Ez a vizsgálat több okból nem vette figyelembe az elfogyasztott acetaminofen adagját. A véletlen csoportban nem lehetett pontos dózisbecslést végezni, mivel ezen betegek közül soknál több napon keresztül véletlenül acetaminofen került beadásra több formában. A másik probléma, amellyel szembesültünk, az volt, hogy a véletlen csoportban néhány beteg nem volt tisztában az acetaminofen jelenlétével néhány vény nélkül kapható gyógyszerben. Az öngyilkossági csoportba tartozó betegek mintegy 40% – a nem tudott pontos kórtörténetet adni az elfogyasztott acetaminofen adagjáról. Az öngyilkossági csoportba tartozó betegek jelentős része álmos és szedált volt más egyidejű ingerlés miatt. Ezenkívül a szakirodalomban végzett vizsgálatok többsége nem mutat egyértelmű, közvetlen összefüggést az acetaminofen dózisa és a hepatotoxicitás között . Alacsony acetaminofen-szint (<10 mg/l) a véletlen csoportban a betegek 38% – ánál fordult elő, szemben az öngyilkossági túladagolás csoport 10% – ával. Ez valószínűleg azért van, mert ezek a betegek későn jelentkeztek, és hosszabb ideig kis adagokat fogyasztottak.

meglepő módon a véletlen túladagolás csoportban a morbiditás és a mortalitás magasabb volt, mint az öngyilkossági csoportban (15% vs 0%, P < 0, 05). Ennek két oka van. Először is, ezek a betegek későn jelentkeznek, néha a diagnózis késik, mindkettő akadályozza az optimális antidotum kezelést. A második ok lehet a megnövekedett krónikus alkoholfogyasztás a véletlen csoportban (39% vs 12%, P < 0, 05). Az alkohol mennyiségére, a bevitel időtartamára vagy az alkohol és az acetaminofen bevitele közötti intervallumra vonatkozó adatok azonban visszahívási torzításnak vannak kitéve, a beteg információinak visszatartása vagy a beteg nem reagáló állapota a bemutatáskor.

az acetaminofen által kiváltott hepatotoxicitás krónikus etanol lenyeléssel történő fokozódásának feltételezett alapját alaposan megvitatták . Az 1970-es évek elején végzett elegáns vizsgálatok megállapították, hogy a terápiás dózisokban alkalmazott acetaminofen két úton metabolizálódik a májban. A gyógyszer nagy részét (80-90%) glükuronsavval vagy szulfátokkal konjugálják, így a vese által kiválasztódó nem toxikus konjugátumok keletkeznek. A citokróm P-450 rendszer kis részét (5%) reaktív elektrofil köztitermékké metabolizálja. Ez a metabo-lite glutationnal való konjugációval nem toxikus, így merkapturinsavat és kapcsolódó konjugátumokat képez, amelyek szintén kiválasztódnak a vizelettel. Ha a gyógyszert túlzott dózisban szedik, a citokróm P-450 megnövelt mennyiséget átalakítja a nagyon reaktív, mérgező közbenső metabolitra . Ezután elérheti azt a szintet, amely túlterheli a glutation konjugáció védőmechanizmusát, és végül a hepatocita fehérjékhez való kovalens kötődés révén hepatocelluláris nekrózishoz vezet .

az acetaminofen terápiás dózisai májkárosodást okozhatnak, ha olyan körülményekhez kapcsolódnak, amelyek fokozzák a P-450 rendszer aktivitását, ami a toxikus metabolit fokozott termeléséhez vezet, vagy amelyek a rendelkezésre álló glu-tation lebontásával zavarják a védőmechanizmust. Az etanol mindkét ok miatt fokozhatja a károkat .

