Vita

a laparoszkópos műtét megjelenése megváltoztatta az epehólyag‐betegségek operatív beavatkozásainak megközelítését. A korábbi vizsgálatok kimutatták a kolecisztektómiák növekedését, főként a fiatalabb betegek elektív műtétei miatt.1, 2 eredményeink illeszkednek egy ilyen mintába. Míg a számok emelkedtek, lassabban a kezdeti évekhez képest, a laparoszkópos technikák elfogadása után, a NIS adatai továbbra is a kolecisztektómiák folyamatos növekedését mutatják, a fiatalabb korcsoportokra való áttéréssel.13, 14 Használata kórházi kezelések az epeúti betegségek, mint béranya, az valószínűleg arra utaló jelek, cholecystectomies, meg kell jegyezni, egy kis visszaesés a felvételi akut szövődmények epeúti betegségek, amelyek áll éles ellentétben a leggyorsabb, a felvételi az epehólyag betegségek máshol nem meghatározott, egy diagnosztikai kód, amely többnyire a biliaris dyskinesia, ahogy megerősítettük a validálási minta. Ez a tendencia különösen hangsúlyos volt a gyermekkorú korcsoportban, ahol az epeúti dyskinesia miatt valószínű felvételi arány körülbelül 700% – kal nőtt a vizsgálat időtartamán belül, és a kolecisztektómiák legalább 10% – át tette ki. Eredményeink megerősítik a különböző sebészeti központok nagyobb léptékű esetsorozatát, amely a biliáris diszkinéziát a kolecisztektómia elsődleges okaként sorolja fel a felnőtt betegek 10-20% – ában13, 15-18, a gyermekek több mint 50% – ánál.19-22 figyelembe véve az epeúti diszkinéziát ritka problémaként leíró szakértői nézeteket, 6 gyakorló klinikus nyilvánvalóan elfogadta ezt a diagnózist, mint egy viszonylag gyakori problémát, amely igazolja a sebészeti beavatkozást.

érdekes, hogy a biztosítási fedezetben különböző minták is vannak, amikor összehasonlítják a fizetőket az ICD‐9 kód 575.8 kód alatt kódolt tipikusan választható műtéthez, szemben a kőbetegség akut epehólyag-szövődményeivel. Nem meglepő, hogy kevesebb befogadást fedezett be a Medicare, mivel a fiatalabb személyek e kórházi kezelések nagyobb részét teszik ki. Ennél is fontosabb, hogy a választható felvételi kevésbé gyakran nem fedezi a biztosítás, ennek megfelelően nagyobb arányban a magántulajdonban biztosított felvételi. Bár nem tudjuk azonosítani a kiváltó okokat, ez a tény arra utal, hogy a gazdasági tényezők hozzájárulnak a kórházi kezelésről és a műtétről szóló döntéshez ebben a helyzetben. Ez az értelmezés közvetve támogatja a viszonylag stabil cholecystectomia árak belül a nemzeti finanszírozású egészségügyi rendszer, a Veterán (VA) ha a biztosítási fedezet nem úgy tűnik, hogy befolyást gyakorolni minták.23 a rendelkezésre álló adatok alapján nem határozható meg, hogy a betegek vagy az orvosok fontolóra veszik-e ezeket a zavarokat a műtétre vonatkozó döntéseikben.

Az Országos fekvőbeteg-minta magában foglalja a biztosítási fedezettől, az életkortól vagy a nemtől független adatokat, és az összes kórházi ellátás mintegy 25% – át fedezi az Egyesült Államok Minden földrajzilag különálló területéről.24 Ez a gazdag információforrás így elkerüli a tercier áttételi elfogultság vagy életkor vagy gazdasági problémák, például Medicare, Medicaid vagy VA adatok alapján történő kiválasztás miatt az adatok torzítását. Ugyanakkor definíció szerint a kórházi ellátásokra összpontosít. Mivel egyre több kolecisztektómiát végeznek ambuláns sebészeti központokban, alábecsülhetjük ezeknek a beavatkozásoknak a valódi számát, különösen az epeúti dyskinesia alacsony kockázata esetén.

