Ez volt az R-On-T jelenség esete, amelyet egyetlen beteg esetében a pacing huzal alulérzékelése okozott. Nevezetesen, a T hullám követte a PVC QRS-jét. Ennek a jelenségnek a megértése két kérdésre ad választ: először is, miért nem gátolták az ingerlő tüskéket? Másodszor, mi okozta a PVC-ket?

az R-on-T ingerlés ebben a betegben annak ellenére történt, hogy az érzékelési küszöböt 2 mV-re csökkentették, ami arra utal, hogy az egyszerű alulérzékelés valószínűleg nem magyarázza meg ezt a jelenséget. Az érzékelési küszöb további csökkentése, mint ebben az esetben, nem ésszerű kezelés az ideiglenes epikardiális ingerlés során az elhúzódó AV késleltetéssel rendelkező betegek számára. Mint ez a beteg, súlyos AV blokk esetekben szükség kamrai ingerlés fenntartani elegendő szívteljesítmény, mert a kamrai összehúzódások túl ritka erre; ezért túlzottan alacsony érzékelési küszöbértékek nem egy lehetőség. Az alacsony küszöbérték-érzékelési számok miatt a pacemaker külső tényezőket érzékel, például elektromos szike stimulációt vagy poszturális változást. Ha az ingerlés túlzottan gátolt, a betegek kritikus bradycardiát és alacsony kimeneti szindrómát szenvednek.

Az akciós potenciál időtartamának diszperziója és a szívizom elektromos inhomogenitása magyarázhatja az alulérzékelést . A pacemakerek által érzékelt elektromos feszültség hullámformák nem azonosak a felszíni elektrokardiográfiával azonosítottakkal. A felszíni elektrokardiográfia az egész szív elektromos aktivitását tükrözi, míg a pacemaker elektróda közvetlenül érintkezik a külső szívizommal, és csak a környező sejtek elektromos gerjesztését érzékeli. A felszíni elektrokardiográfia a térhez kapcsolódik, az epikardiális vezetékek pedig lineáris vagy pontos tényezőkhöz kapcsolódnak. Peri-ólom rostos vagy nekrotikus szövetekkel a pacemakerek nem képesek kimutatni a depolarizációt annak ellenére, hogy QRS hullámok jelennek meg az EKG monitoron. Az irodalom kevés információt nyújt az epikardiális ingerlés legjobb helyeiről is. A bemutatott esetben az ideiglenes epikardiális elektródát az elülső RV-re helyezték, amely a vezetékbeültetés legszélesebb körben használt helye a könnyű hozzáférés miatt. Egy tanulmány azonban arról számolt be, hogy az elülső RV-hely az optimális érzékelési és stimulációs küszöbértékeket biztosítja .

a bemutatott esetben az alulérzékelt QRS hullám széles PVC volt, ezért a QRS szélessége hozzájáruló tényező lehet. Ha a készülék felismeri az R hullámot a hullámsebességgel, amely az idő múlásával a feszültség hányadosa, a széles QR-K ronthatják az R feszültség pontos érzékelését. A QRS hullám időtartama hosszabb lenne, a hullámsebesség pedig kisebb lenne, annak ellenére, hogy azonos R hullámfeszültséggel rendelkezik. Ezért a klinikailag érvényes küszöbértékre beállított ideiglenes epikardiális ingerlő eszközök nem észlelhetik a rendellenesen széles QRS hullámokat mulasztás nélkül.

érzéstelenítő kezelést biztosítottunk az aritmiák megelőzésére ebben a betegben. Megőriztük az intravascularis kötet, preload, afterload, szívfrekvencia, a kontraktilis erő, a normális határokon belül hivatkozva TEE, artériás vérnyomás, pulmonalis artériás nyomás, központi vénás nyomás, perctérfogat, valamint a kevert vénás vér oxigén telítettség által Swan-Ganz Katéter. Nem használtunk túlzott mennyiségű katekolamint, csak 3 mcg/kg/perc dopamint injektáltunk. A beteg elektrolit-és testhőmérsékletét is normál szinten tartottuk. Az EKG ST lejtése lassan emelkedett a szegycsont lezárásakor. A két Vf epizód után elvégzett TEE a jobb koszorúér (RCA) perfúziós szegmensek rossz összehúzódását mutatta, amelyet gyakran az RCA ischaemia okozott. Az intrakardiális levegőt óvatosan távolították el, és kevés volt a valószínűsége annak, hogy koszorúér-görcs vagy részleges perikardiális tamponád történt. Az epikardiális ingerlő vezetékek körüli vagy körüli vérzés a közvetlen posztoperatív időszakban általában előfordul, és az epikardiális ingerlő vezetékek körül perikardiális hematoma kialakulásáról számoltak be . Az epikardiális ingerlő huzalhoz kapcsolódó myocardialis infarctusról szintén beszámoltak . Az a hipotézis, hogy az ischaemiás RCA perfúzió gyakori PVC-ket váltott ki, ésszerű.

az esetet követően áttekintettük az elmúlt 7 év érzéstelenítő adatait, és találtunk egy Vf esetet, amely az R-on-T hullám jelenségéből ered; azonban arra a következtetésre jutottunk, hogy az R-on-T oka ebben az esetben túlságosan magas Érzékelési küszöb volt. Is, az alulértékelt QRS hullám volt az egyik következő P hullám.

Ez az eset volt az első tapasztalatunk a VF-ről, amelyet az “R on PVC t wave” jelenség okozott. Egyes szerzők azt sugallják, hogy a szelepműtét után az ideiglenes epikardiális ingerlő vezetékek rutinszerű használata csak a magas kockázatú betegek számára szükséges . Az R-On-T ingerlés mellett az epikardiális vezetékek súlyos szövődményei közé tartozik a fertőzés, a szívizom károsodása, a perforáció, a tamponád, valamint a koszorúér anasztomózisok megzavarása . A behelyezés meghosszabbíthatja az operatív időt, és növelheti a vérzés kockázatát, valamint a betegek az epikardiális ingerlő vezetékek eltávolítása során kamrai aritmiák kockázatának vannak kitéve . Ezért fontos figyelembe venni az ideiglenes epikardiális ingerlés kockázatát.