jelen vizsgálatban 6 / 9 (66%) véletlen túladagolásban szenvedő és 7 / 55 (13%) öngyilkossági túladagolásban szenvedő beteg került a sürgősségi helyiségbe több mint 24 órával a túladagolás után. Az N-acetilcisztein-terápiát a véletlen csoportba tartozó betegek 62% – ának adták, szemben az öngyilkossági csoportba tartozó betegek 73% – ával. Az N-acetilcisztein-kezelés nagyon sikeres volt a májkárosodás megelőzésében vagy enyhítésében öngyilkossági acetaminofen túladagolás után. Azonban az N-acetilcisztein előnye az acetaminofen-sérülés szindrómájában terápiás tévedésként nem egyértelműen meghatározható. A véletlen túladagolás végső kimenetele számos tényezőtől függ, így a többváltozós elemzéshez nagyszámú eset szükséges az N-acetilcis-tein szerepének azonosításához. Mivel az N-acetilcisztein mint antidotum hatékonysága nyolc óra elteltével csökken, a kezelést azonnal el kell kezdeni az összes potenciálisan toxikus acetaminofen adag után (>10 g). Egy nagy retrospektív vizsgálat azonban azt mutatta, hogy az N-acetilcisztein-kezelés a túladagolás után legfeljebb 24 órával csökkentette a hepatotoxicitás előfordulását . Azoknál a betegeknél, akiknek fokozott érzékenysége van az acetaminofen toxicitásra, különösen az alkoholistákra, fontolóra kell venni az N-acetilcisztein terápiát olyan plazmaszinteken, amelyek a standard grafikonon feltüntetett értékek fele . Ezenkívül a több órán keresztül szerzett véletlen túladagolásban szenvedő betegeket továbbra is fontolóra kell venni a kezelés során, mivel ezekben az esetekben a plazmaszintek megbízhatatlanok a hepatotoxicitás előrejelzésében.

A tanulmány azt is kimutatta, hogy bár a betegek öngyilkossági túladagolás volt magasabb csúcs paracetamol szintet, mint a véletlen túladagolás csoport, a csúcs-aminotranszferáz szint (>1000 IU/L) több volt, gyakran látták a véletlen túladagolás csoport (39% vs 12%, P < 0.05). Az öngyilkossági túladagolásban szenvedő, magas májenzimszinttel rendelkező betegeknél gyakrabban fordult elő krónikus alkoholfogyasztás, és későn jelentkeztek. Hasonló eredményekről számoltak be egy ausztrál tanulmányban . Még akkor is, ha az acetaminofen öngyilkossági túladagolása miatt akut májelégtelenség alakul ki, ezeknek a betegeknek jó prognózisa van a májátültetés és a halál szempontjából. . Valójában az öngyilkossági túladagolás csoport egyik betege sem halt meg, vagy transzplantációra kellett utalni. Ezzel szemben a véletlen túladagolás csoportban 2/13 betegnél fulmináns májelégtelenség alakult ki, amely májkómához és végső soron halálhoz vezetett. Így az acetaminofen csúcsszintje rosszul korrelál a májműködési zavarokkal, a morbiditással és a mortalitással.

a véletlen csoportban magasabb volt a kórházi napok száma. Számos tanulmány kimutatta, hogy a beteg kezelésének teljes költsége az Egyesült Államokban az intenzív osztályon körülbelül 25 000-35 000 dollár naponta . Az ország számos kórházában hagyomány, hogy az acetaminofen túladagolásban szenvedő betegeket kritikus ápolási egységekbe engedik be. Vizsgálatunkban az öngyilkossági csoport 80 betege közül 75-öt felvettek az intenzív osztályba, míg a véletlen túladagolási csoport mind a 13 betegét felvették ebbe az egységbe. Jóindulatú klinikai lefolyásuk miatt javasoljuk, hogy az öngyilkossági acetaminofen túladagolásban szenvedő betegek biztonságosan kezelhetők az orvosi emeleten, kivéve, ha kórtörténetében krónikus alkoholfogyasztás vagy más egyidejű mérgezés szerepel. Kórházunkban ez évente legalább 500 000 dollár költségmegtakarítást jelentene.