absztrakt

a visszatérő gégeideg (RLN) anatómiai variációi, például egy extralaryngealis terminális bifurkáció (ETB) veszélyeztetik a pajzsmirigyműtét biztonságát. Az idegágak morfológiája mellett funkcionális anatómiájuk intraoperatív értékelése hasznos lehet a motoros aktivitás megőrzéséhez. 36 betegnél 67 RLNs-t mutattunk ki. A fő törzs, a bifurkációs pont és a bifid idegek terminális ágai makroszkóposan meghatározottak és ki voltak téve a pajzsmirigy műtét során. Az idegágak funkcionális anatómiáját intraoperatív idegfigyeléssel (IONM) értékelték. Negyvenhat RLNS ETB-vel intraoperatívan ki voltak téve. A bifurkációs pont a prearteriális, artériás és posztarteriális szegmensek mentén helyezkedett el 11% – ban, 39% – ban, a bifid RLNs 50% – ában. A motoros aktivitást minden elülső ágban meghatározták. A terminális ágak funkcionális anatómiája a 4 (8.7%) 46 bifid rlns hátsó ágai. A hátsó ágak motoros aktivitása hullám amplitúdót hozott létre a megfelelő elülső ágak 25-69% – ában. A bifid RLNs funkcionális anatómiája azt mutatta, hogy az elülső ágak mindig motorszálakat tartalmaztak, míg a hátsó ágak ritkán tartalmaztak motorrostokat. A hátsó ág motoros aktivitása gyengébb volt, mint az elülső ágé. Az IONM segíthet megkülönböztetni az idegágak motoros és érzékszervi funkcióit. A biztonságosabb műtét biztosítása érdekében meg kell őrizni az összes idegág morfológiáját és funkcionális anatómiáját.

1. Bevezetés

mind a visszatérő gége ideg (rln) anatómiai integritását, mind motoros aktivitását meg kell őrizni a pajzsmirigy műtét során komplikációmentes működés érdekében. Az RLN számos anatómiai variációval rendelkezik, amelyek bonyolítják a pajzsmirigy műtétét; ezenkívül az rln nyaki részének teljes expozíciója kötelező az ideg sebészeti iatrogén sérülésének elkerülése érdekében. A megfelelő azonosításhoz és expozícióhoz teljes anatómiai ismeretekre van szükség, beleértve az összes rln-variációt. Az ideg extralaryngealis terminális bifurkációja (ETB) gyakori variáció, ami megnehezíti az idegágak boncolását. Az ETB előfordulási gyakorisága átlagosan körülbelül 30% , és kétoldalúan fordulhat elő a bifurkált RLNs-ben szenvedő betegek 25% – ánál. Az RLN nagyobb extralaryngealis ágainak incidenciáját 18% és 42% között jelentették számos sebészeti sorozatban . Másrészt ezt az incidenciát a sebészeti sorozatokban akár 65% – ig, sőt akár 92% – ig jelentették a holttesteken végzett anatómiai vizsgálatokban, beleértve az rln-től a szomszédos szerkezetekig terjedő vékony ágakat .

az RLN morfológiai anatómiája mellett a funkcionális anatómia rendkívül fontos a gége izomzatának megfelelő működéséhez. Az anatómiai integritás nem mindig garantálja az ideg motoros aktivitását. Ezért az ideg funkcionális anatómiájának intraoperatív értékelése jelentősen hozzájárul a morfológiailag érintetlen RLN expozíciójához. Az idegágak motoros aktivitását intraoperatív idegfigyeléssel (IONM) lehet értékelni, és széles körben elfogadott kiegészítője az rln anatómiai azonosításának .

a jelen tanulmányban arra törekedtünk, hogy a terminális ágak morfológiáját a bifurkált RLNs-ekben állapítsuk meg, és funkcionális anatómiájukat IONM segítségével értékeljük.

2. Anyagok és módszerek

Ez a prospektív vizsgálat 36 olyan beteget foglalt magában, akiknél RLN volt ETB-vel. Az RLNs-t a pajzsmirigy műtét során a gége belépési pontjáig azonosították és ki voltak téve. Az RLN terminális ágait makroszkopikusan határozták meg, és a nyaki kurzusok során ki voltak téve. A terminális ágak funkcionális anatómiáját IONM segítségével értékelték.

