itt jelentjük az MPS IVA-ban szenvedő betegek kezelésére vonatkozó eredményeket. Az MPS VI eredményeit egy társcikkben teszik közzé (ajánlások a MPS VI irányítására: szisztematikus bizonyítékok és konszenzuson alapuló útmutatás ).

beteg érdekképviseleti csoportok insights

A PAG konzultációk eredményei rámutattak, hogy az MPS IVA/VI-ben szenvedő betegek számára a legnagyobb jelenlegi kielégítetlen igények és kihívások a következők: kezelési szakértelem, időzítés és a kezeléshez való hozzáférés, megfelelő infrastruktúra, függetlenség fenntartása és társadalmi előítéletek. Az eredmények is összefoglalni a tényezők, amelyek befolyásolják a beteg prognózisa, valamint az Életminőséget, főbb szempontok, mind a sebészeti beavatkozások hangsúlyt helyezve az érzéstelenítés, akadályok használata orvosi/sebészeti beavatkozások, valamint beteget gondozó megfontolások.

az összes PAG konzultációból származó részletes betekintést az SC csoportjába az SC részét képező betegtanácsadók nyújtották be, és arra használták fel, hogy tájékoztassák az útmutatások kidolgozását, valamint biztosítsák a beteg hangjának ábrázolását. Ezek a felismerések hozzájárultak az MPS IVA/VI-ban szenvedő betegek kezelésének általános elveinek kidolgozásához, valamint a teljes útmutatásfejlesztési folyamat során figyelembe vették a holisztikus ellátást.

módosított-Delphi eredmények

a módosított-Delphi felmérés 116 útmutatást tartalmazott, amelyek mind az MPS IVA, mind a VI; az alábbiakban csak az MPS IVA nyilatkozatokat ismertetjük (Táblázatok 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12). A módosított-Delphi szavazás első fordulójában az online felmérést 197 MPS orvosnak küldték (az SC csoport jelölte), beleértve az SC összes tagját. Összesen 103 érkezett beadvány 82 intézmények szerte 20 ország (további információt, beleértve a válaszadók száma/kimutatások, alperes specialitásokat, valamint a földrajzi, illetve alperes visszajelzést, hogy útmutatást mondatok szerepelnek belül További fájlt 4). Hét válaszadó nem teljesítette a minimális tapasztalati küszöböt, beadványaikat pedig kizárták. A 75% – os konszenzusos kritériumküszöb szerint 103/116 nyilatkozat konszenzust ért el (4.Kiegészítő fájl). A konszenzusra nem jutott iránymutatásokat az SC a módosított-Delphi résztvevők visszajelzései és szakértői klinikai vélemény alapján felülvizsgálta és módosította.

a módosított-Delphi szavazás második fordulójában 13 nyilatkozatot küldtek újra szavazásra 145 parlamenti képviselőnek (az ezekre a kijelentésekre nem releváns szakemberek eltávolításra kerültek a levelezőlistáról). Összesen 71 felmérés érkezett beadvány 53 intézmények szerte 18 ország két válaszadó nem felel meg a minimális tapasztalat küszöb valamint a beadványok kizárták (a további információkat, többek között a válaszadók száma/kimutatások, alperes specialitásokat, valamint a földrajzi, illetve alperes visszajelzést, hogy útmutatást kimutatások belül is Előfordulhat, hogy a fájl 5). Konszenzus született mind a 13 állításról (5.Kiegészítő fájl). Összesen 87 útmutató nyilatkozatok konszenzusra jutott MPS IVA.

A kutatási és értékelési iránymutatások értékelése (AGREE) II assessment

az ezen iránymutatás kidolgozása során alkalmazott módszertani szigort és átláthatóságot a kéziratok validált AGREE II eszközzel szembeni felülvizsgálata során értékelték. Három független bíráló értékelte a kéziratot, és lehetőség szerint javasolt módosításokkal foglalkoztak; az ezt követő második felülvizsgálati fordulót valamennyi bíráló lefolytatta. Az egyes AGREE II kritériumok között a kapott átlagos domain pontszámok a következők voltak: hatály és cél (85%), az érdekelt felek részvétele (85%), a fejlesztés szigorúsága (73%), a prezentáció egyértelműsége (78%), az alkalmazhatóság (34%) és a szerkesztői függetlenség (64%) (az AGREE II értékelés két fordulójának pontszámait tartalmazó teljes információ az 1.függelékben található: 3. függelék). Az útmutató dokumentumok átfogó iránymutatásértékelési pontszámot kaptak: 5,3 / 7 (ahol az 1 a legalacsonyabb minőséget, a 7 pedig a legmagasabb minőséget képviseli).

útmutatások

általános elvek (2. táblázat)

Az SC megjegyezte, hogy az MPS IVA újszülött szűrése lehetővé teszi a korábbi diagnózist, ha/ha rendelkezésre áll, így korábbi beavatkozáshoz vezet, ami valószínűleg megváltoztatja a betegség lefolyását. Mivel az MPS IVA diagnosztizálására vonatkozó átfogó ajánlások nem tartoznak ezen iránymutatás hatálya alá, az újszülött szűrés részletesebb megbeszélései máshol találhatók . Az MPS-ben szenvedő betegek fájdalomkezelésére vonatkozó általános iránymutatásokat máshol is közzétették .

