kizárt, és feltételek, mint a tuberkulózis arthritis, gombás arthritis vagy atipikus Lyme arthritis még mindig a differenciáldiagnózis, biopszia speciális festés, kultúra, PCR hasznos lehet.

a vizsgálati eredmények értelmezése

Ha a Gram-folt negatív, az empirikus antibiotikum-kezelés továbbra is indokolt olyan helyzetekben, amikor szeptikus ízületi gyulladás alapos gyanúja merül fel. A pozitív Gram foltok segítenek az empirikus terápia irányításában, amíg a kultúra eredményei vissza nem térnek (lásd az I. táblázatot). Ésszerű, hogy a klaszterekben a Gram-pozitív cocci-t MRSA-nak tekintjük, amíg másképp nem bizonyítják.

I. táblázat.

Amellett, hogy fontos megszerzésének kultúra az ízületi folyadék, kevés uncontroverted bizonyíték arra, hogy a történelem, a fizikális vizsgálat, laboratóriumi vizsgálatok, röntgen megfelelő, vagy még hasznos zárja ki NG szeptikus arthritis. A tapasztalt klinikusnak ítélkezési felhívásokat kell tennie.

természetesen nem minden közös folyadékgyülem igényel aspirációt és kultúrát. Ha azonban van lehetőség, hogy a szeptikus arthritis, a tapasztalt orvos nem lebeszelt a tenyésztés ízületi folyadék, valamint kezeli a tapasztalati antibiotikum jelenlétében kevert vagy nem hivatalos klinikai eredmények, vagy diagnosztikai vizsgálatok. A nem fogadott diagnózis következményei súlyos ízületi pusztítás lehetnek.

hogyan kell kezelni a bakteriális ízületi gyulladásban szenvedő betegeket?

az empirikus kezelést a Gram-folt eredményei vezérelhetik, ha rendelkezésre állnak. A negatív Gram-folt vagy elégtelen folyadék a Gram-folt végrehajtásához empirikus terápiát igényelne a klinikai beállítás alapján. A kezelés módosulása a tenyészeredmények visszatérése után történhet (lásd az I. táblázatot).

Ha nem állnak rendelkezésre Gram-foltos eredmények, és empirikus terápia indokolt, az MRSA-ra vonatkozó lefedettség javasolt. Ez a megközelítés a legtöbb streptococcus fajra is kiterjed. Speciális populációkban, mint például az immunszuppresszált vagy krónikus fertőzésben (például UTI) szenvedő betegek, vagy vastagbélgyulladás/fertőzések vagy rák, Gram-negatív organizmusok lefedettségének hozzáadására van szükség. A fiatalabb, szexuálisan aktív egyének lefedettség gonococcus arthritis, amellett, hogy MRSA, figyelembe kell venni.

Ha a Gram-folt Gram-pozitív cocci-t mutat klaszterekben, az MRSA lefedettsége bölcs, amíg a kultúra eredményei vissza nem térnek. Streptococcus fertőzések empirikusan fedezi a legtöbb antibiotikum MRSA.

Gram-negatív rudak a Gram-folton megfelelő lefedettséget igényelnek (lásd az I. táblázatot), de bölcs dolog lehet A Staphylococcus aureus fedezésére is, amíg a tenyészet eredményei vissza nem térnek. A kultúra és az érzékenység eredményei lehetővé teszik az antibiotikum-terápia finomítását.

a kezelés időtartamát és módját ésszerű megegyezéssel anekdotálisan határozták meg. A felnőtt irodalomban magas színvonalú tanulmányok vannak, amelyek foglalkoznak ezzel. A metaanalíziseket a gyenge vagy következetlen tervezéssel kapcsolatos kis tanulmányok akadályozzák. Ennek ellenére ésszerű egyetértés van a terápia időtartamával és módjával kapcsolatban.

a klinikai beállítás alapján történő variáció esetén összesen 6 hetes antibiotikum-kezelés általában megfelelő a fertőzés felszámolására. Jellemzően az első 2-3 hetet intravénásan adják be.