2.1. RLN disszekciós technika

a pajzsmirigy bilaterális lebenyeinek mediális mobilizációját követően az RLN-t hagyományos laterális megközelítéssel azonosították és teljesen izolálták. Az ideg gondosan ki volt téve a gége belépési pontjának. Ha a méhnyak mentén makroszkóposan és egyértelműen körülhatárolt ETB-t azonosítottak, meghatározták az ideg nyaki részén lévő bifurkációs pont helyét.

2.2. Az rln

Rln Extralaryngealis terminális bifurkációja a nyaki pályán történt a gége belépése előtt. Hasonló vagy szoros méretű ágakat makroszkóposan megfigyeltek intraoperatívan. Ezek a nyaki ágak külön-külön lépnek be a gégébe. A bifurkációs pont helyét az idegszegmensben a nyaki pályája mentén a korábbi sebészeti osztályozás szerint osztályozták az alábbiak szerint : artériás, ahol a bifurkáció az RLN és az ITA keresztezésénél vagy annak szomszédságában történik. Postarteriális, ahol a bifurkáció az RLN-ITA keresztezés és a gége belépése közötti disztális idegszakaszon történik. Prearteriális, ahol korai bifurkáció következik be a proximális idegszegmensben az RLN-ITA átkelés előtt.

2.3. Az rln

intraoperatív Neuromonitoringját IONM-et végeztünk a bifurkált ideg terminális ágainak funkcionális anatómiájának meghatározására. Az IONM-et az Idegintegritás-Monitor (NIM-Response 3.0 rendszer; Medtronic Xomed, Jacksonville, FL, USA) segítségével hajtották végre. Az idegágakat a közvetlen látás teljes expozíciója után stimulálták, amely stimuláló elektromosságot biztosított a beidegzett izomzatig. Az IONM – et négylépcsős eljárásként végezték az RLNS-en ETB : V1: vagus ideg (VN) stimulációval az RLN azonosítása előtt. R1: Rln stimuláció, amikor először azonosították a tracheoesophagealis horonyban. R2: a fő rln törzs stimulálása a bifurkáció előtt az oldalsó pajzsmirigy lebeny teljes boncolása után, beleértve az R2a-t is, az rln elülső ágának stimulálása, R2b, az rln hátsó ágának stimulálása. V2: VN stimuláció az oldalsó pajzsmirigy lebeny teljes boncolása után.

Intraoperatively, a hang jel a motor elektrofiziológiai tevékenység nyert a készüléket, amíg a hullám amplitúdója volt értéken kerülnek. A hangjelzés és az elektronikus hullám amplitúdója (µV-ként) az idegágak megfelelő funkcionális anatómiáját képviselte.

a bifurkációs pont helyét az idegen az RLN teljes expozíciója után határoztuk meg. A bifurkált RLN műtéti anatómiáját műtéti disszekcióval állapították meg, az ideg nyaki pályájának és a funkcionális anatómia expozícióját IONM segítségével értékelték.

3. Eredmények

a vizsgálati időszak alatt 46 ETB-vel rendelkező RLNs-t határoztak meg 36 betegen (31 teljes thyroidectomia és egy jobb és négy bal hemithyroidectomia). Harminc (83.3%) betegeink közül nő volt. Az átlagéletkor 51,8 év volt (tartomány: 27-70 év). Az ETB A 31 teljes tiroidectomia eset közül 10-ben kétoldalú volt. Tanulmányoztuk a 46 RLNs morfológiáját és funkcióját egy ETB-vel (1.táblázat).

a bifid idegek felénél a bifurkációs pont helyét az ideg mentén a nyaki pályán figyelték meg az rln-ITA átkelés és a gége belépési pontja közötti disztális szegmensben (2.táblázat). A teljes expozíció után az RLN különböző szegmenseiben bifurkációs pontokat figyeltek meg a nyaki pályán (1. és 2. ábra).

1.ábra

a bal oldali Rln Prearteriális bifurkációja; korai felosztás az ideg-artéria átkelés előtt. Bifurkációs pont.