Ajánlott rutin ellenőrzés, valamint értékelések (3. Táblázat)

Betegség-módosító beavatkozások

ERT (elosulfase alfa) a betegek MPS IVA (4. Táblázat)

indoklás és bizonyíték bázis az eloszulfáz alfa a GALNS humán lizoszomális enzim rekombináns formája, amely hiányos az MPS IVA-ban szenvedő betegeknél . Az alfa-eloszulfáz ERT célja, hogy átmenetileg helyreállítsa a GALNS aktivitását, ezáltal megakadályozza a KS és a kondroitin-6-szulfát felhalmozódását a sejtek lizoszómális rekeszeiben, amely felelős az MPS IVA klinikai megnyilvánulásaiért. Az eloszulfáz-alfa jelenleg az egyetlen betegségspecifikus kezelés, amely az MPS IVA-ban szenvedő betegek számára engedélyezett, a klinikai vizsgálatok során validáltak . Egy III. fázisú klinikai vizsgálatban azok a betegek, akik hetente 2 mg/ttkg intravénás eloszulfáz-alfát kaptak, csökkentették a keratán-szulfát (a betegség Farmakodinámiás biomarkerje) vizeletszintjét . Kimutatták, hogy az alfa-eloszulfáz javítja az állóképességet és a testmozgást (a 6MWT-vel mérve), ami részben a jobb légzésfunkcióhoz és az oxigénfelhasználáshoz kapcsolódhat . Az ADL teljesítményének javulásának tendenciáját egy hosszú távú hosszabbítási vizsgálatban is megfigyelték. Az eredmények azt sugallják, hogy a hosszú távú eloszulfáz alfa ERT a funkcionális képességek részleges helyreállításával jár, javítva a Morquio a betegek ADL-re vonatkozó képességeit . Az eloszulfáz-alfa csontokra gyakorolt hatásának bizonyítékai jelenleg korlátozottak, és további kutatásokra van szükség.

az alfa-eloszulfáz jól tolerálható, és egy randomizált, kettős-vak, kísérleti vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a kezelés csökkenti a fájdalmat egyes MPS IVA-ban szenvedő betegeknél . A klinikai vizsgálatok során a legtöbb mellékhatás az infúzióval összefüggő reakciók (iars) voltak, amelyek az infúzió beadása után az infúziót követő nap végéig fellépő reakciók. A klinikai vizsgálatok során súlyos iar-t figyeltek meg, beleértve az anafilaxiát, a túlérzékenységet és a hányást . Mint említettük, a MINKET Felírása Információk elosulfase alfa, a leggyakoribb tünetek a Reakció (előforduló ≥10% a kezelt betegek elosulfase alfa ≥ 5% – kal több, összehasonlítva a placebót) volt, fejfájás, hányinger, hányás, láz, hidegrázás, hasi fájdalom. Az IAR-k általában enyhék vagy mérsékeltek voltak, és a gyakoriság magasabb volt a kezelés első 12 hetében, és idővel ritkábban fordult elő .

az eloszulfáz-alfával végzett korai beavatkozás a növekedés javulásának tendenciájával jár, azonban az adatok jelenleg korlátozottak . Az eloszulfáz-alfa alkalmazásával kapcsolatos legtöbb adat olyan betegektől származik, akik betegségükben viszonylag később kezdték el az ERT-t. Az ERT korai megkezdése valószínűleg megváltoztatja a betegség lefolyását az MPS IVA-ban szenvedő betegeknél; ezért indokolt további vizsgálatokat végezni azon betegek hosszú távú eredményeinek meghatározására, akiknél az eloszulfáz-alfa-kezelést korai életkorban alkalmazzák.

megfontolások az ERT megkezdése előtt fontos az alfa-eloszulfáz egész életen át tartó hatásának egyéni értékelése, mivel a kezelés előnyei nem minden betegnél konzisztensek, és olyan betegek alpopulációi is előfordulhatnak, akiknél a kockázat-haszon és a hatásosság a költséghatékonysággal szemben kevésbé biztos (pl. kevésbé súlyos fenotípusok) . A beteg állapotát, a betegség terhelését, a társbetegségeket és a prognózist teljes mértékben figyelembe kell venni a kezelés megkezdése előtt. Az első adag elosulfase alfa kell (ahol lehetséges) kell beadni egy orvos, a tapasztalat az anyagcsere-betegségek, illetve belül kerül sor infúzió központ/kórház létesítmények hatékony kezelése allergiás/anafilaxiás reakciók. Az otthoni infúzió lehetőség szerint megfontolandó; ezt a döntést az orvosnak és a betegnek kell meghoznia. Ennek a megközelítésnek a sikeréhez elengedhetetlen a gondos betegválasztás, a jó érelérés, valamint az IARs és az anafilaxia részletes kezelési terve . Meg kell fontolni, hogy szükség van-e egy teljesen beültethető vascularis hozzáférési eszközre (TIVAD), amely megkönnyíti a hosszú távú vénás hozzáférést az ERT gyakori vagy folyamatos alkalmazása esetén; a beteget és családjukat tájékoztatni kell az ilyen eszköz használatának előnyeiről és kockázatairól . Akut lázas vagy légzőszervi betegségben szenvedő betegeknél fokozott lehet a túlérzékenységi reakciók életveszélyes szövődményeinek kockázata; ezért minden beteg klinikai állapotát az eloszulfáz alfa alkalmazása előtt értékelni kell, és ha szükséges, mérlegelni kell a kezelés késleltetését.

az eloszulfáz-alfa-kezelés megkezdése előtt, illetve azt követően rendszeresen meg kell fontolni a terápiás hatásosság mérésére szolgáló kiindulási és nyomonkövetési vizsgálatokat. Ezek közé tartozik az uGAG / KS szint, a tartóssági vizsgálat (lehetőleg 6mwt), a légzésfunkció (ha az életkor összeegyeztethető), a növekedés, a magasság és a súly, a fájdalom, az ADL és a QoL. Alapos vizsgálatot kell végezni a felső és alsó végtagi funkció (beleértve az aktív és passzív mozgástartományt és az idegvezetési vizsgálatokat is), hogy felmérjék a nyaki kábel kompressziójának bizonyítékait. A kórtörténet értékelését a lehető legtöbb információ megszerzése érdekében is el kell végezni. A Stop kritériumokat egyéni alapon kell figyelembe venni, ha az infúzió terhelése meghaladja a kezelés előnyeit; jelenleg azonban ez a pont nem általánosan kiszámítható. Az ERT MPS IVA-ban történő abbahagyásának hatásairól jelenleg nincs közzétett bizonyíték, és további kutatásokra van szükség.

