a következő nyilatkozat kiegészíti és frissíti a hepatitis B vírus profilaxisára vonatkozó két korábbi állítás egyes részeit (MMWR 1981; 30: 423-35 ésmmwr 1982;31:317-28 {1,2}). Those statements should be consulted regardingpreexposure use of hepatitis B vaccine and prophylaxis of hepatitis A.

INTRODUCTION

Prophylactic treatment to prevent hepatitis B (HB) infection afterexposure to hepatitis B virus (HBV) should be considered in severalsituations: perinatal exposure of an infant born to a hepatitis B surfaceantigen (HBsAg)-positive mother, accidental percutaneous or permucosalexposure to HBsAg-positive blood, or sexual exposure to an HBsAg-positiveperson. Ezen beállítások mindegyikében ismert a HB-fertőzés kockázatamagas és indokolja a megelőző intézkedéseket. Korábbi ajánlásokaz expozíciós profilaxis a specifikus passzív immunizálásra támaszkodotthepatitis B immunglobulin (HBIG) (1). Azonban a HBsAg-pozitív anyák csecsemőiben a krónikus Hbinfekció megelőzésében a HBBIG-vel kombinált HB vakcina hatékonyságának közelmúltbeli igazolása szükségessé teszi a postexposure profilaxisra vonatkozó ajánlások felülvizsgálatát (3) (1.táblázat).

a passzív immunizálás önmagában a HBIG-vel részben hatékony volt a klinikai HB megelőzésében az orvosi személyzetnek a needlestickaccidents (4) és az akut HB (5) partnerekkel szembeni szexuális expozíciót követő vizsgálataiban. Ezen túlmenően kimutatták,hogy a HBIG profilaxis jelentősen csökkenti azok százalékos arányát, akik krónikus HBV hordozókká válnak a HBsAg-pozitív anyák perinatális expozíciója után (6). Perinatális és tűszúrásos expozíció esetén azonban a HBIGalone csak körülbelül 75% – ban hatásos,még akkor is, ha nem sokkal Az expozíció után adják be, csak átmeneti védelmet nyújthat, és költséges (felnőttkorban több mint 150 dollár).

A HB vakcina kifejlesztésével felmerült annak a lehetősége, hogy a Hbvaccin önmagában vagy HBIG-vel kombinálva hasznos lehet A postexposureprophylaxis esetén. A vizsgálatok kimutatták, hogy a HB vakcinára adott válasz nem befolyásolja a HBIG egyidejű alkalmazását, és hogy a HB vaccin és egy adag HBIG kombinációja azonnali és tartós, magas szintű protektív antitestet termel a hepatitis B felületi antigénnel (anti-HBs) szemben (7). A HBsAg hordozóanyák perinatális transzmissziójának megelőzésében a HBsAg vakcina egyetlen dózissal kombinált hatásosságát vizsgáló, korábbi vizsgálat azt mutatta, hogy a HBsAg hordozóanyák perinatális transzmissziója (HBeAg) a hepatitis B “e” antigén(HBeAg) esetében is pozitív volt, és a HBV hordozóállapot megelőzésében igen hatékonynak bizonyult, és szignifikánsan hatásosabb, mint a HBIG monoterápiában alkalmazott több dózisa (3).

perinatális transzmisszió

az anyáról csecsemőre történő átvitel a születéskor az egyik leginkábba HBV transzmisszió hatékony módja. Ha az anya pozitív mind a HBsAg, mind a HBeAg esetében, a csecsemők mintegy 80% -90% – a fertőzött lesz. Bár a fertőzésritkán tüneti az akut fázisban, ezeknek a fertőzötteknek körülbelül 90% – a krónikus HBV hordozókká válik. Becslések szerint ezeknek a krónikus hordozóknak 25% – a halhat meg cirrhosisban vagy primer hepatocellularcarcinómában (3). Ezenkívül ezek a személyek fertőzőek, a női hordozókmég később állandósíthatja a perinatális transzmisszió ciklusát. Ha theHBsAg-pozitív hordozó anya HBeAg-negatív, vagy ha anti-HBe van jelen, az átvitel az esetek kevesebb, mint 25% – ában, illetve 12% – ában fordul elő. Az ilyen transzmisszió ritkán vezet krónikus HBV szállításhoz; azonban súlyos akut betegséget, beleértve az újszülöttben halálos fulmináns hepatitist is, jelentettek (8,9). Még akkor is, ha perinatális fertőzés nem fordul elő, a csecsemő legyőzheti a későbbi fertőzés kockázatát más családi kapcsolatokból. Ezek esetébenaz összes HBsAg-pozitív anyából származó csecsemők profilaxisa javul, függetlenül az anya HBeAg vagy anti-HBe állapotától.