2.ábra

a bal oldali Rln Postarteriális bifurkációja; késői div distalis az ideg-artéria átkelés. Bifurkációs pont.

az idegszövet funkcionális anatómiáját és motoros aktivitását 46 RLNs-ben értékelték ETB-vel. A bifurkált RLNs minden elülső ágából pozitív hangjelzést kaptunk a motoros aktivitásról. Négy (8, 7%) hátsó ág is pozitív jelet adott az elektrofiziológiai stimuláció után (3.táblázat). Az idegágak elektromos vezetőképességét hullám amplitúdóval mértük a stimulátor szonda alkalmazása után. A négy hátsó ágban a motoros aktivitás hullám amplitúdókat eredményezett, amelyek 25-69% – át az RLNs megfelelő elülső ágaiban termelték (4.táblázat).

Nerve branches Case Case Case Case Anterior (µV) 967 2140 1259 1882 Posterior (µV) 244 627 571 1302 Rate 25.2% 29.3% 45.4% 69.2%

4.táblázat

hullám amplitúdó (µV) az elülső és hátsó ágakban, motorral tevékenység.

4. A pajzsmirigyműtét során kötelező a

az RLN nyaki szegmensének azonosítása és expozíciója. A sebészeknek meg kell őrizniük mind morfológiailag, mind funkcionálisan ép ideget a biztonságos pajzsmirigyeltávolítás érdekében. Másrészt az RLN számos anatómiai variációval rendelkezik, amelyek veszélyeztetik a műtét biztonságát. A jobb ideg nem áramlása ritka variáció . Az RLN-nek különböző kapcsolatai vannak a Berry ligamentummal, az inferior thyroidal artériával, valamint Zuckerkandl tubercle-jével . Az RLN másik anatómiai változata az ETB A nyaki pályán a gége bejutása előtt. Az ETB-vel kezelt RLN előfordulási gyakorisága 25-45% volt a pajzsmirigy műtét során kitett idegekben. Kétoldali ETB is előfordul jelentős számú betegnél . Az IONM hasznos eszköz a gége idegeinek motoros funkciójának értékelésére a pajzsmirigy műtét során. Az ideg integritásának ellenőrzése fontos kiegészítő az RLN vizuális azonosításához, valamint az ép motoros aktivitásának meghatározásához a pajzsmirigy-eltávolítás befejezése után. IONM-et használtunk az RLNs funkcionális anatómiájának megállapításához mind az ideg elülső, mind hátsó ágaiban, ETB-vel.

néha a pajzsmirigy sebész megfigyelheti az RLN terminális ágait a gége belépése előtt. ETB esetén külön kell kitenni a nagyobb terminális ágakat, hogy megakadályozzuk az idegágak sérülését. A korábbi tanulmányok alapján megjegyezhetjük, hogy az ETB közös anatómiai variáció . A megosztási pont megkeresése elengedhetetlen az idegi struktúrák biztonságos azonosításához és feltárásához, valamint az ideg integritásának védelméhez. Az ETB-k gyakori előfordulása mellett a bifurkációs pont változó helyei bonyolítják az ideg expozícióját. Eredményeink azt mutatták, hogy az RLN bifurkációja az ideg különböző szegmenseiben történt. A bifid idegek 11%-ában korai osztódást figyeltek meg az ideg-artéria átkelés előtt. A sebészeknek rendkívül óvatosnak kell lenniük, miközben kiteszik az RLN-t, hogy megakadályozzák az extralaryngealis ágak sérülését; ezenkívül tisztában kell lenniük a különböző idegszegmensek bifurkációs pontjának különböző helyeivel. A betegek többségében a megosztási pont az ITA keresztezés és a gége artéria között helyezkedik el . Az ETB A vizuális téves azonosítás miatt a sérülés lehetséges oka lehet, mivel ezt a variációt nem lehet előre megjósolni, és az idegkárosodás magasabb arányával járhat. A sérülés előfordulását a bifid és a nembifid idegek esetében 5,2% – os, illetve 1,6% – os gyakorisággal jelentették . Az ilyen variabilitás ismerete elősegíti az RLN vizuális azonosítását, ezáltal csökkenti a szövődmények arányát és növeli a pajzsmirigyműtét biztonságát.