az eloszulfáz-alfa-val szembeni túlérzékenységi reakciók lehetősége miatt a klinikai vizsgálati programban kezelt betegek 30-60 perccel az infúzió megkezdése előtt antihisztamin premedikációt kaptak lázcsillapítóval vagy anélkül. Ezt a megközelítést széles körben követik a klinikai gyakorlatban, de korlátozott bizonyíték van a premedikáció szükségességére vagy ellen. Az eloszulfáz alfa alkalmazása alatt és után a betegeket szorosan figyelni kell az anafilaxia jeleire, és ha súlyos túlérzékenységi reakció lép fel, kórházi felvétel javasolt. Az A-ban szenvedő betegek, akiknek korábbi kórtörténetében IARs szerepel, további premedikációt kaphatnak, mint például a H2 receptor blokkolók vagy a montelukaszt-nátrium. Egyéb kockázati tényezők is tartalmazhat korábban súlyos allergiás hajlam, a status asthmaticus, a reakciók, hogy más infúziós vagy biológiai termékek, veszélybe légutak vagy a tüdő funkciójának, valamint a korábbi történelem egy jelentős közötti szünet ERT kezelés.

az IARs-t általában a beadás sebességének csökkentésével, vagy további antihisztaminok, lázcsillapítók vagy súlyosabb reakciók, kortikoszteroidok (az infúzió beadása előtti 12-18 órás időszakban) infúziójának ideiglenes megszakításával kezelik. Az MPS IVA-ban szenvedő betegeknél az alvási apnoe kockázata miatt nem szedatív antihisztamin alkalmazása javasolt.

HSCT a betegek MPS IVA (5. Táblázat)

Logika, de bizonyíték Bizonyíték, ami alátámasztaná a használata HSCT a betegek MPS IVA korlátozott, valamint tartalmaz egy kis számú eset tanulmányok, valamint egy egységes intézmény értékelése ADL következő sebészeti beavatkozás . A GALNS expressziójának bizonyítékait a transzplantációt követően megerősítették, ami más szövetek keresztkorrekciójának lehetőségét mutatta . A magasság és a csontváz diszplázia javulását nem figyelték meg, de ennek oka lehet az idősebb betegeknél végzett transzplantáció .

Miatt egyre nagyobb a rendelkezésre álló jól illeszkedik a donorok, a jobb szupportív, módosítását, hogy transzplantációs rend, a kockázatok transzplantáció csökkent az elmúlt években; azonban a halálozási arány még változhat központok között, attól függően, hogy élmény, de komoly kockázat, beleértve a halál, marad. Egy nemrégiben készült tanulmány azt sugallja, hogy a peri-transzplantációs mortalitás javult; ez az adat azonban az MPS-transzplantációval rendelkező két legtapasztaltabb központból származott, és az MPS egyéb altípusait is magában foglalta .

a kifejezetten az MPS IVA-val kapcsolatos bizonyítékok hiánya és a transzplantáció elismert kockázata miatt a HSCT nem tekinthető ajánlott kezelésnek MPS IVA-ban szenvedő betegeknél. A HSCT használatának legerősebb adatai más típusú MPS-ek, nevezetesen az MPS IH (Hurler-szindróma) . Az MPS IH-ben szenvedő betegeket HSCT-vel kezelik, mivel ez a megközelítés hatékony a betegség központi idegrendszeri (CNS) megnyilvánulásainak kezelésében, amelyeket az ERT nem javít . Az MPS IH-ban a HSCT fokozott kockázata az ERT-hez képest indokoltnak tekinthető. Tekintettel arra, hogy az MPS IVA–ban szenvedő betegeknél a központi idegrendszeri betegség nem kiemelkedő, a HSCT alkalmazásának kockázat-haszon profilja ezeknél a betegeknél kevésbé egyértelmű. Egyes jelentések szerint a hydrocephalus és a cervicalis stenosis incidenciája csökkent a HSCT-vel kezelt MPS IH-s betegeknél az ERT-kezeléssel összehasonlítva . Mivel nincs benne rejlő kognitív tünetek a betegek MPS IVA hasonló látható a betegek MPS-IH nem világos, hogy HSCT előnyös lehet a betegek MPS IVA pedig körültekintően kell eljárni, ha extrapoláljuk bizonyíték, a többi MPS típusok . Több kutatásra van szükség ahhoz, hogy jobban megértsük a HSCT hosszú távú hatásosságát és biztonságosságát az MPS IVA-ban szenvedő betegeknél, valamint egy jól megtervezett összehasonlító vizsgálathoz a HSCT-ről és az ERT-ről hasonló korú és betegség súlyosságú betegeknél.

Beavatkozások támogatása légúti, illetve alvászavarok

Folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP), non-invazív pozitív nyomású lélegeztetés (NIPPV), oxigén kiegészítés, valamint hypercapnia monitoring (6. Táblázat)

Logika, de bizonyítékok Légúti szövődmények egyik fő oka a morbiditás, mortalitás, a betegek MPS IVA, gyakran között az első tünetek jelennek meg . Az MPS IVA tipikus jellemzői közé tartozik a felső és alsó légúti elzáródás és a különböző anatómiai és funkcionális rendellenességekből eredő korlátozó tüdőbetegség. Felső légúti obstrukció tulajdonítható agyi rendellenességek, rövid nyak, illetve progresszív lerakódás a Poénokat, a környező szövetek a supraglottic felső légúti, míg az alsó légúti obstrukció tükrözi GAG lerakódását a légúti falakon keletkező légcső, valamint bronchomalacia. A tüdő térfogatát és a mellkas tágulását tovább korlátozza a rövid termet, a mellkasfal deformitása és a hasi organomegália. A klinikai tünetek közé tartoznak a visszatérő felső-és alsó légúti fertőzések, az obstruktív alvási apnoe (OSA) és a testmozgás toleranciájának romlása . Ha a légzési szövődményeket nem diagnosztizálják és nem kezelik megfelelően, légzési elégtelenség léphet fel, ami korai halálhoz vezethet . Bizonyíték van arra, hogy a hosszú távú ERT az MPS IVA-ban szenvedő betegek légzési funkciójának tartós javulásával jár . Ezzel szemben az ERT-n kívüli speciális beavatkozásokra van szükség az OSA és az alvászavaros légzés egyéb formáinak (SDB) kezelésére.