egy nagy adatbank, például a NIS használata szintén nem teszi lehetővé számunkra, hogy egyértelműen meghatározzuk, hogy a kódolás változásai valóban a diagnózisok vagy kezelések változásai vagy a diagnosztikai kódolás eltolódása miatt következnek-e be. Ez a hiányosság különösen fontos, mivel az epeúti dyskinesia nem rendelkezik külön ICD‐9 kóddal. Tanulmányunk időtartama alatt azonban a gyermekgyógyászati szakirodalomban jelentett esetek száma is nőtt, így alátámasztva azt a következtetésünket, hogy az epeúti dyskinesia kezelésére irányuló műveletek bevett gyakorlatgá váltak, különösen gyermekeknél és serdülőknél.19-22

a cholecystectomiák növekedését is észleltük 85 éves vagy annál idősebb betegek esetében. Nem meglepő, hogy a legtöbb műveletet feltehetően akut epeúti problémák miatt hajtották végre, ami hozzájárulhat a magasabb halálozási arányhoz ebben az alcsoportban. Ez az elmozdulás részben az Egyesült Államokon belüli változó populációs jellemzőket és a nagyon időseknél a sebészeti beavatkozások küszöbértékének csökkenését tükrözheti, az intenzív osztályok széles körű rendelkezésre állásával és más támogató ellátási lehetőségekkel. Ezenkívül ez a laparoszkópos beavatkozások látszólag kevésbé invazív jellegével járó sebészeti beavatkozások általánosabb csökkentésének következménye lehet.2

az epeúti dyskinesiában szenvedő betegek kohorszja, mint a validációs mintánkban azonosított végső diagnózis, női túlsúlyt mutatott, csak a férfiak 12% – ával, amint azt mások korábban leírták.25-27 képalkotó vizsgálat során minden betegnél kizárták az epehólyagban lévő köveket vagy iszapot. Az epeúti dyskinesia működési definíciójával összhangban 4-6 az átlagos epehólyag‐ejekciós frakció abnormális volt, körülbelül 20% – kal. A kezelőorvos azonban elvégezte az epeúti dyskinesia diagnózisát, és ennek a kohorsznak a 13%‐ában kolecisztektómiát javasolt, annak ellenére, hogy a funkcionális epehólyag-képalkotás normál határokon belül volt. A fájdalom helyét és sugárzását, valamint a sinclatid-stimuláció során a szubjektív választ elsősorban az epeúti dyskinesia alátámasztására adták, annak ellenére, hogy nem volt igazolt dyskinesia. Amíg nincs összhangban a szakértői iránymutatás, ez a gyakorlat már korábban számoltak be több esetben sorozat, 10%-59% – a a betegek krónikus tünetek pedig normális epehólyag ultrahang, normális epehólyag ejekciós frakció átesett cholecystectomia.8, 9, 27-32 Érdekes, eredmények után epehólyag eltávolítás nem volt más, ha betegekhez képest, aki átesett cholecystectomia megerősített epeúti dyskinesia,8, 9, 27-32 vezető egyes sebészek, hogy arra a következtetésre, hogy a válasz, hogy a cholecystokinin (CCK) analóg jobb diagnosztikai kritérium, mint az alacsony epehólyag ejekciós frakció.33 annak Ellenére, hogy a látszólagos használják a klinikai gyakorlatban nem valószínű, hogy ez a megközelítés valóban azonosítja epe fájdalom, mint CCK receptorok vannak kifejezve, az egész gyomor-bél traktus 34-36, valamint-többek között-befolyásolja a vastagbél mozgékonysága, illetve szenzoros funkció.37, 38 ezen tulajdonságok alapján CCK antagonistákat fejlesztettek ki azzal a reménnyel, hogy közös funkcionális betegségeket, például irritábilis bél szindrómát kezeljenek.37, 39 az egészséges önkéntesekre és a betegségekre vonatkozó, jól megalapozott adatok hiányában a CCK-re adott tüneti választ legjobb esetben a megváltozott érzékszervi és/vagy motoros funkció bizonyítékaként értelmezhetjük, összhangban a gyomor-bél traktus funkcionális rendellenességének jelenlétével. A rendelkezésre álló adatok azonban nem teszik lehetővé, hogy a tünetek jelenlétét egyetlen, különálló rendellenességnek, például biliáris diszkinéziának tulajdonítsuk.