bár kiváló minőségű vizsgálatok hiányoznak, erős egyetértés van abban, hogy a magas VÉRKÉPŰ ízületek elvezetése indokolt a porc és más szövetek károsodásának és pusztulásának megelőzése érdekében. Úgy tűnik, hogy a nyílt vízelvezetés (arthrotomia) finom előnyben részesül, azonban teljesen ésszerű, ha a könnyen hozzáférhető ízületeket sorozatosan szívják be. Nyílt vízelvezetésre vagy artroszkópiára lehet szükség a szeptált vagy erősen lokalizált folyadékhoz, vagy olyan folyadékhoz, amelyet ízületi aspirációval nehéz elérni.

ismét kevés bizonyíték van, de sok egyetértés van abban,hogy a vízelvezetésnek addig kell folytatódnia, amíg a WBC-szám következetesen 50 000 WBC/mm3 alá esik.

egyszerű ROM gyakorlat bölcs (határain belül a Beállítás). Az agresszívabb fizikai terápiát azonban az akut gyulladás megszűnéséig kell fenntartani. A súlycsapágy mértékét nagyrészt a beteg határozhatja meg, mindaddig, amíg az ízület stabil.

mi történik a bakteriális ízületi gyulladásban szenvedő betegekkel?

a kezeletlen fertőzés időtartama a Ng szeptikus arthritis kimenetelének legfontosabb meghatározója. A korai diagnózis és a kezelés javítja az eredményeket. A kezeletlen ng szeptikus ízület néhány nap alatt elpusztítható. A szeptikus ízületi gyulladás által terminálissá tett egyes ízületek teljes ízületi artroplasztikára alkalmasak lehetnek, miután a fertőzést felszámolták.

hogyan kell használni a csapatápolást?

az antibiotikum-terápia megválasztásával kapcsolatos kérdések, különösen bonyolult beállítások esetén, fertőző betegség-tanácsadó segítségét igényelhetik. Reumatológusra vagy beavatkozási radiológusra lehet szükség a nehezebb ízületek eléréséhez. Orthopedistákra lehet szükség a mély ízületekhez vagy ízületekhez való hozzáféréshez, amelyek szeptáltak, vagy ahol a folyadék lokalizálódik vagy elkülönül. Orthopedistákra is szükség van a nyílt vízelvezetéshez (arthrotomia), arthroscopy vagy ritkán csontbiopszia a szomszédos területeken. Az orthopedisták a fertőzés felszámolása után teljes ízületi arthroplasztikát végezhetnek.

különös figyelmet kell fordítani a sebelvezető berendezésekre.

a fizikai és / vagy foglalkozási terápia az akut fázisban a ROM-ra korlátozódik. Ezután figyelmet fordítanak a ROM és a funkció optimalizálására; az érintett ízületet körülvevő izmok erősítésével. PT és OT fontos szerepet játszanak a felkészülés a beteg a közelgő teljes arthroplasty, valamint a rehabilitációs időszak alatt.

vannak-e klinikai gyakorlati iránymutatások a döntéshozatal tájékoztatására?

nincsenek klinikai gyakorlati Irányelvek.

egyéb megfontolások

• 711.0 Pyogenic arthritis

• 716.6 nem Specifikált monoarthritis

• 716.5 nem Specifikált polyarthropathy vagy polyarthritis

• 711.9 nem Specifikált fertőző arthritis

• 711.4 ízületi rendellenesség kapcsolódó egyéb baktériumok betegségek (nem gonococcus vagy menningococcus)

• 81.91 Arthrocentesis

A legtöbb szövődménymentes esetekben a szeptikus arthritis, az első néhány nap az intravénás antibiotikum-kezelés mivel a kórházban. A beteget rendszerint az otthoni IV-es terápia elrendezésével bocsátják ki, amint klinikailag javulnak, és az érintett ízületben a WBC-szám 50 000 WBC/mm3 alá esik.

mi a bizonyíték?

Ross, JJ.. “A natív ízületek szeptikus ízületi gyulladása”. Megfertőzni Dis Clin North Am. vol. 31. 2017. PP.203-218. (Ez a friss frissítés a klinikai bemutatással, a jellemzők és minták azonosításával foglalkozik.)