a kitett csecsemők postexpozíciós profilaxisának elsődleges célja A HBV hordozóállapot megelőzése. Ezenkívül meg kell előznisúlyos klinikai hepatitis előfordulása ezen csecsemők némelyikében. Admin-isztráció 0,5 ml HBIG egy csecsemő egy HBsAg, HBeAg-pozitív anya hamarosanszületés után, majd megismételjük 3 hónap és 6 hónap csökkenti a valószínűségét akrónikus fertőzés körülbelül 90% – ról körülbelül 25% (hatásosság körülbelül 75%). A HB vakcina con-current alkalmazása és a HBIG különböző kombinációi közel 90% – ra növelik a hatásfokot. Mivel a perinatális fertőzés körülbelül 5% – aa méhen belül fordul elő, valószínűnek tűnik, hogy a postnatális profilaxis egyetlen formája sem lesz 100% – ban hatékony ebben a körülményben.

a HBIG és a vakcina egyidejű alkalmazása nem befolyásolja a vakcina hatásosságát. Kimutatták, hogy a HB vakcina egyformán immunogén inneonátok, akár 10-ug, akár 20-ug dózisban. A HB vakcina használataa HBIG-vel való kombináció a perinatális környezetben előnyeia hatékonyság növelése, a második és harmadik dózis szükségességének kiküszöbölése, valamint a hosszú távú immunitás biztosítása azok számára, akik nem fertőzötteka perinatális időszakban.

anyai szűrés

mivel ennek a kezelési rendnek a hatékonysága a HBIG születés napján történő alkalmazásától függ, létfontosságú, hogy a HBsAg-pozitív anyákat a szülés előtt azonosítsák. Az olyan csoportokba tartozó anyákat, amelyekről ismert, hogy nagy a HBinfection kockázata (2.táblázat), rutinszerűen meg kell vizsgálni a HBsAg-ra egy prenatalvisit során. Ha egy magas kockázatú csoportba tartozó anyát nem szűrtekprenatálisan, akkor a HBsAg-szűrést a szállítás időpontjában, vagy azt követően a lehető leghamarabb el kell végezni.

a HBsAg-pozitív anyák és Újszülöttjeik kezelése

a megfelelő szülészeti és gyermekgyógyászati személyzetet közvetlenül a HBsAg-pozitív anyákról kell értesíteni, így a személyzet megfelelő óvintézkedéseket tehetmegvédeni magát és más betegeket fertőző anyagból, vérből ésváladékból, és így az újszülött születés után késedelem nélkül kaphat terápiát.

a közelmúltban Tajvanon és az Egyesült Államokban végzett vizsgálatok megerősítették a következő kezelési rend hatékonyságát (3.táblázat). Más menetrendek is eredményesek voltak (3,10,11). Az összes ilyen kezelés fő szempontjameg kell adni a HBIG-et a lehető leghamarabb, miután a csecsemő fiziológiásanstabilizálódott a szülés után.