a CPAP megakadályozza, hogy a felső légúti összeomlás során ihlet, a támasza, a kezelés az OSA a lakosság a jótékony hatása a vérnyomás, szív események, mortalitás, illetve Életminőség. Az MPS-ben az SDB értékelésének és kezelési lehetőségeinek átfogó áttekintése arra a következtetésre jut, hogy a CPAP alkalmazása alvás közben megakadályozhatja a funkcionális légutak összeomlását, és javíthatja az obstrukcióval összefüggő pulmonalis hypertoniát, szívelégtelenséget és/vagy légzési elégtelenséget .

a terápia egy alternatív formája szükséges azoknál a betegeknél, akik a CPAP vagy a hypoventiláció ellenére tartós OSA-t mutatnak alvás közben. A NIPPV fokozott nyomást biztosít a légzés belégzési fázisában a szellőzés fokozása érdekében. Bár az MPS eredményadatai szűkösek, ennek a terápiának a hatékonyságát számos betegségben bizonyították, beleértve a neuromuszkuláris és mellkasi fal rendellenességeket; amelyek olyan jellemzők, amelyeket gyakran észlelnek az MPS-ben szenvedő betegeknél. A bizonyítékok arra utalnak, hogy ez a megközelítés a QoL, a funkcionális kapacitás és a légzési elégtelenség javulását eredményezi .

kiegészítő oxigént lehet előírni azoknak az egyéneknek, akik tartós éjszakai oxigéndeszaturációt mutatnak, valamint azoknak a betegeknek, akik nem tolerálják a CPAP vagy NIPPV kezelést. Óvatosság szükséges, ha felírása oxigént, mert az ismert elnyomása légúti meghajtó ébredés alvó a potenciális vagy romló már meglévő hypercapnia vagy indukáló kezdete hypercapnia az arra hajlamos betegeknél.

az intervenciós SDB-vel kapcsolatos megfontolásokat a CPAP alkalmazásával lehet kezelni, amely magas nyomáson szállít levegőt az orr és/vagy a száj köré illeszkedő maszkon keresztül; azonban figyelembe kell venni az arc rendellenességeit, amelyek megnehezíthetik a maszk illesztését. A betegeket monitorozni kell annak biztosítása érdekében, hogy ne alakuljanak ki tartós hypoventiláció. A tüdőgyulladás megelőzése érdekében influenza-és pneumococcus-fertőzéseket okozó légzőszervi kórokozók elleni védőoltást kell javasolni.

Érzéstelenítés, sebészeti beavatkozások

Használata érzéstelenítés a betegek MPS IVA (7. Táblázat)

Logika, de bizonyítékok Betegek MPS IVA valószínűleg szükség érzéstelenítés több sebészeti beavatkozások, valamint a vizsgálatok során az alapkezelő a betegség, de tartják a nagy kockázat miatt a potenciális nehézségeket maszk szellőzés, endotracheális intubáció. Egyéb kockázati tényezők a következők: az adeno-tonsillar hypertrophia és az alsó légutak deformitása, a nyaki gerinc potenciális instabilitását okozó odontoid peg hypoplasia, valamint a mellkasi deformitást és pulmonalis diszpozíciót okozó egyéb csontváz-rendellenességek keskeny légutak jelenléte. Emellett kardiovaszkuláris és neurológiai károsodás is előfordulhat .

Az anesztézia során előforduló nemkívánatos eseményekről (beleértve a halálos kimenetelű eseteket és a bénulást) számoltak be a szakirodalomban . Az intubáció és az extubáció számos tényező miatt kihívást jelenthet az MPS IVA-ban szenvedő betegeknél, többek között: korlátozott szájnyitás; rövid nyakhossz; korlátozott mozgástartomány (ROM) és felső légúti elzáródás, amelyet gyakran hipertrófiás tonsilláris/adenoid szövet, nagy nyelv mikrognathia, szubglottikus szűkület és atlanto-axiális instabilitás okoz az odontoid hypoplasia és az ínszalagos lazaság miatt . Egyes betegeknél légcső-elzáródás is tapasztalható, amely egyidejűleg fennálló felső légúti elzáródás esetén általában nem ismert, és növelheti az anesztézia során bekövetkező halálozás kockázatát . A 108 anesztetikum 83 intubációjából (28 betegből) származó retrospektív értékelés a nyaki fúziót követően nehézséget okozott az intubálásban . Légúti rendellenességeket figyeltek meg, beleértve a légcső és a hörgők torz megjelenését a hyaline porc rendellenességei és a glikozaminoglikánok lerakódása következtében, ami arra utal, hogy az MPS IVA mind a felső, mind a nagy légutak rendellenességeit eredményezi .

a légutak kezelése gondoskodni fog a nyaki gerinc semlegességének fenntartásáról, és szükségessé teheti videolaryngoscopy vagy fibreoptic technikák alkalmazását. Bár hipotetikus, szegény perfúziós kapcsolatos verőér-szűkület, illetve a csökkentett foramina átmérőjű másodlagos dysostosis számolni kell azzal, hogy egy aneszteziológus, megfelelően ellenőrzött artériás vonalak, valamint támogatta a közel-normál tartomány eljárások során.

