Perforáció lehet fejleszteni a korai során akut epehólyag-gyulladás (egy vagy két napos), vagy ez esetben is előfordulhat, hogy néhány hét után kezdete. A perforáció leggyakoribb helye a fundus, feltehetően rossz vérellátása miatt (az esetek 60% – a A Derici et al. ). Ha a perforáció a funduson helyezkedik el, akkor kevésbé valószínű, hogy az omentum fedezi, így az epe és a kövek valószínűleg a peritoneális térbe jutnak, mint ebben az esetben. Ha a perforáció az isthmusban vagy a ductusban fordul elő, akkor az omentum vagy a belek könnyebben lezárják, és az állapot a jobb felső kvadránsra korlátozódik, helyi gyulladás és perikolecisztikus folyadék kialakulásával.

mivel nincsenek klasszikus tünetek és a perforáció diagnózisának jelei kihívást jelentenek. Jobb felső kvadráns fájdalom, tapintható jobb felső kvadráns érzékenység vagy magas láz jelezheti akut kialakulását. Másrészt a betegek gyengeséget, rossz közérzetet és tapintható jobb felső kvadráns tömeget is mutathatnak, rosszindulatú daganatot utánozva. Mivel ezeknek a tulajdonságoknak a többsége akut kolecisztitiszben is jelen van, nehéz klinikailag megkülönböztetni a perforált epehólyagban szenvedő betegeket és a nem szövődményes akut kolecisztitist. A fájdalom intenzitásának hirtelen csökkenése, amelyet a magas intrakolecisztikus nyomás enyhítése okoz, Chen et al szerint a perforációt okozhatja. . A Gore et al arra utal, hogy a hirtelen mérgezővé váló akut kolecisztitiszben szenvedő betegeknél perforáció és tályog kialakulására kell gyanakodni, akiknek klinikai állapota gyorsan romlik. Tsai et al. javasoljuk, hogy fontolja meg az epehólyag perforációját, különösen azoknál a betegeknél, akik 70 évesnél idősebbek, és magas szegmentált neutrofilszámmal rendelkeznek (>80%).

az epehólyagperforáció szonográfiás megjelenése is változatos és nem specifikus. Ezek közé tartozik a fal megvastagodása (>3 mm), a puffadás (legnagyobb átmérő >3,5-4,0 cm), az epekövek, a durva intracholecisztikus echogén törmelék és az epevezeték dilatációja. Az epehólyag eltolódása és falának ödémája lehet a közelgő perforáció legkorábbi kimutatható jele. A “lyuk jel” (az epehólyag falának hibája) a legpontosabb megállapítás . Az intrahepatikus perforációt egy máj tályog jelenléte javasolja, amely közvetlen folytonosságot mutat az epehólyagban, vagy echogén köveket tartalmaz perikolecisztikus tályog hiányában. Az epehólyag májtályog jelenlétében történő megjelenítésének lehetetlensége szintén erősen utal az intrahepatikus perforációra.

bár az ultrahang továbbra is az előnyben részesített kezdeti vizsgálat a feltételezett epehólyag-perforáció értékelésére, sajnos gyakran nem bizonyítja a perforációt a megnövekedett bélgáz és fájdalom miatt. A jelenlegi esetben az epehólyagban és környékén lévő vér a szonográfiai kép téves értelmezéséhez vezetett. Ezzel szemben a CT képalkotás a legérzékenyebb eszköz az epehólyag perforációjának diagnosztizálására . A CT-vizsgálat eredményei oszthatók az elsődleges epehólyag-változásokra, a perikolecisztikus változásokra és az epehólyagon kívüli szervek eredményeire. Az elsődleges epehólyag-változások közé tartozik a fal megvastagodása, faljavítás, falhiba, intramurális tályog, intramurális gáz, falfestmény vérzés, epekövek jelenléte, közös epevezeték kövek vagy cisztás csatorna kövek, intraluminális membrán és intraluminális gáz. A perikolecisztikus változások közé tartozik a perikolecisztikus zsírréteg, a perikolecisztikus folyadékgyűjtés, a perikolecisztikus tályog vagy a biloma kialakulása, valamint az extraluminális kövek jelenléte. Megállapításai más szervek, mint az epehólyag áll pericholecystic máj javítása, májtályog, portális véna trombózis, reaktív freskó megvastagodása szomszédos üreges szerv (máj nyiladékot a vastagbél, illetve duodenum), jelenléte nyirokcsomók, intraperitoneális szabad levegő, ascites, ileus, valamint Mirizzi szindróma . Az epehólyag perforációs jelei közvetlen vagy közvetett jelekre oszthatók: a Pedrosa et al szerint közvetlen indikátorok az epehólyagon kívüli kalkulusok vagy az epehólyag falának megrepedt szegmense . A közvetett mutatók közé tartozik az epehólyagon kívüli tályog jelenléte, valamint az epekövek jelenléte az epehólyag falának megvastagodásával együtt. A jelenlegi esetben az első CT-vizsgálat legjobb diagnosztikai nyomát az epehólyag, a máj és a lép körüli, félreértelmezett hyperdense folyadék jelentette. A csillapítási értékek mérése a vér diagnosztizálásához vezetett az epehólyagban, valamint az epehólyag körül, támogatva a helyes diagnózist.

a korai diagnózis és a sebészeti beavatkozás a legfontosabb tényező a mortalitás és a morbiditás csökkentésében az epehólyag-perforációval járó akut kolecisztitisz kezelésében. Mindkettő jelentősen javult az elmúlt néhány évtizedben. Ez részben annak köszönhető, hogy a változó kezelési paradigmák az elmúlt években egy nagyobb számú cholecystectomiák végzik tüneti epekövesség, mint a múltban, hanem az eredmény a jobb diagnosztikai lehetőségek segítségével CT vizsgálatok.

e fejlődés ellenére az epehólyag perforációval rendelkező cirrhosisos betegek kezelése – mint ebben az esetben-továbbra is nagyobb kihívást jelent. Az epehólyag falának ödémája, a hipersplenizmus által okozott leukopenia, valamint a spontán bakteriális peritonitisre hajlamos ascites jelenléte megnehezíti az epehólyag perforációjának diagnosztizálását, mint az általános populációban . Emellett a cirrhosisos betegeknél nagyobb az intraoperatív és posztoperatív szövődmények aránya. A laparoszkópos cholecystectomián átesett Child-Pugh A és B cirrhosisos betegeknél a teljes mortalitás statisztikailag nem különbözik az Általános populációtól. Másrészt a teljes morbiditási arány 21% volt, szemben az általános népesség 8%-ával a Silva et al meta-analízisében. . A Child-Pugh C cirrhosisban szenvedő betegeknél az akut cholecystectomia utáni halálozási arány 17% -25% . Ezért kevésbé invazív kezelések, mint például a perkután epehólyag aspiráció és a cholecystostomia vízelvezetés javasoltak előrehaladott májcirrózis esetén . A 49 éves férfi a mostani ügyben alkoholos májzsugorodást szenvedett. Nyílt cholecystectomián ment keresztül, nem volt posztoperatív szövődménye.

összefoglalva: az epehólyag perforációja ritka, de nagyon súlyos állapot, és a lehető leghamarabb diagnosztizálni és kezelni kell a morbiditás és mortalitás csökkentése érdekében. A legfontosabb diagnosztikai eszköz egy korai CT-vizsgálat, amelyet vészhelyzetben kolecisztektómia követ.