Tracey K. Davidoff, MD, FACP, FCUCM

Sürgős üzenet: Mögöttes egészségügyi pszichiátriai feltételek felhő ítélet, ami a kognitív hibák, amelynek eredményeként potenciálisan súlyos orvosi hibák.1

Eset Bemutatása

Egy 31 éves nő, orvosi történelem jelentős a fibromyalgia, migrén, bipoláris zavar, valamint a szorongás bemutatja, 2 óra, súlyos kétoldalú nyak görcsök, bal váll, a kar fájdalom, valamint a mellkasi fájdalom, amely akkor kezdődött, hamarosan bevétele után egy új receptet az olanzapin. Krónikus szorongásában is rosszabbodik, és a múltban a fibromyalgiájához hasonló tüneteket mutat. Azt kéri, ketorolac mivel ez működött neki a múltban.

továbbá:

• PMH: Negative
• PSH: Negative
• FH: Negative
• SH: A nő tagadja, hogy drogozott volna, a nővér szerint a beteg “törzsutas”, és azt javasolja, hogy nézze át a korábbi látogatásokat, mielőtt döntést hozna a kezelésről és a kezelésről. Felülvizsgálat az EMR azt jelzi, hogy a beteg már több látogatást a nyaki fájdalom, hátfájás, váll fájdalom, ízületi fájdalom, mindig egy overlay, a szorongás, s megkönnyebbült, ketorolak.

  fizikai

  életjelek

  * pulzus: 65 bpm

  · BP: 125/72

  · RR: 18

  · Oxigén telítettség 99% – os a levegő a szobában

  Általános

  · Izgatott lenni

  · Bajt ül még mindig

  · Nehézségi fókuszálás a történelem, mind fizikai

  Nyak

  · Pályázati izmos tapintása a nyak, felső-váll

  Mellkasi

  · Mellkas ajánlat a beteg panaszkodik, hogy az EKG vezet, hogy fáj neki, de szaporodó a fájdalom

  Tüdő

  · Egyértelmű, hogy auscultation

  a Szív

  · Rendszeres ráta pedig ritmus

  · Semmi zörej vagy vágtat hallottam,

  Has

  · Puha, betapintható

  Végtagok

  · Szimmetrikus, normális tónus, normál mozgástartomány

  neurológiai

  · éber éber és orientált

  · nem fókuszos motoros vizsgálat

  EKG: Lásd az 1. ábrát. Az EKG-t normál sinus ritmusként értelmezik, inferior Q hullámokkal és ST változásokkal (II, III, aVF) az inferolaterális ischaemiára vonatkozóan.

  Vita

  differenciáldiagnózis magában foglalja a miokardiális ischaemia, kokain hatások, normál variáns, korábbi infarktus, szívizomgyulladás, és takotsubo kardiomiopátia. A SZÍV pontszám (H=történelem, E=EKG-n, A=kor, R=kockázati tényezők, T=ultrahangot) egy gyors, egyszerű módja annak, hogy a kockázat-sz betegek mellkasi fájdalom, akut koronária szindróma, alacsony pontszám (0─3), hogy a kockázat jelentős káros kardiális esemény (MACE) nagyon valószínűtlen.2

  miközben csábító használni, nincs troponin eredményünk; megjegyzendő, hogy a pontszámot nem szabad használni az akut ischaemia EKG-megállapításaival.

  a beteg tagadja a kábítószer-használatot, de még akkor is, ha a kokain jelen van, ami az érösszehúzódás és a megnövekedett vérlemezke-aggregáció miatt még mindig ischaemiára utalhat. Korábbi EKG nélkül nem feltételezhetünk normál változatot, ezért feltételeznünk kell, hogy akut ischaemia van.

  A Q hullámok korábbi infarktust jelezhetnek.

  a szívizomgyulladás nehéz diagnózis, mivel a kezdeti tünetek finomak lehetnek, néha elszigetelt mellkasi fájdalommal és tachycardiával. A Takotsubo kardiomiopátia (törött szív szindróma vagy stressz kardiomiopátia) kardiomiopátia, amely atheroscleroticus szívbetegség hiányában fordul elő.3 kezdet gyakran fordul elő szélsőséges érzelmi stressz idején, mint például egy közeli hozzátartozó halála, pénzügyi válság vagy törött csont. A betegség utánozza az MI-t, de a koszorúerekben nincs elzáródás. Ennek a rendellenességnek a gyanúja a katekolamin-túlfeszültség. A betegek ugyanolyan szövődményeknek vannak kitéve, mint bármely más miokardiális infarktusos beteg.