Bár epidurális érzéstelenítésben végezték el sikeresen a betegek MPS IVA , jelenleg nem javasolt, mivel megfigyelések a gerincvelő infarktus következő alsó végtagi műtétek, amelyben beteg kapott epidurális a műtét utáni fájdalom kezelése . Bár a perifériás idegblokkra vonatkozó adatok hiányoznak, ez a megközelítés megfontolható az MPS IVA-ban szenvedő betegek ellátása során. Az ultrahang technológia használata segíthet a sikeres idegblokkban is. Az intraoperatív neurofiziológiai monitorozás ajánlott a jelentős szövődmények megelőzésére ebben a magas kockázatú populációban; a rendelkezésre állás azonban rendkívül változó.

a felső légutak elzáródásának kockázata miatt az anesztézia alkalmazására vonatkozó megfontolások, a műtét előtti szedatív premedikáció óvatosan és csak megfelelő ellenőrzés mellett alkalmazható. A felső és alsó légúti anatómia (pl. preoperatív Flexibilis nasopharyngolaryngoscopy és háromdimenziós CT-vizsgálat, ahol ez megvalósítható), a szívműködés és a nyaki gerinc esetleges instabilitása minden olyan eljárás előtt, amely szedációt vagy érzéstelenítést igényel. MRI vizsgálat a gerinc semleges helyzetben, vagy a beteg által kezdeményezett flexió / extension X-ray a gerinc lehet végezni, hogy értékelje a kockázatot a gerincvelő tömörítés és instabilitás (flexion extension X-ray intézkedések instabilitás csak). A Flexion / extension képalkotás fontos az anaesthesia előtti nyaki gerinc instabilitásának értékeléséhez. A képalkotás gyakorisága mind a beteg korától, mind a klinikai állapotától függ. Miatt lehetséges instabil nyaki, illetve háti gerinc régiók, fontos, hogy fenntartsák a semleges nyak helyzetben során minden műtétek (beleértve az intubálás, valamint extubation), hogy elkerüljék a gerincvelő sérülése (ami oda vezethet, hogy bénulás), érzékszervi sérülés, dysesthesia fájdalom és/vagy elvesztése, propriocepció. Az aneszteziológusnak olyan technikákat kell alkalmaznia, amelyek lehetővé teszik a semleges nyaki helyzet fenntartását, beleértve a gégemaszk használatát a rövidebb eljárásokhoz, vagy intubálást video laryngoszkóppal vagy fibreoptikus hatókörrel. Egy ülő helyzetben lehet tekinteni, és ott kell lennie egy sor lehetőség áll rendelkezésre, hogy biztosítsa a légutak és a támogatás szellőzés. Ha lehetséges, a nehéz légút forgatókönyv, intubálás lehet addig befejezni, amíg a beteg ébren van, ha a beteg elaltatták, a használata bénító ügynökök el kell kerülni, hogy ilyen spontán légzés megmarad, amíg az intubáció a sikeresen befejeződött. A nyelv elülső elmozdulása az intubálás előtt kézi visszahúzással, gyűrűs csipesszel vagy gézzel segíthet az MPS IVA-ban szenvedő gyermekek gégéjének elérésében . Kisebb endotracheális csőnek kell rendelkezésre állnia, amely általában szükséges a légutak intraoperatív duzzadásának elkerüléséhez és a sikeres extubáció lehetővé tételéhez. Amennyiben lehetséges, a betegeket a műtőben ki kell emelni, és fel kell kérni az alsó végtagok mozgásának igazolására. Ha a biztonságos intubáció nem érhető el, a tracheostomiát elektíven lehet mérlegelni az elhúzódó műtét előtt, vagy a műtét utáni ellátás megkönnyítése érdekében. Az átlagos artériás nyomást fenn kell tartani a gerincvelő perfúziójának maximalizálása és a gerincvelő sérülésének kockázatának csökkentése érdekében. Az intenzív ellátás kezelése gyakran nem szükséges, de szükség lehet a műtét utáni szellőzést vagy peri-operatív tracheostómiát igénylő bonyolult vagy elhúzódó eljárásokhoz. Ha a szellőzést endotracheális csövön keresztül hajtják végre, akkor a legjobb, ha a légutak duzzadásának minimalizálása érdekében korai extubációra törekszünk. Ha klinikailag indokolt, az intubáció egyik napról a másikra történő fenntartása az eljárást követően úgy tekinthető, hogy lehetővé teszi a légúti duzzanat feloldását. Az extubációt olyan tapasztalt aneszteziológusnak kell elvégeznie, aki képes a légutakat az extubáció előtt ellenőrizni, és szükség esetén újrafogalmazást végezni. Ahol lehetséges, az általános érzéstelenítés és az ezzel járó kockázatok elkerülése érdekében mérlegelni kell az alternatív technikákat (pl. a könnyű szedáció alatt lévő perifériás idegblokkot). A sebészeti csapatnak azonban mindig fel kell készülnie arra, hogy szükség esetén általános érzéstelenítést végezzen.

a légúti ödéma csökkentésére irányuló műtét utáni megfontolások, a szteroidokkal végzett intraoperatív profilaxis a szokásos kezelés. A műtét utáni kezelés szteroid profilaxis szükséges lehet néhány betegnél 24 órán műtét után. Standard kezelés a betegek felső légúti obstrukció rendelkezésre kell állnia, beleértve a NIPPV, CPAP, folyamatos ellenőrzése légutak, valamint szívműködés. Intenzív kezelés nem kötelező minden beteg számára, de ha szükséges, meg kell tartani a 24-48 órás műtét után, mert a lehetséges szövődmények orális váladék, mellkasi ketrec merevség, szív-és tüdő elégtelenség, apnoe, laryngospasmus, bronchospasmus, cyanosis és légzési elégtelenség.