HBIG (0, 5 ml) intramuscularisan (IM) kell beadni a csecsemő utánfiziológiai stabilizálása, lehetőleg a születéstől számított 12 órán belül. A HBIG hatékonysága jelentősen csökken, ha a kezelés 48 órán túl késik. A HB vakcinát IM-ben kell beadni három adagban, egyenként 0,5 ml vakcin (10 ug) adagban. Az első adagot a születéstől számított 7 napon belül kell beadni, és egyidejűleg adható a HBIG – vel, de külön helyszínen. A második és a harmadik adagot 1 hónap, illetve 6 hónap után kell beadni (1. táblázat). A 6 hónapos HBsAg-vizsgálatot a tanácsadáshoz lehet elvégeznimivel a 6 hónapos HBsAg-pozitivitás terápiás kudarcot jelez, és a harmadik vakcina adagot nem kell adni, ha HBsAg-pozitivitást találnak. Az IFA anya HBsAg-pozitív állapotát csak a szülés után fedezik fel, akkor is profilaxist kell alkalmazni, ha vénás (nem köldökzsinór) vérmintaa csecsemőtől HBsAg-negatív. A HBsAg és az anti-HBs tesztelése 12-15 hónapon át tart, hogy nyomon lehessen követni a kezelés végső sikerét vagy kudarcát. Hahbsag található, akkor valószínű, hogy a gyermek krónikus hordozó. Ha a HBsAg nemdetektálható, és anti-HBs van jelen,a gyermek védett. Mivel a magantigénnel (anti-HBc) szembeni antitest több mint 1 évig fennmaradhat, az anti-HBc vizsgálatát ebben az időszakban nehéz lehet értelmezni.A HB vakcina inaktivált termék, és feltételezhető, hogy nem fog kölcsönhatásba lépni más egyidejűleg beadott gyermekkori vakcinákkal (12).A születéskor alkalmazott HBIG nem befolyásolhatja a körülbelül 2 hónapos korban alkalmazott orális polio ésdiphtheria-tetanusz-pertussis vakcinákat (3.táblázat).

HbsAg-ot tartalmazó vér akut expozíciója

nincsenek olyan prospektív vizsgálatok, amelyek közvetlenül a HBIG és HB vakcina kombinációjának hatásosságát tesztelnék a HBV-vel szembeni klinikai HB-expozíció megelőzésében. Mivel azonban az ilyen balesetek által veszélyeztetett egészségügyi dolgozók a HB vakcinára pályáznak, és mivel a hbig plus vakcina hatékonyabb, mint a HBIG önmagában a perinatalexposures-ben, indokolt a HB vakcinát és a HBIG-t is javasolni ilyen expozíció után. Ez a kombináció tartós immunitást biztosít a későbbi expozícióval szemben, és növelheti a HB megelőzésének hatékonyságát ilyen expozíció utáni helyzetekben is. Ezenkívül, mivel a HBIG második dózisa nemszükséges, ha a vakcinát használják, a kombinált treat-ment költsége általában kisebb, mint a két HBIG dózis önmagában. Ha a vérnek való kitettségolyan helyzetekben fordul elő, amikor a vér HBsAg állapota ismeretlen, olvassa el az”immunglobulinokat a vírusos Hepatitis elleni védelemre” (1). Ha a HBsAgtesting kimutatja a vér forrását, hogy pozitív legyen, a következő kezelési ütemtervet a lehető leghamarabb meg kell kezdeni.

perkután (needlestick), szem-vagy nyálkahártya-expozíció esetén a HBsAg-t ismerten tartalmazó vér, valamint a bőrt behatoló HBsAg hordozók emberi harapása esetén a HBIG egyszeri adagját (0, 06 ml/kg vagy 5, 0 ml felnőtteknek)a lehető leghamarabb, 24 órán belül kell beadni, ha lehetséges. Az 1 ml HB vakcinát (20 ug) a lehető legkülönfélébb helyen, de az expozíciót követő 7 napon belül kell beadni, a második és a harmadik adagot pedig az elsőt követő 1 hónap, illetve 6 hónap elteltével (1. táblázat). Ha az IfHBIG nem áll rendelkezésre, az immunglobulin (IG {korábban ISG vagy “gamma globulin”})egyenértékű dózisban adható (0, 06 ml/kg vagy 5, 0 ml felnőtteknek). Ha az anindividual legalább két adag HB vakcinát kapott véletlen expozíció előtt, akkor nincs szükség kezelésre, ha a szerológiai vizsgálatok a RIA megfelelő szintjét mutatják(> 10 S/N) az anti-HBs-ről. Azok számára, akik úgy döntenek, hogy nem kapnak Hbvaccin-t, a korábban ajánlott kétadagos HBIG-kezelés alkalmazható (1).