Kim, H,, Kim, J, Ihm, C. “A multiplex PCR hasznossága a baktériumok azonosítására az ízületi fertőzésben”. J Clin Lab Anal. vol. 3. 2010. PP.175-81. (Ez a feltörekvő technológia képes lerövidíteni a diagnózis és a kezelés közötti időt, valamint a korai és kifejezetten irányított beavatkozásból eredő jobb eredmények lehetőségét.)

Chander, S, Coakley, G. ” Mi újság a bakteriális szeptikus ízületi gyulladás kezelésében?”. Curris Dis Rep. vol. 5. 2011. PP.478-84. (Az epidemiológia, a diagnózis és a kezelés jelenlegi állapotára és jövőbeli irányzataira vonatkozik ez a felülvizsgálat.)

Butt, U,, Amissah-Arthur, M,, Khattack, F,, Elsworth, vö. “Mit csinálunk a szeptikus ízületi gyulladással? A felmérés a brit székhelyű reumatológusok és ortopéd sebészek”. Clin Rheumatol. vol. 5. 2011. PP.707-10. (Ez a cikk összehasonlítja és ellentmond az Egyesült Királyságban a szeptikus ízületek zárt, illetve nyílt vízelvezetéséről szóló véleményeknek. Nem általánosítható és nem von le egyértelmű következtetéseket, de példa a szeptikus ízületi gyulladás számos területének egyikére, ahol a vélemény uralja a döntéshozatal bizonyítékait a jól lefolytatott vizsgálatok hiánya miatt.)

Johns, BP,, Loewenthal, MR, Dewar, DC.. “Open összehasonlítva arthroscopic kezelése akut szeptikus arthritis a natív térd”. J Csont Közös Surg Am. vol. 99. 2017. PP.499-505. (Ebben a vizsgálatban az eredmények jobbak voltak az arthroscopy-val kezelt térd bakteriális arthritisében szenvedő betegeknél, nem pedig a nyílt sebészeti vízelvezetésben. Az általánosíthatóságot azonban az egyközpontú, retrospektív, nem randomizált kialakítás korlátozza.)

Garcia-de La Torre, I,, Nava-Zavala, A. “gonococcus és nongonococcus arthritis”. Rheum Dis Clin North Am. vol. 1. 2009. PP.63-73. (Széles körű áttekintés, amely lehetővé teszi az olvasó számára, hogy összehasonlítsa a bakteriális ízületi gyulladás e két formáját.)

Ross, JJ,, Davidson, L.. “Meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus septic arthritis: an emerging clinical syndrome”. Reumatológia (Oxford). vol. 44. 2005. PP.1197-8.

Al-Nammari, SS,, Bobak, P,, Venkatesh, R. “meticillin rezisztens Staphylococcus aureus versus meticillin érzékeny Staphylococcus aureus felnőtt haematogén szeptikus arthritis”. Arch Orthop Trauma Surg. vol. 7. 2007. PP.537-42. (Ezek a retrospektív vizsgálatok hasonlítsa össze a szeptikus arthritis meticillin-érzékeny illetve -rezisztens Staphylococcus aureus, beleértve a különbségek comorbid feltételek, előadások, kezelés, valamint az eredmények.)

Barcia-Arias, M,, Balsa, AS, Mola, EM. “Szeptikus ízületi gyulladás”. Legjobb Pract Res Clin Rheumatol. vol. 3. 2011. PP.407-21. (Ez a tanulmány a szeptikus ízületi gyulladás diagnosztikájának és terápiájának közelmúltbeli áttekintése.)

Mathews, CJ,, Coakley, G. “Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm”. Curr Opin Rheumatol. 2008. PP.457-62. (Ez a felülvizsgálat rávilágít a magas színvonalú bizonyítékokon alapuló gyógyszer hiányára, amely a klinikusokat irányítja a gyulladt ízület kezelésében.)
**a fejezet eredeti szerzője Dr. Raymond Pertusi volt. A fejezetet Dr. John J. Ross felülvizsgálta.