Végtag műtét a betegek MPS IVA (8. Táblázat)

Logika, de bizonyítékok Betegek MPS IVA progresszív mozgásszervi érintettség; ezért többszörös ortopédiai beavatkozások általában szükséges, hogy megakadályozzák a deformitás, javítja a fizikai funkció csökkenti a fájdalmat . Jellemző jellemzői MPS IVA, amelyek nem fordulnak elő más típusú MPS közé közös hypermobility és deformitás a csukló, ami floppy csukló gyenge markolat és elvesztése finom motoros készségek. Az MPS IVA-ban szenvedő betegeknél a csípőízületek subluxációja és a térd ízületi instabilitása súlyosbíthatja a genu valgumot, a patella diszlokációt és a járási rendellenességeket . Szinte minden MPS IVA-ban szenvedő beteg genu valgum olyan mértékben fejlődik ki, amely elég komoly ahhoz, hogy műtétet igényeljen . Felülvizsgálatát a szakirodalom eredményeit ortopédiai műtét arra utalnak, hogy a korrekció a valódi valgum által hemi-epiphysiodesis javíthatja az Életminőséget, valamint a funkciót, beleértve a javított gyalog (mérve 6MWT); azonban a betegek továbbra is jelentősen csökkent, amikor, mint az egészséges egyének . Az MPS IVA-ban szenvedő két beteg térdpótlásának eseti jelentése azt is sugallja, hogy a genu valgum korrekciója javítja a mechanikai tengelyt, a mobilitást, az ADL-t és a QoL-t . Bár több bizonyíték áll rendelkezésre a genu valgum korrekciójára, a többi végtagi műtétre vonatkozó adatok korlátozottak . Bizonyíték a jelentéseket használatát támogatja hip rekonstrukció a lehető leghamarabb (éves kora előtt 10 éve), hogy minimálisra csökkentsék a progresszió subluxatio, illetve a csípő dysplasia javítja a kimenetelt, csökkenti a fájdalmat, elősegíti csípőprotézis következő sebészeti beavatkozás. A szakértő SC megjegyezte, hogy a csípőműtét után javult a funkció; azonban, a közzétett szakirodalom többsége azt sugallja, hogy a csípőműtét eredményeit nagyrészt a radiográfiai megjelenés alapján ítélik meg, kevés összefüggéssel a funkcióval. Értékelést kismedencei röntgen nem mutatott összefüggést 6MWT távolság, valamint fokú csípőízületi migráció, mind a betegek a hip migráció nagyobb, mint 40% – a nem volt fokozott a valószínűsége, hogy tolószékes . Összességében az SC csoport szakértői véleménye az, hogy a betegek mozgékonyabbak a csípőműtét után; azonban a szakirodalom ritka, és további adatokra van szükség e megfigyelések alátámasztásához.

a Beteg kiválasztása a beavatkozás Előtt ortopédiai beavatkozás a betegek MPS IVA, morbiditás, mortalitás kockázatok, fájdalom, optimális időzítés, valamint a beteg előnyben kell tekinteni, egy eseti alapon. A csípőműtét szükségességét csípőfájdalom, csökkent járóképesség és a csípő diszpláziára vagy az alsó végtagok összehangolására utaló rendellenes radiológiai eredmények határozhatják meg. Növekedési modulációs műtétet kell kezdeni, amint a deformitás figyelhető meg, vagy ha a tibialis-femoralis szög nagyobb, mint 15 fok. Az optimális eredmény érdekében a növekedés időszakában korán kell elvégezni a növekedés lassulása miatt, amely a csontváz érlelésekor következik be, azonban a szakértői klinikai vélemény változik a műtét elvégzéséhez szükséges ideális életkor tekintetében. Az ERT kezdetét követő időszak szintén jó idő lehet a növekedési modulációs műtét elvégzésére. A Hemi-epiphysiodesis az élet első évtizedében jelenik meg, ezt követően az osteotomiát figyelembe kell venni.

jelenleg nincs olyan Kézsebészeti beavatkozás, amely a markolat gyengeségének javítására ajánlható volna, de az átadáshoz és a megfelelő ADL-hez létfontosságú rugalmasságot kell fenntartani. Külső egyedi gyártású sínek viselhetők, hogy segítsenek bizonyos feladatokban, például nehéz emelésben. A foglalkozási terapeuták létfontosságúak az ADL segítésében, beleértve a szükséges feladatok elvégzéséhez szükséges modulokat. A gyenge tapadású betegek megtanulhatják alkalmazkodni a szükséges ADL mesterhez.

megfontolások a műtét előtti és utáni monitorozáshoz és értékeléshez a végtagműtét elsődleges célja nem az ízületi ROM javítása vagy helyreállítása, hanem a fájdalom csökkentése vagy a mobilitás javítása. Hasznos lehet a fizioterapeuta/foglalkozási terapeuta/reumatológus által végzett goniométer mérés, de ez nem minden központban érhető el. A műtét utáni fizikai vizsgálatokat rendszeresen kell elvégezni, mivel az MPS IVA-ban szenvedő betegek ismételt műtéteket/beavatkozásokat igényelhetnek. A betegek, akik átestek a hemi-epiphysiodesis körül a térd egy szinten (sípcsont, vagy comb), valamint, akik bizonyítják, a progresszió a valódi valgum az utánkövetés során figyelembe kell venni a második növekedési modulációs eljárás, a nem használja szint (sípcsont, vagy comb).

műtéti megfontolások minden műtétet olyan aneszteziológusnak kell felügyelnie, aki tapasztalattal rendelkezik az MPS és / vagy a komplex légutak kezelésében (lásd az aneszteziológiai ajánlásokat). A végtagműtéteket ortopéd sebésznek kell elvégeznie, az MPS alapvető megértésével, beleértve: klinikai bemutatás, mozgásszervi rendellenességek és radiológiai eredmények. A csípőműtét után ajánlott éjszakai kórházi tartózkodás az intenzív ellátáshoz való hozzáférés érdekében, ha erre szükség van, bár ez nem feltétlenül szükséges több kisebb műtéthez, például hemi-epiphysiodesishez. A műtét utáni hosszú távú intenzív fizikoterápia ajánlott a helyreállítás fokozása érdekében.