HBIG az akut HBV-fertőzésben szenvedő személyek szexuális kapcsolatai esetén

az akut HB-fertőzésben szenvedő személyek szexuális kapcsolatai fokozott kockázatot jelentenek a HB-fertőzés megszerzésében. Két közzétett tanulmány értékelte aAz akut Hbinfekcióval rendelkező személyek rendszeres szexuális kapcsolatainak postexpozíciós profilaxisa. Az egyik azt mutatta, hogy a HBIG szignifikánsan hatékonyabb, mint az IG, amely nem tartalmazott mérhető Anti-HBs-t mind a HB fertőzés, mind a klinikai betegség megelőzésében (5). A második vizsgálat azonban összehasonlítható betegségeket mutatott a HBIG-t és IG-t kapó személyeknél, amelyek a jelenleg rendelkezésre álló tételekben található megnövekedett HBs-szintet tartalmazzák (13). Mivel az adatok korlátozottak,a szexuális expozíció utáni időszak, amely alatt a HBIG hatásos, ismeretlen, de az egyéb beállításoktól való extrapoláció nem valószínű, hogy ez az időszak meghaladná a 14 napot. A HB vakcina értéke önmagában ebben a beállításbanismeretlen. Mivel azonban az akut HB fertőzésben szenvedő személyek mintegy 90%-a válikhbsag-negatív a diagnózistól számított 15 héten belül, az ismételt expozíció lehetősége általában önkorlátozott. A HB vakcina rutinszerűen nem ajánlottilyen expozíció.

a HBIG-kezelés előtt javasolt a szexuális partnerek érzékenysége, ha az nem késlelteti a HBIG-kezelést az expozíciót követő 14 napon túl. Egy vizsgálatban a rendszeres szexuális partnerek (Heteroszexuális)27%-a pozitív volt a HBsAg vagy az anti-HBs szempontjából az értékelés benyújtásakor(5). A homoszexuálisan aktív férfiak körében több mint 50% – uk rendelkezik előzetes fertőzésre utaló markerekkel, 5% -6% pedig HBsAg pozitív (2). Az anti-HBc tesztelése a leginkábbelegendő prescreening teszt ebben a populációs csoportban.

egyszeri HBIG-dózis (0,06 ml/kg vagy 5 ml felnőtteknek) ajánlottfogékony egyének, akik szexuális kapcsolatban álltak egy HBsAg-pozitív személyekkel, ha a HBIG adható az utolsó szexuális érintkezéstől számított 14 napon belül, ésolyan személyek számára, akik továbbra is szexuális kapcsolatban állnak az egyénnel akut HBsAg elvesztése előtt (1.táblázat). Az exposuresbetween heteroszexuálisok, egy második HBIG dózist kell adni, ha a fekvőbeteg marad HBsAg-pozitív 3 hónappal a kimutatás után. Ha az index betegegy ismert HBV hordozó vagy 6 hónapig HBsAg-pozitív marad, a HB vakcinát rendszeres szexuális kapcsolatokra kell felajánlani. A homoszexuálisok közötti expozíció esetén a HB vakcinasorozatot akkor kell elkezdeni, amikor a HBIG szexuális expozíciót követ, mivel a HB vakcina minden sus-ceptible homoszexuális férfi számára ajánlott (2). A HBIG további dózisai szükségtelenek, havaccin-t adnak. Mivel a jelenlegi sok IG tartalmaz anti-HBs, továbbra is fontos alternatívája HBIG ha HBIG nem érhető el.