  Eredmény

  annak Ellenére, hogy a beteg a múlt történelem, fibromyalgia, valamint a tünetek, a szorongás, az EKG nagyon kapcsolatosan ischaemia; azonban a beteg nem volt hajlandó maradni, aláírt ellen, orvosi tanácsadás (miután megfelelő vita, illetve a dokumentációt).

  két nappal később az alapellátásban dolgozó orvosához fordult hasonló panaszokkal, elsősorban a nyak-és vállfájásra összpontosítva. Érdekes módon nem említette a mellkasi fájdalmat. Az alapellátó láthatóan nem nézte meg az előző vizitet vagy az EKG-t, és megnyugtatta a beteget, hogy nem lesz baja a pihenéssel és a szokásos gyógyszereivel. Később holtan találták otthonában.

  a betegnek boncolása volt, amely egy hemorrhagiás perikardiális folyadékgyülem miatt megrepedt bal kamrát mutatott ki. A myocardium mikroszkópiája összhangban volt a myocarditis okozta gyulladásos változásokkal. A koszorúerek tiszták voltak. Később kiderült, hogy a páciensnek néhány héttel korábban felső légúti fertőzése volt, amelyet a patológus úgy érezte, hogy a myocarditis oka lehet.

  Myocarditis

  a myocarditis klinikai jellemzői lehetnek mellkasi fájdalom, szívdobogás, légszomj és fáradtság, de ez egy nehéz diagnózis, mivel ezek az eredmények finomak lehetnek. A betegek tachycardiát, hipotenziót, nyílt szívelégtelenség jeleit, cardiomegaliát, szívblokkot, arrhythmiát és hirtelen szívhalált mutathatnak.4

  a myocarditis leggyakoribb okai közé tartozik a vírusfertőzés, a bakteriális fertőzés, a Lyme-kór, a kardiotoxinok, a kokain, a túlérzékenységi reakciók és a szisztémás gyulladásos betegségek.5

  a gyulladás markerei, mint például az ESR és a CRP, általában emelkednek, mint a troponin. Az echokardiogram fokális vagy globális myocardialis diszfunkciót és csökkent ejekciós frakciót fog kimutatni. Perikardiális folyadékgyülem jelen lehet.

  bár nem mindig szükséges, endomyocardialis biopsziára lehet szükség a diagnózis megállapításához. A prognózis a betegség súlyosságától és a kiváltó októl függ. A transzplantáció életmentő lehet.

  beszámoló

  Ez a beteg gyakori látogatója volt a sürgős ellátásnak. Többször is hasonló tüneteket mutatott, így mind a szolgáltató, mind a beteg azt hitte, hogy tünetei a fibromyalgia fellángolásával kapcsolatosak. A bipoláris zavar és a szorongás tünetei, valamint az olanzapin közelmúltbeli megkezdésének előzményei tovább bonyolították a diagnosztikai folyamatot.

  korábbi látogatásai, fibromyalgia, olanzapin-kezelés vagy szorongás alapján nagyon könnyű lett volna megszüntetni a tüneteit. Ez a fajta kognitív hiba posterior valószínűségi hibát jelent, vagy a “történelem megismétli magát” torzítást.1 Ebben a hibában a sürgősségi vagy sürgősségi osztály személyzete (valamint a beteg) becsülheti a betegség valószínűségét, ebben az esetben a fibromyalgia fellángolását, a korábbi látogatások és diagnózis alapján.

  Az ügyes klinikusnak minden látogatást külön entitásként kell értékelnie, így a súlyos mögöttes patológiát nem szabad kihagyni. A múltbeli kórtörténetet eszközként kell használni a döntéshozatal elősegítésére, de nem irányítani. Például a migrénben szenvedő betegek továbbra is érzékenyek lehetnek a szubarachnoid vérzésre, és gondosan meg kell vizsgálni a fejfájás egyéb potenciálisan súlyosabb okait minden egyes látogatás során.

  ebben az esetben, ha a Szolgáltató fibromyalgiával vagy szorongásos tünetekkel diagnosztizálta volna a beteget, és nem rendelt EKG-t, akkor súlyos életveszélyes állapotot hagyott volna ki. Sajnos az abnormális EKG azonosítása ebben az esetben nem javította az eredményt.

  1. Croskerry P. a minőség elérése a klinikai döntéshozatalban: kognitív stratégiák és elfogultság kimutatása. Acad Emerg Med. 2002;9(11):1184-1204.
  2. Backus BE, Six aj, Kelder JC, et al. A szív pontszám prospektív validálása mellkasi fájdalomban szenvedő betegek számára a sürgősségi osztályon. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–2158.
  3. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, et al. Átmeneti bal kamrai apikális ballonozás koszorúér stenosis nélkül: egy új szív szindróma, amely az akut miokardiális infarktust utánozza. Angina Pectoris-myocardialis infarctus vizsgálatok Japánban. J Am Coll Cardiol. 2001;38(1):11-18.
  4. Blauwet LA, Cooper LT. Prog Cardiovasc Dis. 2010;52(4):274-288.
  5. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al. A myocarditis etiológiájáról, diagnózisáról, kezeléséről és kezeléséről szóló jelenlegi ismeretek: az Európai Kardiológiai Társaság szívizom-és Szívburokbetegségekkel foglalkozó munkacsoportjának állásfoglalása. Eur Heart J. 2013;34(33):2636-2648.
  Atípusos Mellkasi Fájdalom a Fibromyalgia Beteg Bemutatja, hogy Sürgős Ellátást
  

  Tracey Fürj Davidoff, MD

  Vezető Klinikai Oktató, a Rochester Regionális Egészségügyi/Azonnali Ellátást, szerkesztőbizottság Tagja, a Journal of Sürgősségi Gyógyszer