gerincműtétek MPS IVA-ban szenvedő betegeknél (9.táblázat)

az MPS IVA-ban szenvedő betegeknél a morbiditás és a mortalitás egyik fő oka. A gerinc stenosis/instabilitás korai diagnosztizálása és időben történő kezelése kritikus fontosságú a neurológiai károsodás és funkcióvesztés megelőzésében vagy megállításában. Az MPS IVA-ban szenvedő betegeknél a gerinc bevonása három helyszínen történik. A cervicalis beavatkozás, különösen a C1–C2-nél jelentkező instabilitás és kompresszió nagyon gyakori, és hajlamosít a mielopathiára, bénulásra és hirtelen halálra . Az MPS IVA-ban szenvedő betegeknél a felső nyaki és craniocervicalis patológiát gyakran észlelik; a DENS hypoplasia ligamentális lazasággal kombinálva atlantoaxiális instabilitáshoz, majd a gerinccsatorna szűkületéhez és a gerincvelő kompressziójához vezethet . Bár craniocervical junction instabilitás fontos szerepet játszik a cervicalis cord patológiai betegeknél MPS IVA, retrospektív elemzés 28 beteg azt sugallja, hogy dekompressziós műtét nélkül occipito-cervicalis stabilizáció hozhat jó posztoperatív eredményeket . A gerincvelő kompressziója cervicothoracic szinten is előfordulhat, gyakran hiányzik . Gerincvelő kompresszió miatt kyphotikus deformitás a thoracolumbar szinten nem olyan gyakori, de vezethet paraplegia . Az MPS-ben szenvedő betegeknél végzett kis esettanulmányokból származó bizonyítékok azt mutatják, hogy a thoracolumbar gerincfúzió jó eredményekkel járt.

az ERT és a HSCT korlátozott mértékben alkalmazható az MPS IVA-ban szenvedő betegek csontvázdeformitásainak kialakulásának megelőzésében, ezért a korai sebészeti beavatkozás fontos a neurológiai megnyilvánulások kezelésében. A gerinc instabilitása súlyosbíthatja a gerincvelő kompresszióját, ezért többszörös műtétekre lehet szükség. A szakértői tapasztalatok és néhány esettanulmány / tanulmány alapján a konszenzus az, hogy a rövid távú posztoperatív eredmények általában kedvezőek, magas fúziós rátával, valamint különböző fokú neurológiai javulással, jobb klinikai eredményekkel és a hosszú távú morbiditás csökkenésével .

a Beteg választása az intervenciós Jelzések a műtét tartalmazza nyaki gerincvelő kompresszió által meghatározott klinikai tünetek (beleértve, gyengeség, zsibbadás, paraesthesia, valamint járás nehézség), valamint a felső motoneuron jelek vagy radiográfiás, illetve MRI megállapítások (beleértve a sima radiológiai megállapítások utaló szűkület, illetve instabilitás, valamint az MRI vizsgálat eredményeit extradural stenosis, kábel tömörítés, myelomalacia, illetve instabilitás).

meg kell fontolni a műtét időzítését a szívbillentyű-csere tekintetében, mivel ez utóbbi eljárás később a beteget az egész életen át tartó antikoaguláns terápiára kötelezheti.

Megfontolások a műtét Gerinc műtétek kell végezni, idegsebész és/vagy gerincspecialista egy alapvető megértése, a KÉPVISELŐK, valamint a klinikai megjelenése, mozgásszervi rendellenességek, valamint radiológiai megállapítások társul ez a csoport a betegségek .

Szemészeti műtét a betegek MPS IVA (10. Táblázat)

Logika, de bizonyíték A leginkább figyelemre méltó szemészeti tünetek a betegek MPS IVA vagy pseudoexophthalmos másodlagos sekély kering, a szaruhártya elhomályosítja retinopathia, valamint optikus neuropátia . Bár az MPS IVA-ban szenvedő betegeknél a szaruhártya elhomályosodása általában enyhe, az opacifikáció az életkor előrehaladtával romlik, és néhány idősebb betegnél súlyos elhomályosodásról számoltak be . Tiszta szaruhártya-graftok érhetők el az MPS IVA-ban szenvedő betegek számára, akiknek szaruhártya-elhomályosodása van; ezek egyes betegeknél javíthatják a látásélességet . Az MPS IVA-ban szenvedő betegeknél a szaruhártya-transzplantációval kapcsolatos vizsgálatokban nem jelentettek kilökődést vagy megismétlődést . Meg kell azonban jegyezni, hogy ezeket a vizsgálatokat felnőtteknél végezték, és a kilökődési arány általában magasabb a gyermekeknél.

a betegek kiválasztása az intervenciós szaruhártya-transzplantációra csak akkor mérlegelhető, ha retinopathiát és látóideg-rendellenességeket vizsgáltak (elektroretinográfiával és vizuális kiváltott potenciállal), és azokat kizárták a látásvesztéshez hozzájáruló jelentős tényezőként. A szaruhártya-transzplantáció sebészeti technikájának megválasztását (mély elülső lamellás keratoplasztika, szemben a behatoló keratoplasztikával ) eseti alapon kell elvégezni. Az Általános populációból extrapolált bizonyítékok arra utalnak , hogy a PK után nagyobb valószínűséggel fordul elő elutasítás, mint a DALK, ezért a DALK-t mérlegelni kell az MPS IVA-ban szenvedő betegeknél.

intervenciós megfontolások (pl. műtét esetén) az MPS IVA-ban szenvedő betegek szemműtétje során megfelelő szedációval-beleértve az orr CPAP/NIPPV alkalmazását is-monitorozott anesztézia alkalmazható. A szaruhártya-átültetést követően hosszú távú lokális kezelésre van szükség, csakúgy, mint a szaruhártya-graft egészségi állapotának meghatározására szolgáló rendszeres, hosszú távú (éves) szemészeti vizsgálat, valamint a szaruhártya-lerakódások megismétlődésének és az asztigmatizmus kontrolljának ellenőrzése. Az elutasítás jelei azonnali szemészeti értékelést igényelnek a graft meghibásodásának megelőzése érdekében. Nyomon követésre van szükség az emelkedett intrakraniális nyomás következtében fellépő optikai neuropathia monitorozásához. A tünetek közé tartozhat a látásélesség csökkenése, rendellenes pupillareakciók, a látótér hibáinak új megjelenése vagy a látóideg duzzanata (vagy gyakrabban a látóideg atrófiája).