míg az rln morfológiai integritása egy egyszerű műtéthez szükséges, nem mindig biztosítja a megfelelő motoros aktivitást. A bifid RLNs esetében a motorrostok elhelyezkedése az idegágakban rendkívül fontos a motor működésének megőrzéséhez. Eredményeink alapján a motoros aktivitás minden elülső ágban azt mutatta, hogy ezek az ágak a gége izomzatának motoros beidegzését biztosították. Az összes bifurkált ideg elülső ágai motoros rostokat tartalmaznak, a korábbi jelentések megállapításaival összhangban, amelyek megerősítik, hogy az elülső ágak 100% – a motoros aktivitás útja . Másrészt a hátsó ágak motoros rostokat is tartalmaznak, és nem ritkán motoros stimulációt végeznek a gégen. Jelen tanulmányunkban a hátsó ágak motorfunkciójának aránya 8,7% volt, míg két friss tanulmány 1,3% – os és 8% – os arányról számolt be . Hisszük, hogy a legveszélyesebb helyzet a viszonylag nagyobb hátsó ág téves azonosítása és félreértelmezése, mint az ideg fő törzse. Ebben a helyzetben az elülső ág a legnagyobb kockázat alatt áll, és a motorrostok véletlen felosztása gégeizom-bénuláshoz vezethet, annak ellenére, hogy a sebész úgy véli, hogy az ideg megmaradt. Ebben a helyzetben az ideg motorfunkciójának IONM általi értékelése segíthet a sebészeknek abban, hogy biztonságosan azonosítsák az RLN fő törzsét és terminális ágait. Mind az időszakos, mind a folyamatos idegmonitorozás biztonságos, hatékony, sikeres és megbízható módszer az RLN funkcionális anatómiájának a vizuális azonosítás kiegészítéseként történő értékelésére, különösen anatómiai variációk esetén . Az ideg anatómiai variációi, beleértve az ETB-t is, magas kockázati helyzeteknek tekinthetők. A vizuális azonosítás mellett az ideg IONM általi funkcionális azonosítása rendkívül hasznos lehet morfológiai és funkcionális anatómiájának kialakításában, valamint a bifurkált RLNs sérülésének megelőzésében.

bifid RLN esetén a fő törzs motoros aktivitását ellenőrizni kell a bifurkáció előtt, majd mindkét ágban. A hullám amplitúdók összehasonlítása az RLN elülső és hátsó ágai között hasznos információkat szolgáltatott vezetőképességük erejéről. A hátsó ágak motoros aktivitása lényegesen alacsonyabb amplitúdókkal rendelkezett, mint a megfelelő elülső ágak. Ezek az eredmények azt mutatták, hogy a hátsó ágakban a motorszálak sűrűsége kisebb volt, mint az elülső ágakban. Korlátozott számú publikációt találtunk a motoros aktivitás összehasonlításával kapcsolatban a bifurkált RLNs ágai között . A hátsó cricoarytenoid (PCA) izmok az egyetlen elrablók (légzőszervek) a gége izomcsoportjában, amelyek bizonyos esetekben motoros szálakat kapnak az RLN hátsó ágából. A PCA izmok kevesebb mint fele tartalmaz bármilyen típusú idegágat a hátsó osztásból . A hátsó ágak motoros aktivitással járó sérülésének klinikai visszatükröződését nem lehet megjósolni ezen ágak változó motorszál-tartalma miatt. Ezért a vokális és/vagy légzéskárosodás súlyossága is kiszámíthatatlan, és kétségtelenül különbözik az ilyen betegek között, és a sebésznek meg kell őriznie az összes idegág morfológiai és fiziológiai integritását.

az RLN közös anatómiai variációja egy ETB A gége belépése előtt. Az elülső ágak mindig motoros szálakat tartalmaznak, míg a hátsó ágak ritkán tartalmaznak motoros szálakat. A hátsó ág gyengébb motoros aktivitással rendelkezik, mint az elülső ág. A motoros idegágak sérülése változó mértékben ronthatja a vokális és / vagy a légzésfunkciót, bár a sérült hátsó ágban a motorrostok sűrűsége növelheti ennek a károsodásnak a súlyosságát. Az IONM által létrehozott bifid ideg funkcionális anatómiája segíthet megkülönböztetni a motoros és az érzékszervi ágakat. A motorszálak minden elülső és egyes hátsó ágban való elhelyezkedése alapján meg kell őrizni az összes idegszerkezet morfológiáját és funkcionális anatómiáját a biztonságos és komplikációmentes műtét biztosítása érdekében.

konkurens érdekek

a szerzők kijelentik,hogy nincs versengő érdeke a kiadvány.