a korábban közzétett jelentésekkel összhangban 10, 11, 40 krónikus kolecisztitiszre utaló bizonyítékot találtunk validációs mintánk körülbelül 70% – ában. Az ilyen mikroszkopikus eredmények potenciálisan a betegség helyettesítő markerének tekinthetők. Számos tanulmány azonban arra utal, hogy a szövettani változások rosszul különböztetik meg az epeúti dyskinesiában szenvedő és tünetmentes betegeket. Amikor szisztematikus pontozási rendszert alkalmaztak az epehólyagban bekövetkező gyulladásos változások számszerűsítésére,nem találtak különbséget az epeúti dyskinesia és a bariatrikus műtét során “véletlen” cholecystectomia útján nyert gallbladderek között.41 krónikus kolecisztitist jelentettek kőbetegség hiányában a gyomor bypass vagy más hasi műtétek során “véletlenül” eltávolított gallbladderek legfeljebb 90% – ánál.42-48 csak két boncolási vizsgálat vizsgálta az epehólyag gyulladásos változásainak jelenlétét, krónikus acalculous kolecisztitist mutatva 10 gyermeknél, de az 50 felnőtt eset 60,9% – ánál.49, 50 így a rendelkezésre álló adatok nem utalnak arra, hogy a gyakran jelentett enyhe krónikus acalculous cholecystitis korrelál a klinikailag releváns tünetekkel vagy problémákkal.

együttesen megállapításaink megerősítik a kolecisztektómiák alacsony kockázatú populációra való áttérését, amelyet a fiatalabb életkor és a műtétre vonatkozó választható indikációk jellemeznek. Ebben az összefüggésben az epeúti dyskinesia egyre gyakoribbá válik az epehólyag‐műtétre, különösen a gyermekgyógyászati csoportban. A biztosítási fedezet mintái azt mutatják, hogy az orvosi döntéshozatalt társadalmi‐gazdasági tényezők befolyásolják. Az epeúti dyskinesia ritkaságát idéző szakértői vélemények összefüggésében 6 újra kell értékelnünk a feltételezett epeúti fájdalomban szenvedő betegek jelenlegi megközelítéseit. A kritikus újraértékelés szükségességét közvetetten alátámasztják a kolecisztektómia után összehasonlítható eredményekről szóló jelentések a feltételezett epeúti fájdalomról, dokumentált biliáris dyskinesia nélkül. Míg a műtét kockázata viszonylag alacsony, az epeúti dyskinesia definíció szerint jóindulatú rendellenesség. Ez az egyetlen funkcionális betegség a gyomor-bél traktus kezelt műtét, annak ellenére, hogy csak egy randomizált kontrollos vizsgálat összesen 21 beteg valaha is végeztek, hogy értékelje a hatását cholecystectomia versus wait-listing.7 míg a vizsgálat az operatív megközelítés fölényét mutatta, a kontrollcsoport aktív beavatkozásának hiánya, valamint a 100% – os és 0% – os szélsőséges válaszarányok továbbra is meglehetősen szokatlanok a funkcionális rendellenességek szempontjából. Így nem csak nagyobb kísérletekre van szükségünk annak megtekintéséhez, hogy az eredmények reprodukálhatók-e, hanem megfelelően megtervezett aktív beavatkozásokra is, hogy megfeleljenek a kontrollcsoport mai szabványainak. A gasztrointesztinális traktus egyéb funkcionális rendellenességeiben, például funkcionális dyspepsiában szenvedő betegek megközelítéseire támaszkodva ki kell fejlesztenünk és alkalmaznunk kell néhány konzervatív kezelési stratégiát, és tesztelnünk kell azokat a jelenlegi megközelítés, a kolecisztektómia ellen.