Cardio-thoracic surgery a betegek MPS IVA (11. Táblázat)

Logika, de bizonyíték a Szív érintettsége leggyakrabban jelentett a betegek MPS i, II., VI . Az MPS IVA-ban szenvedő 54 serdülő és fiatal felnőtt betegen végzett megfigyelési vizsgálat eredményei azonban az életkorral összefüggő aorta gyökér tágulását, megvastagodott bal oldali szívbillentyűket, megnövekedett pulzusszámot és csökkent diasztolés töltési mintát állapítottak meg . A szelep diszfunkciója 5/54 betegnél volt jelen, az aorta regurgitációja a leggyakoribb .

az intervenciós teljesítményre és az echokardiográfia értelmezésére szolgáló Betegkiválasztást az MPS IVA-ban szenvedő betegek várható patológiai eredményeinek ismeretében kell elvégezni. A szelepcsere-döntéseknek a jelenlegi Európai Kardiológiai Társaság (ESC), A kardio-Thoratic Surgery Európai Szövetsége (EACTS) és az American Heart Association (AHA) iránymutatásain kell alapulniuk, a meglévő társbetegségek, az operatív kockázat és a rehabilitációs potenciál értékelésével együtt. A transz-katéter aorta szelep cseréje néhány MPS IVA beteg esetében megvalósítható. A Ross-eljárás ellenjavallt szisztémás szelepbetegségben szenvedő betegeknél, és nem alkalmazható MPS IVA-ban szenvedő betegeknél. A kis szelep annulus kizárhatja a szelepcserét a jelenleg meglévő mechanikus és biotézises szívszelepekkel. MPS IVA-ban szenvedő betegeknél az aorta gyökérpótlásáról nem számoltak be.

az MPS IVA-ban szenvedő betegek szívműtétjének mérlegelését egy kiválósági központban kell elvégezni egy olyan csapattal, amely mind az MPS, mind a magas kockázatú szelepcsere kezelésében jártas. Ha lehetséges, egy anesztetikus szakembernek segítenie kell a szív anaesthesia csapatát a műtét előtti értékelés során az MPS-hez kapcsolódó anesztézia-ellátás megfogalmazása érdekében. A légúti ellátást, beleértve a tracheostomia szükségességét, eseti alapon kell értékelni. Az MPS IVA-ban szenvedő betegek szívműtétekkel kapcsolatos ellátása során be kell tartani az ápolás anesztézia alapelveit (az aneszteziológiai ajánlásokban).

Fül -, orr -, torok műtét a betegek MPS IVA (12. Táblázat)

Logika, de bizonyítékok ENT tünetek gyakoriak a betegek MPS IVA. Ezek gyakran járnak hallás betegségek, savós középfülgyulladás, illetve elváltozások, a dudorok kár, amely jelentős hatással van a beteg funkcionális állapotát, illetve Életminőség . A vegyes halláskárosodás gyakoribb, mint önmagában a vezetőképes vagy szenzorineurális halláskárosodás . Bizonyíték a két nem-randomizált, követéses vizsgálatok azt jelzi, hogy ENT műtét (pl. adenotonsillectomy, adenoidectomy a behelyezés a középfül szellőző csövek, mandulaműtét, légcsőmetszés, valamint exeresis a hangszál polipok) csökkenti hypoacusia, otitis media, felső légúti fertőzések előfordulása OSA, valamint az, hogy a B Típusú tympanograms. Egyes betegeknél a QoL javulását is jelentették . Más, nem randomizált nyomon követési vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy a tonsillectomia és/vagy adenoidectomia javítja az OSA-t az MPS-betegek többségében, azonban az adenoidectomia utáni ismétlődési arány magas . A kockázatok közé tartozik a másodlagos vérzés kialakulása tonsillectomia és/vagy adenoidectomia után. Ezen túlmenően ezekben a betegekben gyakoriak a nehéz intubációk, amelyek halálos kimenetelűek lehetnek . A fejlett sebészeti lehetőségek, például az uvulopalatopharyngoplasztika, a mandibularis előrehaladási műtét vagy a nyelvcsökkentés jelenleg kísérleti jellegűek. Míg az SC egyik tagjának volt tapasztalata, jelenleg nincs elegendő adat és tapasztalat ahhoz, hogy ajánlásokat tegyen ezen invazív eljárások alkalmazásáról az MPS IVA-ban szenvedő betegeknél.

a pneumonia megelőzésére ajánlott az influenzát és pneumococcus fertőzést okozó légzőszervi kórokozók elleni védőoltás. A szellőzőcsövek behelyezését az Általános gyermekpopulációra vonatkozó iránymutatások szerint kell elvégezni . A tonsillectomia elvégzése előtt az MPS IVA-val rendelkező gyermekeket a poliszomnográfiás klinikusnak kell utalnia az SDB értékelésére . Azoknál a betegeknél, akiknél tonsillectomia és / vagy adenotonsillectomia volt megfigyelhető, mint azoknál a betegeknél, és szükség lehet a kórházban maradásra, lehetőleg intenzív ellátásban a műtét utáni korai időszakban, hogy figyelemmel kísérjék a légutak átjárhatóságát. A lehetséges vérzés és egyéb szövődmények szoros ellenőrzése érdekében további napokra kórházi kezelésre lehet szükségük. A szellőzőcsövekkel rendelkező betegeket 3 havonta kell értékelni, a műtét utáni audiológiai vizsgálatot pedig akkor kell elvégezni, ha a hallás nem javul. Az érzéstelenítési tervet az otolaryngológus és az aneszteziológus szakcsoport közösen tárgyalja. A gerincvelő kompressziójának megelőzésére vonatkozó óvintézkedéseket a sebészeti beavatkozások során kell megtenni.