1. ACIP. Immunglobulinok a vírusos hepatitis elleni védelemhez. MMWR 1981;30: 423-8, 433-5.

2. ACIP. Inaktivált hepatitis B vírus vakcina. MMWR 1982;31: 317-22, 327-8.

Beasley RP, Hwang L-Y, Lee GC, et al. A perinatálisan továbbított hepatitis B vírusfertőzések megelőzése hepatitis B immunglobulinnal és hepatitis B vakcinával. Lancet 1983;II: 1099-102.

Seeff LB, Wright EC, Zimmerman HJ, et al. B típusú hepatitis a tűszúrásos expozíció után: megelőzés hepatitis B immunglobulinnal. A Veterans Administration Cooperative tanulmány zárójelentése. Ann Intern Med 1978; 88: 285-93.

3. Redeker AG, Mosley JW, Gocke DJ, McKee AP, Pollack W. Hepatitis B immunglobulin profilaktikus intézkedésként az akut B típusú hepatitisnek kitett házastársak számára. N Engl J Med 1975;293: 1055-9.

4. Beasley RP, Hwang LY, Stevens CE, et al. A hepatitis B immunglobulin hatékonysága a hepatitis B vírus hordozó állapotának perinatális átvitelének megelőzésére: randomizált kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat zárójelentése. Hepatológia 1983;3:135-41.

Szmuness W, Stevens CE, Oleszko WR, Goodman A. Passzív-aktív immunizálás hepatitis B ellen: immunogenitási vizsgálatok felnőtt amerikaiaknál. Lancet 1981;I: 575-7.

Sinatra FR, Shah P, Weissman JY, Thomas DW, Merritt RJ, Tang MJ. A Peri-natal akut icterikus hepatitis B-t továbbított a hepatitis B felületi antigén-pozitív és hepatitis-ellenes Be-pozitív hordozó anyáknak született csecsemőknél. Gyermekgyógyászat 1982;70: 557-9.

5. Delaplane D, Yogev R, Crussi F, Schulman ST. halálos hepatitis B korai csecsemőkorban: a HBsAg-pozitív terhes nők azonosításának és az újszülöttek immunoprofilaxisának biztosítása. Gyermekgyógyászat 1983;72: 176-80.

Stevens CE, Toy P, Tong MJ, et al. Perinatális hepatitis B víruskezelés az Egyesült Államokban: megelőzés passzív-aktív immunizálással. Közzététel céljából benyújtva.

Wong VCW, Ip HMH, Reesink HW, et al. A HBsAg hordozó státusz megelőzése újszülötteknél olyan anyáknál, akik krónikus HBsAg és HBeAg hordozók hepatitis B vakcina és hepatitis B immunglobulin alkalmazásával: kettős-vak randomizált placebo-kontrollos vizsgálat. Lancet 1984;I: 921-6.

Chiron JP, Coursaget P, Yvonnet B, et al. Hepatitis B és diftéria/tetanusz/polio vakcinák egyidejű alkalmazása {levél}. Lancet 1984;I: 623-4.

Perrillo RP, Campbell CR, Strang S, Bodicky CJ, Costigan DJ. Immunglobulin és hepatitis B immunglobulin: megelőző intézkedések az akut B típusú hepatitisnek kitett intim kapcsolatokra. Arch Intern Med 1984;144: 81-5.

jogi nyilatkozat Az 1993 januárja előtt közzétett összes MMWR HTML dokumentum az ASCII szövegből HTML-be történő elektronikus konverzió. Ez a konverzió karakterfordítási vagy formázási hibákat okozhat a HTML verzióban. A felhasználók nem hivatkozhatnak erre a HTML dokumentumra, hanem a hivatalos szöveg, számok és táblázatok eredeti MMWR papír példányára hivatkoznak. Ennek a kérdésnek az eredeti papírmásolata beszerezhető a dokumentumok Főfelügyelőjétől, az amerikai kormányzati Nyomda (GPO), Washington, DC 20402-9371; telefon: (202) 512-1800. Vegye fel a kapcsolatot a GPO-val az aktuális árakkal.

* * a formázási hibákkal kapcsolatos kérdéseket vagy üzeneteket a következő címre kell címezni [email protected].

oldal konvertálva: 08/05/98